Просмотр нескольких неишемических ЭКГ одного и того же пациента

See many morphologies of non-ischemic ECGs from the same patient

Я просматривал ЭКГ, записанные накануне, когда увидел эту (ЭКГ №1):

Что вы думаете?

Я отметил  в заключении «Элевация сегмента ST, НЕ ишемическая».

Я довольно уверенно подозревал это, потому что это просто «не выглядит правильно» для ИМпST, несмотря на четкую элевацию ST в V3 и V4. Эта элевация ST, по-видимому, связана с ГЛЖ, хотя элевация ST в V4 конкордантна QRS.

Для сравнения были предыдущие ЭКГ, поэтому я посмотрел и их:

Пациент обращался 4 днями ранее с болью в груди, и ему было записано несколько ЭКГ:

Нулевое время (ЭКГ №2):

Страшно выглядящая элевация ST, которая, однако  имеет признаки доброкачественной элевации ST, особенно в V5 и V6:
Высокие зубцы R, относительно короткий интервал QT, амплитудные критерии ГЛЖ в V2 и V3, выраженный зубец J в V4 и размытость точки J в V5, V6.

Были и предыдущие ЭКГ, с которыми можно было сравнить:

Это 13 днями ранее (ЭКГ №3):

На этой ЭКГ есть больше признаков стандартной ГЛЖ: высокие амплитуды и дискордантная элевация ST в V2-V4, высокие зубцы R в V5 и V6.
Но конкордантная элевация ST в V5 не совсем типична для ГЛЖ.

Это 3 года назад (ЭКГ№4):

Опять таки отличается, но это определенно говорит о том, что ЭКГ №2 не является ишемической.
У этого есть четкая конкордантная элевация ST в V4-V6.

Итак, за 4 дня до этого при поступлении были записаны серийные ЭКГ

После ЭКГ №2. Время 17 мин (ЭКГ №5):

Выглядит примерно так же, как и предыдущая (ЭКГ №2).

Время 100 мин (ЭКГ №6)

Снова очень похоже.

Было выполнено прикроватное эхо. Вот парастернальная короткая ось:

Эхо показывает выраженную концентрическую ГЛЖ.

ЭКГ на следующее утро (ЭКГ №7)

И снова очень похожа...

Во время предыдущего визита ему был поставлен диагноз ИМбпST на основании значений hs тропонинов: 82 нг/л, затем 97 нг/л, затем 80 нг/л. Но в прошлом у него всегда был немного повышенный уровень тропонинов.

У него действительно было ненормальное эхо:

Нормальный размер левого желудочка, значительно увеличенная толщина стенки (т.е. ГЛЖ).

Умеренно сниженная систолическая функция; расчетная ФВЛЖ 30-35%.

Вероятное регионарное нарушение движения стенки - передняя.

Таким образом, хронически повышенный уровень тропонинов, вероятно, связан с тяжелой ГЛЖ.

Но его ангиограмма была нормальной (нормальная ангиограмма НЕ исключает ОКС или даже ИМО на момент ЭКГ).

При поступлении, во время ЭКГ №1 у него также были повышенные тропонины с подъемом и падением (92, 124, 69)

Итак, что это? ИМ типа 1 окклюзионный (ИМО)? ИМ типа 1 не ИМО, или ИМ типа 2?

Мое мнение, а также мнение лечащих кардиологов: изменения ЭКГ НЕ связаны с каким-либо ИМО. Они возникают из-за комбинации ГЛЖ, доброкачественной элевации ST и доброкачественной инверсии зубца T.

Повышение тропонина связано либо с ИМ 1-го типа не ИМО, либо с ИМ 2-го типа.

Несомненно одно: все эти ЭКГ совместимы с неишемической этиологией, и вы должны помнить такую морфологию и когда вы ее видите подозревать, что она может быть неишемической.

Баллы обучения:

Понимание ЭКГ - довольно трудное дело. Часто требуются годы тренировок, внимательность и распознавание закономерностей. Есть несколько простых путей к набору опыта.

Но, когда есть сомнения помните:

1. Ищите старые ЭКГ.
2. Записывайте серийные ЭКГ.
3. Используйте прикроватное и стандартное эхо.