Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Автор Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал: A man in his 50s with witnessed arrest and ST elevation in aVR.

50-летний мужчина строитель внезапно потерял сознание и упал. Коллеги уже буквально через минуту начали сердечно-легочную реанимацию. «Скорая» прибыла в течение 10 минут и врачи продолжили СЛР и интенсивную терапию, отмечая во время проверки ритма чередование асистолии и синусовой брадикардии. Ему были введены различные препараты и пациент был доставлен в клинику с «перфузионным» ритмом.

Начальные жизненно важные показатели: частота сердечных сокращений около 100 в минуту и ​​АД 174/96. Вот его начальная ЭКГ, почти сразу после восстановления собственной гемодинамики:

Что вы думаете?

• Синусовая тахикардия. Имеется неполная БПНПГ (продолжительность QRS менее 0,12 с).
• Имеется диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V5 и II отведении.
• В aVL есть крошечная элевация ST, а в aVR имеется выраженная реципрокная элевация ST, и заметно меньшая в V1.

Пояснение по отведению aVR:

Помните: думайте о отведении aVR следующим образом: «aVR = усредненно-Реципрокное отведение к остальной части ЭКГ». Нет стенки сердца, которая соответствует направлению отведения aVR, скорее, это противоположное направление к основному среднему вектору деполяризации и реполяризации сердца, противоположное отведениям V4-V6 и отведению II. В реальности окклюзионный инфаркт миокарда, который поражает стенку миокарда и вызывает первичную элевацию ST в aVR НЕВОЗМОЖЕН. Вместо этого отведение aVR просто отражает любые изменения ЭКГ, которые диффузно возникают на всей ЭКГ, особенно те изменения, которые направлены в противоположную от aVR сторону (V4-V6 и отведение II).

Таким образом, все, что вызывает диффузную депрессию ST, всегда будет сопровождаться элевацией ST в aVR, а дифференциальный список широко распространенной депрессии ST огромен, включая любой процесс, который вызывает диффузное несоответствие между предложением и спросом, но НЕ приводит к полному прекращению кровотока (что бывает, например, при окклюзионном ИМ без коллатерального крровообращения). Одной из самых редких причин такой картины будет острый, но неокклюзионный ОКС левой главной (ствола) или любой ОКС с дополнителным поражением единственного сосуда на фоне ранее существовавшего трехсосудистого поражения, которые, конечно же, выиграют от экстренной ангиографии и чрескожного вмешательства. Однако причины, не связанные с ОКС, встречаются гораздо чаще.

Конечно же, в этом случае рассматривалась возможность того, была ли эта остановка вызвана ОКС. Как указано выше, широко распространенные депрессии ST с элевацией ST в aVR могут быть вызваны массой причин, а не только ОКС. Если же сама остановка вызвала ишемию, то стабилизация и поддерживающая терапия могут привести к ее разрешению, поэтому последовательные ЭКГ, на которых сохраняются признаки ишемии, поддерживают ОКС, тогда как в случае разрешения ишемии, ЭКГ обычно указывают на другую причину (однако, конечно, даже ОКС является динамическим, с распространением и лизисом тромба, таким образом, улучшение ЭКГ может быть просто лизисом тромба, который позже может повторно сформироваться на разорванной, незащищенной бляшке).

Кроме того, обстоятельства ареста являются ключом к этиологии. Вероятность того, что дефибриллируемый ритм (ЖТ и ФЖ), скорее всего, вызван ОКС, гораздо выше, чем не дефибриллируемый (бради-) ритм, который, как нам кажется, мы здесь имеем.

Продолжение случая:

Врачи распознали диффузную депрессию ST и решили повторять ЭКГ каждые 5-10 минут, стабилизируя пациента и оценивая любые другие модифицируемые факторы, чтобы объяснить диффузное несоответствие спроса и предложения.

Вот ЭКГ через 10 минут после продолжительного эпизода стабильной гемодинамики и нормально/высокого АД (без необходимости введения вазопрессоров).

Аналогичные изменения, но чуть менее выраженные.

Спустя 15 минут была записана еще одна ЭКГ:

Сохраняющаяся диффузная депрессия ST с облигатной элевацией ST в aVR.
К настоящему времени прошло не менее 25 минут с восстановления гемодинамики и разумными показателями жизнедеятельности, а диффузная депрессия ST с реципрокной элевацией ST в aVR сохранялась, несмотря на отсутствие явной обратимой причины повышенного спроса или недостаточной коронарной перфузии. Таким образом, широкий список дифференциальной диагностики изрядно сузился, но ОКС все еще может быть этиологией, поскольку мы не нашли никакой другой обратимой причины несоответствия спроса и предложения.

Учитывая сохраняющиеся изменения ЭКГ врачи рассматривали экстренную катетеризацию, несмотря на реанимацию.

Тем не менее, они также заметили минимальные признаки неврологической активности, несмотря на короткое время плохого кровотока, и начали подозревать возможный внутричерепной источник.

Поэтому, прежде чем выполнить катетеризацию, пациента взяли на КТ головы, которая показала:

Массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Пациенту катетеризация так и не была проведена и в конечном итоге он скончался.

Вот еще один случай, описанный Смитом:

Я видел эту пациентку много лет назад: ей было около 40 лет, и на автобусной остановке она внезапно упала без сознания. Медики нашли ее в коме и с ЖT. Была выполнена кардиоверсия и пациентка доставлена ​​в клинику с баллом по шкале Глазго=3.

Похоже на высокий боковой ИМпSTс элевацией ST в V2-V6, I и aVL. Поскольку элевация ST широко распространена, в aVR видна должная некоторая реципрокная депрессия ST (потому что aVR = усредненно Реципрокное).

Это ИМпST?

Что меня беспокоило, так это то, что она мгновенно впала в кому от ЖT. Такая быстрая кома, конечно, обычна для ФЖ, но не для ЖT. Кроме того, она была быстро реанимирована и осталась в коме (ШКГ=3).

Поэтому мы выполнили сканирование ее головы и нашли у нее смертельное внутричерепное кровоизлияние.

Это не был ИМпST. Это была стресс-кардиомиопатия вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Баллы обучения:

Отведение aVR = усредненно-Реципрокное отведение к остальной части ЭКГ.
Диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V6 и отведении II, ДОЛЖНА приводить к реципрокной элевации ST в aVR, и такая картина отражает диффузное несоответствие спроса и предложения, при которой список дифференциальной диагностики просто огромен, но редко включает ОКС, только при котором можно извлечь выгоду от экстренной реперфузии. Ключами к выделению этой редкой группы пациентов с элевацией ST в aVR, нуждающихся в экстренной ангиографии/ЧКВ, являются:

1) Сначала убедитесь, что симптомы и клиника пациента соответствуют ОКС.

2) Убедитесь, что вы выявили и устранили все обратимые причины, не связанные с ОКС, а с повышенным спросом (мерцательная аритмия с учащенным желудочковым ритмом, повышенная постнагрузка из-за экстремальной гипертонии, стеноз аорты, внутричерепное кровоизлияние и т. д.) Или сниженным поступлением кислорода в миокард (гипотензия, гипоксемия, анемия , и т.д.).

3) Если никакого другого явного источника несоответствия между спросом и предложением не выявляется/не устраняется, то ОКС является вероятной причиной уменьшения предложения, и пациент может извлечь выгоду от экстренной ангиографии.

4) Недефибриллируемый начальный ритм делает маловероятным ОКС, как причину остановки сердца.

Комментарий, КЕНА ГРАУЭРА, MD

Весьма информационно-насыщенный пост д-ра. Мейерса и Смит - о сущности диффузной депрессии сегмента ST, которая сопровождается подъемом сегмента ST в отведении аVR.

• Согласно доктору Мейерсу, наличие данных ЭКГ представляет собой диффузное несоответствие спроса и предложения.

Я ограничиваю свои комментарии рядом моментов, касающихся изменений на самой первой ЭКГ.

• Я пометил эту первоначальную ЭКГ как ЭКГ № 1. Для ясности - я разметил эту запись (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Важными находками на ЭКГ в ЭКГ № 1 являются следующие:

• Синусовая тахикардия ~ 110 / мин. Что касается интервалов - интервал PR выглядит нормально. Хотя QRS выглядит немного широким, я оценил его не более чем в половину большой клетки сетки по продолжительности (т. е. ~ 0,10 с). QTc выглядит удлиненным, хотя его трудно точно измерить и оценить в данном случае его клиническую значимость QTc, учитывая ускоренный ритм и выраженные изменения ST-T.
• Согласно доктору Мейерсу, имеется неполная БПНПГ, потому что: 1) в отведении V1 имеется морфология QR (с картиной rSr в отведении V2); 2) в левосторонних отведениях I и V6 имеются терминальные зубцы s; и 3) комплекс QRS недостаточно широк, чтобы квалифицировать его как «полная» БПНПГ.

Относительно изменений ST-T - изменение морфологии QRS вследствие неполной БПНПГ делает оценку выраженности подъема ST и его депрессии довольно сложной. Чтобы облегчить такую оценку, я на рисунок 1 добавил короткие цветные горизонтальные линии, иллюстрирующие то, что я выбрал в качестве своей «базовой линии» для оценки отклонения сегмента ST.

• Диффузная депрессия сегмента ST наблюдается здесь не менее чем в 8 отведениях (КРАСНЫЕ горизонтальные линии, служащие изолинией, которую я использовал для оценки депрессии ST). По словам доктора Мейерса - депрессия ST наиболее выражена в отведениях II, V4 и V5.
• Элевация ST наиболее заметно в отведениях aVR, но она также наблюдается в отведениях aVL и V1 (синие горизонтальные линии, служащие в качестве изолинии, которые я использовал для оценки подъема ST).
• Имеется минимальное отклонение сегмента ST в отведении V2, при этом это единственное отведение без явного подъема или депрессии ST.

ПРИМЕЧАНИЕ. Мнение специалистов разделилось относительно того, должна ли оптимальная «базовая линия» оценки степени подъема или депрессии сегмента ST быть сегментом PR или TP.

• На практике это еще сложнее, поскольку сегмент PR имеет тенденцию укорачиваться при тахикардии, а иногда могут присутствовать депрессия и/или элевация сегмента PR (и это происходит не только при перикардите! Но также и с другими субъектами, как здесь показано), может быть и «блуждание» изолинии (из-за движения пациента, тремора, боли, одышки и т. д.) - и, в случаях, подобных ЭКГ, показанной на рис. 1, границы сегмента TP не всегда ясны.
• Хотя я, как правило, предпочитаю использовать сегмент PR в качестве своей базовой линии, я всегда проверяю всю запись и часто в конечном итоге использую комбинацию сегментов PR и TP в различных отведениях. Я признаю, что другие специалисты могут выбрать другие опорные признаки изолинии нежели те, что я выбрал на рис. 1 для оценки отклонения сегмента ST.

МОЕ предпочтение в терминологии: осознание того, что несоответствие между спросом и предложением представляет собой основной патофизиологический процесс, ответственный за нарушения, которые мы видим на ЭКГ №1, я предпочитаю использовать термин диффузная субендокардиальная ишемия для описания этих изменений ЭКГ при моей интерпретации:

• Согласно доктору Мейерсу, дифференциальный диагноз ситуаций, которые могут вызывать диффузную субэндокардиальную ишемию, велик. Он включает в себя тахикардию, тяжелую анемию, септицемию, гипоксемию, шок, серьезные аритмии, остановку сердца, «тяжелого пациента» и значимую ишемическую патологию, и многие другие.
• КЛЮЧОМ для выявления наиболее вероятной причины (причин) в рассматриваемом случае является анамнез. Значимая ишемическая болезнь сердца (т. е. многососудистое поражение, стеноз проксимального сегмента ПМЖВ или ствола) - не редкость в правильных клинических обстоятельствах.
• Случай, представленный здесь, отличается, так как у этого 50-летнего мужчины внезапно развился коллапс (без предшествующей боли в груди), а начальный ритм не был дефибриллируемым (чередование брадикардии и асистолии) - и, несмотря на возвращение разумных жизненно важных признаков, неврологическим активность оставалась серьезно подавленной.
• Проницательные клиницисты в этом случае выполнили КТ головы до ангиографии, и выявили массивное субарахноидальное кровоизлияние. ЖЕМЧУЖИНА - Известно, что катастрофы ЦНС (инсульт, кровотечение, травма, опухоль, внезапная кома и т. Д.), могут проявляться самыми ненормальными (а иногда и странными) изменениями ЭКГ. Псевдоинфарктная картина вообще характерна для катастроф ЦНС - и она может проявляться зубцами Q, диффузным подъемом сегмента ST и/или его депрессией, часто с заметно удлиненным QTc. Массивное субарахноидальное кровоизлияние у этого пациента с ассоциированной тахикардией, возможно, могло вызвать появление картины ЭКГ, показанной на рисунке 1.