Крайне выраженная диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR. Что вы думаете?

Оригинал: Extreme widespread ST depression, with ST Elevation in aVR. What do you think?

Мне отправили эту ЭКГ без какой-либо другой информации. Был задан вопрос: «Торопиться ли с катетеризацией?»

Что вы думаете?

Что я ответил?

Диффузная депрессия ST возникает из-за диффузной тяжелой субэндокардиальной ишемии. Элевация ST в aVR обратна депрессии ST.

Ответ Смита: «Конечно, такая ишемия может быть тяжелой. Но возникает вопрос:  связано ли это с острым коронарным синдромом? Какова клиническая ситуация?»

Клинический анамнез

Это молодой бездомный наркоман, который внутривенно колол себе наркотики, с болью в груди, тошнотой и рвотой, ознобом и раной на левой ступне. У него было переохлаждение, давление 98/19.

Что Вы думаете сейчас?

При таком пульсовом давлении с высокой систоло-диастолической разницей и крайне низком диастолическом давлении врачи сразу же заподозрили аортальную регургитацию (недостаточность), вероятно, из-за эндокардита, что подтвердило прикроватное эхо с допплером. Другая причина низкого диастолического давления и высокого пульсового давления включает все, что вызывает серьезное снижение системного сосудистого сопротивления, хотя немногие из таких явлений настолько серьезны.

Вы наверняка помните, что коронарные сосуды перфузируются за счет диастолического аортального давления. Во время систолы внутрижелудочковое давление в ЛЖ высокое и препятствует перфузии. (Исключение составляют коронарные артерии правого желудочка, которые, тем не менее, перфузируются в систолу, поскольку давление в ПЖ ниже систолического давления). Аортальная регургитация значительно снижает диастолическое давление в аорте, увеличивая диастолическое давление в ЛЖ, так что кровоток в коронарных артериях очень низкий при таком низком диастолическом давлении, и самая выраженная зона этой ишемии будет прилегать к полости ЛЖ, которая является субэндокардом.

Несмотря на максимальную медикаментозную терапию и планирующуюся немедленную операцию, пациент умер.

Этот случай явно не было ОКС, и мои коллеги знали это с самого начала. Они просто хотели посмотреть, какой будет моя реакция на такую ЭКГ.

Пункты обучения

Наиболее распространенная депрессия ST с элевацией ST в aVR НЕ связана с ОКС. См. 2 статьи, указанные ниже.

Дифференциальный диагноз диффузной депрессии ST с элевацией ST в aVR - это все, что может вызвать несоответствие предложения и спроса. Итак, все важные причины перечислены ниже:

1. Клапанные пороки.
2. Тяжелая анемия.
3. Тяжелая гипоксия.
4. Гипотония, особенно диастолическая гипотензия.
5. Гемоглобинопатии или клеточные токсины.
6. Тяжелая ГЛЖ или ГКМП, препятствующие адекватной перфузии.
7. Выраженная тахикардия.
8. Тяжелая гипертензия.
9. Менее выраженное из вышеперечисленного в сочетании с фиксированными коронарными стенозами.
10. Острый коронарный синдром: тяжелый стеноз левой главной артерии (не окклюзия!) Или ПМЖВ, или ОКС одного сосуда при поражении трех сосудов.

ЭКГ не дифференцирует вышеуказанные этиологии, это просто означает, что существует серьезное диффузное глобальное несоответствие спроса и предложения, независимо от этиологии.

ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ и правый желудочек могут проявляться депрессией ST без какой-либо ишемии.

Другие случаи:

Стеноз аорты:
Diffuse Subendocardial Ischemia on the ECG. Left main? 3-vessel disease? No!

Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Литература

1. Knotts et al. обнаружили, что такие изменения ЭКГ (элевация ST в aVR) встречались ОКС, связанном с поражением ствола левой коронарной артерии в 14% таких ЭКГ:

Только 23% пациентов с картиной элевации ST в aVR имели какое-либо поражение ствола ЛК (меньше, если определяется как стеноз ≥ 50%). Только у 28% пациентов был ОКС любого сосуда, и из этих пациентов левая главная была виновником только в 49% (14% всех случаев). Такая ЭКГ исходно встречалась у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

2. В 2019 году опубликована статья, которая без всяких сомнений доказывает эту точку зрения, хотя и дает понять, что эта закономерность связана с очень высокой смертностью.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431930049X
Harhash AA et al. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion.  American Journal of Medicine 132(5):622-630; May 2019.

Вот аннотация:

Обзор:

Выявление инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеет решающее значение, поскольку ранняя реперфузия может спасти миокард и увеличить выживаемость. Элевация ST в правом усиленном отведении (aVR), сосуществующая с депрессией ST в нескольких отведениях в рекомендациях 2013 года по ИМпST трактуется как признак острой окклюзии левой главной или проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии. Мы исследовали частоту острой окклюзии коронарного русла у пациентов с элевацией ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях.

Методы:

Были оценены пациенты Медицинском центре Университета Аризоны с ИМпST в период с января 2014 года по апрель 2018 года. Все электрокардиограммы (ЭКГ) и коронарные ангиограммы были вслепую проанализированы опытными кардиологами. Среди 847 диагнозов ИМпST 99 пациентов (12%) были идентифицированы как имеющие элевацию ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях.

Полученные результаты:

Экстренная ангиография выполнена 80% (79/99) пациентов. Тридцать шесть пациентов (36%) поступили с остановкой сердца, а 78% (28/36) прошли экстренную ангиографию. Коронарная окклюзия, которая, как считается, была виновником, была идентифицирована только у 8 пациентов (10%), и ни одно из этих поражений не касалось основной или левой передней нисходящей окклюзией. Было обнаружено, что у 47 пациентов (59%) была тяжелая ишемическая болезнь сердца, но у большинства был сохранен дистальный кровоток. Тридцать два пациента (40%) имели заболевание от легкой до умеренной степени или без значительного заболевания. Однако элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях ассоциировалась с 31% госпитальной летальностью по сравнению с только 6,2% в подгруппе из 190 пациентов с ИМпST без элевации ST в aVR (p менее 0,00001).

Выводы:

Элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях была связана с острой тромботической коронарной окклюзией только у 10% пациентов. Рутинная трактовка подобных ЭКГ как ИМпST и экстренная реваскуляризация не является оправданной, хотя срочная, а не экстренная катетеризация, по-видимому, важна.