Клинический разбор: Острейшие зубцы Т реперфузии?

Великолепный разбор от Кена Грауера. Оригинал здесь: ECG Blog #392 — Repolarization T Waves?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 60 лет, который пожаловался на внезапно начавшееся «стеснение в груди», которое началось 20 минут назад, но у которого сейчас (на момент записи этой ЭКГ) симптомы уже не наблюдались.

• Учитывая этот анамнез, как ВЫ интерпретировали бы эту ЭКГ?
• Следует ли активировать экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Нам не сообщают предыдущие подробности анамнеза этого пациента. В настоящее время для сравнения не доступна предыдущая ЭКГ. В результате нам приходится синтезировать первое впечатление без получения дополнительной информации. Тем не менее, даже без подробного анамнеза и без предшествующей ЭКГ для сравнения — первоначальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает беспокойство!

Я вижу следующее:

• Ритм - синусовая брадикардия ~55-60/мин.
• Интервалы PR и QRS в норме. QTc может иметь пограничную продолжительность, но не выглядит явно удлиненным.
• Ось во фронтальной плоскости направлена влево, что соответствует БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки), поскольку комплекс QRS в отведении II преимущественно отрицательный.
• Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется потенциально значимый зубец Q, поскольку этот зубец Q кажется шире, чем должен быть, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.
• Прогрессия зубца R — в целом не обязательно является аномальной (т. е. поскольку начальные зубцы R присутствуют в каждом из первых трех передних отведений — со значительной амплитудой зубца R, появляющейся в отведении V4, как и должно быть). Тем не менее, зубец r в отведении V3 все еще относительно мал и составляет ~ 2 мм (ПРИМЕЧАНИЕ: мое беспокойство по поводу острого переднего события меньше, если зубец r в передних отведениях выше, а не такой скромный по размеру, как мы видим на ЭКГ №1).

Дальше об изменениях ST-T:

• Самая примечательная находка на ЭКГ № 1 связана с наличием высоких остроконечных зубцов Т во многих отведениях (т. е. в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V2-V6). Эти зубцы Т непропорционально высоки по сравнению с зубцами R в этих отведениях (т. е. зубцы Т в отведениях V2, V3 возвышаются над 2 мм зубцами r в этих отведениях, а высокие зубцы Т в отведениях II, III, aVF и в V4,V5,V6 имеют сопоставимую (если не большую) высоту, чем зубцы R в этих отведениях).
• Эти высокие зубцы Т связаны с уплощением (выпрямлением) сегмента ST в нижних отведениях — с небольшой элевацией ST в отведениях V2-V6 (хотя и недостаточной, чтобы квалифицироваться как «ИМпST» — Акбар и др., StatPearls, 2023). Тем не менее, это острейшие зубцы Т в том смысле, что они «сверхобъемные» (т. е. выше и «толще» на пике, чем должны быть, с более широким, чем должно быть, основанием зубца Т особенно в отведениях V2-V5).
• В отведении aVL наблюдаются реципрокные изменения по сравнению с тем, что наблюдается в нижних отведениях (т. е. в отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом, за которой следует симметричная инверсия зубца Т в этом отведении, что подтверждается неадекватно расширенным зубцом Q).

Собираем все вместе:

Принимая во внимание анамнез сегодняшнего случая (т. е. мужчина 60 лет, у которого появилась новое «стеснение в груди»), мы должны интерпретировать ЭКГ № 1 как наводящую на мысль об остром ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — до тех пор, пока вы можете доказать обратное.

• Учитывая заметно острейшие зубцы Т, которые начинаются уже в отведении V2 и продолжаются до отведения V6 — с аномальными ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL — ЭКГ № 1, скорее всего, представляет  острую окклюзию проксимального сегмента ПМЖВ (окклюзию левой передней нисходящей).
• Как обсуждалось во многих сообщениях в этом блоге — несмотря на то, что эта ЭКГ не соответствует определению ИМпST, основанному на миллиметрах  — у этого пациента с новой болью в груди, изменения на ЭКГ на рисунке 1 заслуживают немедленной ангиографии без необходимости ждать повышенного тропонина.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как я часто подчеркиваю в этом блоге по ЭКГ, течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает неравномерным. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может самопроизвольно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение короткого времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью окклюзируется, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно уменьшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегмента ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифическое уплощение ST-Т). ЕСЛИ не уделять внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Применяя ЖЕМЧУЖИНУ №1 к сегодняшнему случаю – тот факт, что симптомы этого пациента появились до того, как была записана ЭКГ №1, и что его боль в груди прошла к моменту записи ЭКГ №1 – убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия возможно, самопроизвольно открылась. Это также предупреждает нас о том, что более ранняя ЭКГ, записанная во время боли в груди, могла выглядеть значительно «хуже», чем ЭКГ №1.

• Это причина, по которой, несмотря на несоответствие критериям ИМпST, основанным на миллиметрах, ЭКГ № 1 несет диагностические признаки острого ИМО, пока не доказано обратное (и заслуживает немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Важно понимать, что во время острого ИМО исходное значение hs-тропонина (высокой чувствительности) иногда бывает нормальным!

• Следовательно, единичное значение hs-тропонина в пределах «нормы» не исключает ИМО. (Этот момент подробно обсуждается в сообщении «85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?»).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Что касается сегодняшнего случая, то причины, по которым я подчеркнул, что нам не нужно ждать, прежде чем активировать рентгеноперационную, появления повышенного уровня тропонина, заключаются в следующем: i) У пациента, у которого в анамнезе появились новые боли в груди (как описывает сегодняшний пациент) — изменения ЭКГ на рисунке 1 (подробно описанной выше) — уже являются диагностическими признаками острого ИМО (поэтому уже заслуживают немедленной активации катетеризации); и ii) Начальное значение hs-тропонина не может сказать нам ничего такого, что могло бы изменить необходимость немедленной активации катетеризации.

• Напротив, ЕСЛИ первоначальный уровень hs-тропонина окажется нормальным (а это возможно, как подчеркивается в ЖЕМЧУЖИНЕ № 3), слишком легко обмануться исходно нормальным hs-тропонином, что может вызвать дальнейшие задержки в выполнении необходимой катетеризации (что может оказаться фатальной ошибкой — ЕСЛИ «виновная» артерия спонтанно закупорится, пока медики ждут окончательно повышенного уровення hs-тропонина).

ЖЕМЧУЖИНА №5: При обсуждении значений hs-тропонина важно понимать, что не все «нормальные» значения «одинаково» нормальны.

• Например, в сообщении, на которое я ссылаюсь выше — не только 1-й hs-тропонин (= 4 нг/л), но и 2-й hs-тропонин, полученный через 2 часа (= 16 нг/л) находились в пределах «нормального» диапазона (который для данного конкретного анализа hs-тропонина составлял ≤16 нг/л для женщин; ≤26 нг/л для мужчин).
• Как подчеркнул д-р Смит при обсуждении этого случая, «дельта» за 2–3 часа (т. е. разница между 1-м и 2-м значениями hs-тропонина) должна быть менее 3 нг/л. Таким образом, несмотря на то, что оба этих первых двух анализа на hs-тропонин находятся в пределах «нормального» диапазона, дельта 12 нг/л (т.е. 16 нг/л, последовавшие за 4 нг/л) явно ненормальна и указывает на острый ИМО, пока не доказано обратное.

===============================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Оказывается, в сегодняшнем случае была записана более ранняя ЭКГ. Для ясности — я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 2.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я начал сегодняшний рассказ с ЭКГ №1, — это подчеркнуть ряд важных моментов.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. На самом деле первой была сделана ЭКГ №2, когда к пациенту прибыла скорая помощь (в это время у пациента была сильная боль в груди). Минут через 20 (по дороге в больницу) — боль в груди у пациента разрешилась, и была записана ЭКГ №1.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 2:

На двух записях, показанных на рисунке 2, брадикардия и ось левой фронтальной плоскости практически не изменились.

• В отведениях от конечностей: хотя морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 выглядит одинаково – на момент регистрации ЭКГ № 2 явно наблюдалась большая элевация ST в отведениях I и aVL и гораздо более выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.
• В грудных отведениях: элевация ST на ЭКГ № 2 настолько драматична, что ее видно «с другого конца комнаты» (т. е. степень элевации ST превышает 5 мм в отведениях V2, V3, V5 и достигает 10 мм в отведениях V4).
• Примечательно, что в сегодняшнем случае амплитуда зубца R в грудных отведениях на исходной ЭКГ была намного больше (= на ЭКГ №2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Когда бригада скорой помощи впервые прибыла к пациенту, он жаловался на тяжелую боль в груди, а на ЭКГ в тот момент (ЭКГ № 2) наблюдались высокие зубцы R в грудных отведениях с выраженной элевацией ST и выраженной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.
• Всего через 20 минут была записана ЭКГ №1, и в этот момент боль в груди пациента исчезла, что сопровождалось значительной потерей амплитуды зубца R в грудных отведениях и почти разрешением подъема сегмента ST и реципрокной депрессии. Без подъема и депрессии сегмента ST — на ЭКГ №1 остаются только острейшие зубцы Т.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Описанная выше корреляция между данными ЭКГ и временем (и тяжестью) симптомов боли в груди говорит нам о следующем:

• Что когда у пациента была тяжелая боль в груди (по прибытии скорой помощи — когда была записана ЭКГ № 2), у него была острая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.
• Что «виновная» артерия самопроизвольно открылась примерно через 20 минут, когда машина скорой помощи направлялась в больницу (в это время у пациента разрешилась боль в груди и была записана ЭКГ № 1).
• И при этом, несмотря на разрешение боли в груди пациента, а также подъема и депрессии сегмента ST, для этого пациента оставалась необходимой срочная катетеризация с ЧКВ, который в противном случае подвергался бы риску того, что «виновная» артерия могла бы в любой момент спонтанно повторно окклюзироваться.
• Заключительный вывод: представьте, если бы ЭКГ № 2 не была записана, а вместо этой первой (и единственной) записи «по скорой» была бы ЭКГ № 1. Вот почему так важна корреляция времени появления (и тяжести) симптомов в связи с каждой записанной ЭКГ — и почему в таком случае острейшие зубцы Т на ЭКГ № 1, несмотря на то, что они не соответствуют миллиметровым критериям ИМпST, несомненных признаков более чем достаточно, чтобы оправдать немедленную катетеризацию без необходимости ждать положительного значения тропонина.

ИСХОД:

Сегодняшнему пациенту была выполнена своевременная катетеризация сердца с успешной реперфузией и стентированием проксимальной окклюзии ПМЖВ.

=================================

Благодарность: Наша признательность Рою ван Мелфорту (из Венхорста, Северный Брабант, Нидерланды) за этот случай и его отслеживание.
=================================

40-летний мужчина с неспецифическими симптомами, включая головокружение

Оригинал: A 40 year old with nonspecific symptoms including dizziness

Что вы заметили на ЭКГ?

Интервал QT очень короткий. Это часто встречается при гиперкальциемии. Подробности смотрите в комментариях Кена Грауэра ниже.

При биохимическом исследовании крови у пациента выявлено повышение ионизированного кальция до 1,57 ммоль/л (норма 1,16 – 1,32 ммоль/л).

Последующее наблюдение: у него обнаружили гиперпаратиреоз.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшняя ЭКГ примечательна необычным, но важным открытием, которое мы периодически не замечаем, потому его слишком легко упустить из виду. Например: ВЫ заметили короткий интервал QTc на сегодняшней записи?

• ЖЕМЧУЖИНА №1: ЛУЧШИЙ способ гарантировать, что потенциально важные тонкие изменения (такие как укороченный интервал QTc в сегодняшнем случае) не будут упущены из виду — это БЫТЬ систематическим в своем подходе к интерпретации ЭКГ.
• Независимо от того, следуете ли вы нашей системе или предпочитаете свою собственную систему, которую вы разработали с годами, одна из КЛЮЧЕВЫХ «привычек» заключается в том, чтобы всегда смотреть на интервалы (= интервал PR – продолжительность QRS – интервал QTc) на ранней стадии процесса анализа. Причина всегда смотреть на интервалы как можно раньше — это то, что выявление аномального (или изменяющегося) интервала PR — или широкого QRS — или очень длинного (или очень короткого) QTc — изменит вашу интерпретацию остальной части записи.
• (Подробнее о моем систематическом подходе  — здесь).

Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1):

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Насколько короткий QTc на сегодняшней записи?

QTc определяется путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете уверенно найти на ЭКГ в 12 отведениях, а затем корректировки этого интервала QT с учетом частоты сердечных сокращений.

• При частоте сердечных сокращений более 60/мин (при использовании формулы Базетта) интервал QTc будет больше измеряемого вами интервала QT.
• При более медленной частоте сердечных сокращений (менее 60/мин, если использовать формулу Базетта) интервал QTc будет меньше измеряемого вами интервала QT.

Глядя на запись в 12 отведениях на рисунке 1, я решил, что самый длинный интервал QT, который я мог четко измерить, находился в отведении V2. Я измерил его, получив 0,33 с = 8,2 маленьких клеточки (тонкие вертикальные КРАСНЫЕ линии в V2, показывающие место, где я измерял).

• Я прикинул, что средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ №1 составляет ~75/мин (хотя есть небольшие вариации в интервале R-R — и, следовательно, небольшие вариации частоты сердечных сокращений).
• MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает практически мгновенную коррекцию измеренного интервала QT в зависимости от частоты сердечных сокращений, позволяя рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фремингема — Ходжес — Раутахарью). Ввод приведенных выше чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дало результаты в диапазоне 0,353–0,367 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете).

============================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Для тех, кому интересно: я давно разработал удобный для пользователя поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 2 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.

• Применяя мой метод к сегодняшней ЭКГ (которая показана выше на рисунке 1) — поскольку самый длинный интервал QT, который я измерил, составлял 330 мс (в отведении V2 — как показано на рисунке 1) — а средняя частота сердечных сокращений составляла ~75/мин — я оценил QTc = 0,330 + [0,330 X 0,1 = 0,033) = 0,330 + 0,033 ~0,363 с.
• Для скорости и удобства расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все прикидочные значения!) — но как видно моя оценка ~0,36 с. очень близко к значениям формулы, рассчитанным на сайте MD CALC.

Рисунок 2: Быстрый метод оценки QTc (рисунок из моего комментария в сообщении от 21 марта 2019 г.).

============================
Клинические последствия короткого интервала QTc:

Дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с коротким QTc ~360 мс. это: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и ii) гиперкальциемия.

• Хотя нам говорят, что сегодняшний пациент — мужчина с гиперкальциемией в результате гиперпаратиреоза (со значительно повышенным уровнем ионизированного Са⁺⁺ в сыворотке - 1,57 ммоль/л при норме 1,16 – 1,32 ммоль/л) — стоит рассмотреть оба вышеуказанных субъекта, возможно ответственных за короткий QTc.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария внизу в публикации ЭКГ-блога «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и обнаружением на ЭКГ аномально короткого интервала QTc.
• SQTS — относительно новый диагноз, который был признан как отдельная клиническая единица только с 2000 года. Заболевание встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Сообщают, что мужчины с QTc ≤360 мс и женщины с QTc ≤370 мс имеют «короткий» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «короткого» QTc в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые синкопе или фибрилляция предсердий в раннем возрасте.
• Что касается сегодняшнего случая: нам сказали, что сегодняшний пациент — 40-летний мужчина. С учетом QTc оценен для сегодняшнего пациента в 360 мс (0,36 с) — его ЭКГ соответствует критериям «короткого» QTc (но не настолько короткого, чтобы соответствовать критериям SQTC). Если предположить, что у пациента не было гиперкальциемии и в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, то сердечный риск от «короткого» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария внизу страницы в публикации «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• Хотя в учебниках описание ЭКГ-находок при гиперкальциемии часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT не так легко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке крови, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве врача-терапевта я тщательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми встречался, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту, НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ в их сыворотке не был значительно повышен (т. е. общий уровень кальция не превысил 3 ммоль/л в N 2,2-2,5). КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: — Не ожидайте обнаружить гиперкальциемию на ЭКГ, если сывороточный Ca⁺⁺ не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови 1,56 ммоль/л в сегодняшнем случае явно квалифицируется как достаточно повышенный, чтобы вызвать изменения на ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Это больше, чем просто «укорочение» интервала QT. Основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является укорочение интервала Q-пик-T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, сокращается при значительной гиперкальциемии. Я не знаю ни одного средства измерения этого сокращенного времени до пика зубца Т. Вместо этого — это субъективное суждение — что с опытом (вооруженным возросшим индексом подозрительности в данном случае) ВЫ можете научиться оценивать.
• Что касается сегодняшней ЭКГ — я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рисунке 1), чтобы нарисовать две вертикальные СИНИЕ линии, подчеркивающие точку, где, по моему мнению, виден четкий «пик зубца Т». Субъективно. — Не кажется ли вам, что время до достижения пика зубца Т довольно маленькое?

Клинический разбор: Маскируется ли морфология QRS?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого мужчины, с анамнезом перенесенного инфаркта и операцией коронарного шунтирования (собственно случай здесь).

Как бы вы интерпретировали эту запись?
Клинические последствия?

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~65/мин — с положительным зубцом Р во II отведении и постоянным и нормальным интервалом PR (т. е. длительностью не более 0,21 с). QTc выглядит нормальным. На ЭКГ признаков увеличения камер нет — изменения ST-T не выглядят острыми.

• Комплекс QRS очевидно широкий (т.е. по меньшей мере до 0,15 с в некоторых отведениях).
• В грудных отведениях — комплекс RsR' в отведении V1 с широким терминальным зубцом S в отведении V6 соответствует паттерну БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса).
• В отведениях от конечностей. Преимущественно положительный комплекс QRS в высоких боковых отведениях I и aVL предполагает паттерн БЛНПГ (блокады левой ножки пучка Гиса), хотя и с крошечным терминальным зубцом s в отведении I — и небольшим, узким зубцом q в отведении aVL.
• Клиническое впечатление: Сегодняшняя ЭКГ показывает синусовый ритм с расширением QRS, картина которого не совпадает во всех 12 отведениях ни с БПНПГ, ни с БЛНПГ. Вместо этого морфология QRS в сегодняшней записи предполагает маскированную блокаду ножек.

=================================

Что такое МБНПГ? (Маскированная/маскирующаяся блокада ножек ручка Гиса)?

Вкратце: 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения, которые позволяют точно диагностировать БПНПГ и БЛНПГ в течение нескольких секунд (!), — это правостороннее отведение V1 и левосторонние отведения I и V6.

• Нарушения наджелудочковой проводимости, не соответствующие ни БЛНПГ, ни БПНПГ во всех трех ключевых отведениях, легче всего классифицировать как ННВЖП (неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости), причем эта категория представляет собой «конечный результат» ряда различных патофизиологических процессов.
• МБНПГ — это особый тип неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости, который, хотя и встречается редко, важно распознать, поскольку он идентифицирует группу пациентов с: i) очень тяжелым основным заболеванием сердца; ii) Гораздо более высокая предрасположенность к развитию полной АВ-блокады (и необходимости использования кардиостимулятора); и iii) Крайне плохой долгосрочный прогноз.

ЭКГ-критерии диагностики МБНПГ описаны Dhanse et al (J Clin Diag Research: 10(9), 2016) и Buttner and Cadogan (LITFL, 2021) и включают следующее:

• Паттерн ЭКГ соответствует БПНПГ в грудных отведениях (т. е. с расширенным, преимущественно положительным QRS в отведении V1).
• Паттерн ЭКГ соответствует БЛНПГ в отведениях от конечностей (т. е. с расширенным монофазным комплексом QRS в отведениях I и aVL).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Вариации на эту «тему» МБНПГ распространены. Часто зубец S, который обычно связан с паттерном БПНПГ в боковых грудных отведениях V5, V6, может присутствовать или отсутствовать. В отведениях от конечностей вместо строгого паттерна БЛНПГ может наблюдаться скорее выраженный паттерн БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса), т.е. с широкими и преимущественно (если не полностью) отрицательными комплексами QRS в нижних отведениях и с меньшим размером [нечеткий] терминальный зубец s в отведениях I и aVL.
• В ИТОГЕ: Знание анамнеза может помочь в распознавании паттернов ННВЖП, соответствующих МБНПГ (т. е. если у пациента в анамнезе есть известная тяжелая болезнь сердца). Отличие от простой бифасцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ/БПВЛН) можно облегчить, если увидеть один или несколько из следующих признаков: i) Большой мономорфный положительный QRS в отведении V1 (в котором отсутствует четко выраженный трехфазный rsR' с более высоким правым «ухом кролика», наблюдаемых при типичной БПНПГ); ii) Отсутствие широкого терминального зубца S в боковом грудном отведении V6; iii) Наличие полностью положительного (или, по крайней мере, преимущественно положительного) расширенного комплекса QRS в отведениях I и/или aVL, с небольшим узким зубцом s в этих отведениях; и/или, iv) Наличие расширенных, полностью отрицательных (или почти полностью отрицательных) комплексов QRS в нижних отведениях.

А что насчет сегодняшней ЭКГ?

Сегодняшний пациент имеет в анамнезе серьезное заболевание сердца (т. е. он пожилой человек, перенесший инфаркт и перенесший операцию коронарного шунтирования). Его ЭКГ на рисунке 1 показывает следующее:

• Ритм синусовый с выраженным расширением QRS.
• Паттерн ЭКГ соответствует БПНПГ в грудных отведениях (т. е. с комплексом RsR' в отведении V1 и широкими терминальными зубцами S в боковых грудных отведениях).
• Паттерн ЭКГ соответствует БЛНПГ в отведениях от конечностей (т. е. с преимущественно положительными QRS в отведениях I и aVL, хотя и с атипичными признаками БЛНПГ в виде узкого терминального зубца s в отведении I и начального зубца q в отведении aVL).
• Морфология QRS в нижних отведениях, которая в противном случае предполагала бы паттерн экстремальной БПВЛН — если бы не очень широкие, преобладающие зубцы R в отведениях I и aVL, предполагающие ННВЖП.
• В целом: сегодняшняя ЭКГ предполагает маскированную блокаду ножек. Будет важно клинически сопоставить эту запись — принимая во внимание повышенную вероятность необходимости использования кардиостимулятора и плохой долгосрочный прогноз.

Судите сами, как ведется лечение этого пациента с «ИМбпST + многососудистое заболевание»

Отправлено анонимом, отредактировано Пенделлом Мейерсом: Judge for yourself the management of this patient with "NSTEMI, multivessel disease"

День 1

Мужчина 50 лет, у которого в анамнезе была только гипертония, обратился с острой болью в груди, которая началась за 45 минут до обращения во время работы во дворе. Боль иррадиировала в оба плеча и обе руки, сопровождаясь одышкой и потливостью. Он сообщил о нормальном стресс-тесте несколько лет назад.

ЭКГ в приемном (нет предшествующих ЭКГ для сравнения):

Компьютерный алгоритм напечатал: «Ритм синусовый, QRS низкой амплитуды, нижний инфаркт миокарда, вероятно, старый».

Мейерс: В V2-V4 имеется элевация ST, которую нельзя назвать нормальной, поскольку имеется зубец Q в V3, регресс зубца R из V2 в V3 и, вероятно, острейшие зубцы Т в V2-V4. Нижние зубцы Т также, вероятно, ненормальны, но для меня они не являются диагностическими без  сравнения с предыдущими.

Я отправил эту ЭКГ без какой-либо информации доктору Смиту, который сразу же сказал:

«Если боль в груди, то передний ИМО, пока не доказано обратное».

Затем я отправил его ИИ-боту Queen of Hearts для диагностики острого ИМО (глубокая сверточная нейронная сеть, созданная Powerful Medical, также известная как PMCardio, и обученная Смитом и Мейерсом).

Вот интерпретация QOH:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Ниже вы можете увидеть некоторые новые функции ИИ, которые мы разрабатываем: разбивка по отведениям вероятности ИМО для каждого отведения и выделение в определенное время особенностей, которые ИИ считает наиболее важными для диагностики.:

Насколько я могу судить, по данным ЭКГ никаких действий предпринято не было.

Исходный высокочувствительный тропонин I = менее 6 нг/л.

Второй тропонин = 19 нг/л.

Повторная ЭКГ:

Новые развивающиеся зубцы Q в V2 и V3, что еще раз подтверждает динамику ИМО.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

КТ аорты на расслоение - отрицательная.

Повторный тропонин 150 нг/л.

Переведен в центр с ЧКВ.

Расценен как «ИМбпST». Постоянная боль отмечалась во всех документах, но после капельницы с нитратами и введения морфина «боль уменьшилась до 2/10».

Повторный тропонин 436 нг/л.

В каждой записи отмечено: «На ЭКГ ишемических изменений нет».

День 2

ЭКГ не записывались.

Повторный тропонин:
1668
6499
более 25 000
(больше ничего не заказывали)

Эхо:
ФВ 35%. Выраженный гипокинез среднеапикального переднеперегородочного, переднего, переднебокового и апикального миокарда.

День 3

В этот день в медицинских записях ничего особенного.

ЭКГ не записывались.

День 4

Катетеризация:

«По данным ангиографии значительное поражение трех сосудов. Виновником поражения был сложный кальцинированный стеноз средней части ПМЖВ, включающий первую и вторую диагональные ветви. Был найден значительный тромб. Продолжайте медицинское лечение. Направьте на АКШ из левой внутренней маммарной артерии в ПМЖВ и венозный шунт в огибающую, промежуточную ветвь и 2-ю артерию тупого края».

В отчете поток TIMI не указан.

Другие заболевания сосудов включали 75% стеноз ОА в средней и дистальной части, 75% правой задней нисходящей артерии.

ЭКГ после катетеризации:

Очевидно завершающийся ИМ с морфологией аневризмы ЛЖ и элевацией ST, соответствующей критериям ИМпST(но диагноз по-прежнему «ИМбпST»). Терминальная инверсия зубца Т может означать некоторую реперфузию или просто часть нелеченного завершающегося ИМ.

Смит: глубокая персистирующая элевация ST предполагает либо стойкую окклюзию, либо «no reflow» с устойчивой ишемией ниже по течению.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

День 6

Выполнено АКШx4, включая шунт из левой внутренней маммарной артерии в ПМЖВ.

ЭКГ после АКШ:

ЭКГ свидетельствует о стойкой элевации ST и острейших зубцах Т.

12-й день

ЭКГ:

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: «ИМБПST».

Несмотря на то, что его ЭКГ на 4-й день легко соответствует критериям ИМпST, у пациента диагностирован ИМбпST. Никто никогда не проверяет случаи, чтобы убедиться, что неверный диагноз «ИМбпST» правилен. Вопрос об обеспечении качества не возникает, поскольку это делается только для пациентов с ИМпST.

За первый год после выписки 3 раза госпитализировался с ХСН.

Долгосрочный результат неизвестен, но явно мрачный.

Последний пункт обучения:

Никогда не следует давать морфин до тех пор, пока пациента не возьмут в рентгеноперационную. Морфин заставляет вас думать, что вы что-то сделали для устранения ишемии, хотя на самом деле это не так!

Использованная литература:

1)

См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС без ST:
Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.
Ссылка на аннотацию
Ссылка на полный текст

2)

Использование морфина при ОКС без элевации ST независимо связано со смертностью при отношении шансов 1,4.
http://prdupl02.ynet.co.il/ForumFiles_2/14835373.pdf

Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Мировые руководства рекомендуют экстренную катетеризацию любому пациенту с ОКС (независимо от результатов ЭКГ), у которого симптомы ишемии не купируются при максимальной медикаментозной терапии. Несмотря на то, что опиоидные препараты не рассматриваются в этой категории, их иногда назначают при ОКС. Предыдущие данные показали связь между опиоидами и повышенной смертностью при ОКС; однако механизм(ы) потенциального вреда остаются невыясненными. Мы предполагаем, что опиоиды маскируют текущие симптомы нераспознанного в противном случае окклюзионного ИМ (ИМ), не улучшая при этом ишемию ниже по течению, тем самым предотвращая распознавание «продолжающейся ишемии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию» и вызывая задержки в катетеризации для пациентов с ИМпST(-) ИМО. кому будет полезна экстренная реперфузия. Нашей целью было изучить связь между приемом опиоидных обезболивающих, задержкой катетеризации при подозрении на ОКС и исходами.

МЕТОДЫ:

Дизайн исследования – ретроспективный, обсервационный. Место – большая академическая межрегиональная клиника. Пациенты. Мы провели исследование «случай-контроль», объединив пациентов из 1) последовательной группы пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на ОКС которые были госпитализированы и / или прошли катетеризацию в течение 4-месячного периода,  и 2) дополнительной группы случаев окклюзионного инфаркта миокарда из нашей базы данных активации лаборатории катетеризации. Пациентов идентифицировали по тому, получали ли они опиоидные обезболивающие до катетеризации, после катетеризации или не получали вообще. Основные результаты – время дверь-баллон и пиковые уровни тропонина между теми, кто получал опиоиды, и теми, кто не получал. Анализ данных. Для обобщения результатов использовалась описательная статистика.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

За период исследования 271 пациенту была произведена катетеризация сердца. 31,7% составляли женщины, средний возраст - 65 лет, 85,2% - европеоиды и 6,6% - латиноамериканцы.

Все пациенты

Мы проанализировали 271 пациента, перенесших катетеризацию сердца за период исследования. Из них 228 (84,1%) не получали опиоиды до катетеризации сердца. У 43 (15,8%) пациентов, получавших опиоиды, среднее время от двери до баллона составило 2123 минуты по сравнению с 1643 минутами у пациентов, которым опиоиды до катетеризации не вводились. У пациентов без опиоидов до катетеризации медиана пика тропонина Т составляла 0,55 нг/мл по сравнению с 1,35 нг/мл у пациентов, получивших опиоиды до ангиографии. Из 228 пациентов, не получавших опиоиды до катетеризации, ИМпST(-)ИМО был обнаружен у 45 (19,7%), а из 43, получивших опиоиды до катетеризации ИМпST(-)ИМО был обнаружен у 20 (46,5%).

Пациенты с ИМпST(-)ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST. У 45 пациентов с ИМпST(-)ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут по сравнению с 684 минутами для 25 ИМО ИМпST(-) с опиоидами до катетеризации.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Применение опиоидной анальгезии перед катетеризацией у пациентов с подозрением на ОКС связано с более длительным временем дверь-баллон и более высокими пиковыми уровнями тропонина. Частота окклюзионного ИМ у тех, кто получал опиоиды до катетеризации, была в два раза выше, чем у тех, у кого опиоиды не вводились, а пациенты с  ИМпST(-)ИМО, которые получали опиоиды до катетеризации, ждали катетеризации в среднем на 10 часов дольше, чем те, кто опиоиды не получали. Эти результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что основной механизм вреда, причиняемого опиоидными препаратами пациентам с ОКС, включает задержку катетеризации у пациентов с ИМпST(-)ИМО.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай иллюстрирует ряд поучительных положений для обучения. Я концентрирую свои комментарии на интересных моментах, которые я добавлю к превосходному обсуждению доктора Мейерса.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Нам сообщили, что пациентом в сегодняшнем случае является мужчина 50 лет, у которого появилась новая боль в груди, но чья предыдущая история болезни была примечательна только гипертонией, с упоминанием «нормального стресс-теста» несколькими годами ранее.
• Дополнительная оценка: Как сообщение этого пациента о «нормальном стресс-тесте» несколькими годами ранее помогает нам в оценке этого случая?

Чтобы облегчить еще один взгляд на первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, я обозначил ряд находок на этой первоначальной записи на рисунке 1.

• Если вы еще раз ПОСМОТРЕЕТЕ на ЭКГ №1, какова значимость находок, которые я обозначил на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Интересные моменты из сегодняшнего случая:

Я нашел сокровищницу ЖЕМЧУЖИН для обучающихся, содержащуюся в истории болезни и в первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае. К ним относятся следующие:

• До QOH (Королевы Червей) — все компьютерные программы интерпретации ЭКГ, с которыми я сталкивался за последние десятилетия, оказались бесполезными для распознавания острейших зубцов Т. Как это произошло при сегодняшнем первоначальном отслеживании, компьютерный алгоритм полностью упустил из виду острейшие зубцы Т, которые присутствуют не менее чем в 8/12 отведениях.
• У этого пациента с новой боль в груди я подумал, что зубцы Т в отведениях II,III,aVF как и в отведениях V2-V6 - острейшие. Я считаю, что проще всего начать с определения тех зубцов Т, которые определенно являются «гиперобъемными» (т. е. более высокими и «толстыми» на вершине, а также более широкими в основании, чем они должны быть, учитывая амплитуду зубца R). Например, не должно быть сомнений в том, что зубцы Т в отведениях II, aVF и V4 «слишком большие», поскольку амплитуда зубца Т в этих отведениях равна или превышает амплитуду зубца R. Аналогичным образом, судя по преимущественно отрицательным комплексам QRS в отведениях V2 и V3, зубцы Т в этих отведениях «слишком объемные». В более широком смысле зубцы Т, вероятно, также острейшие в соседних отведениях III, V5 и V6.
• Хотя «локализация» этих острейших зубцов Т в 8/12 отведениях является генерализованной (т. е. охватывает нижне-передне-боковые анатомические области) — независимо от того, какая артерия окажется «виновной» (т. е. обширная окклюзия ПМЖВ и/или ассоциированное многососудистое заболевание) — данные в сегодняшнем случае о новой боли в груди в сочетании с острейшими зубцами Т во многих отведениях уже являются показанием к немедленной катетеризации.

КАК может помочь знание результатов предыдущего стресс-теста?

Нам сообщили, что на данном этапе дела не было никаких предыдущих ЭКГ для сравнения. Тем не менее, тот факт, что ранее был проведен стресс-тест, означает, что у этого пациента должна была быть одна или несколько предшествующих ЭКГ.

• В наш век передачи сложных данных через Интернет получение доступа для просмотра предыдущей ЭКГ (из любого учреждения, в которое пациент обращался для прохождения стресс-теста) не должно занимать много времени.
• Однако даже без доступа к предыдущей ЭКГ — тот факт, что этому пациенту никогда не говорили о том, что у него могло быть предыдущее «событие» (инфаркт) — говорит нам, что потеря зубца R в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 1 — с развитием выраженного комплекса QS в отведении V3 — новые изменения (по крайней мере, «новые», поскольку ранее был проведен стресс-тест). Просто не должно быть никакой возможности пропустить этот комплекс QS в отведении V3, ЕСЛИ он ранее присутствовал на исходной ЭКГ, сделанной во время предшествующего стресс-теста этого пациента. Это убедительно свидетельствует о том, что потеря переднего зубца R и комплекс QS в отведении V3 являются частью картины, «изображенной» на сегодняшней первоначальной записи, на которой имеются острейшие зубцы Т в 8/12 отведениях этой ЭКГ у пациента с новой болю в груди.

Дополнительные интересные МОМЕНТЫ на ЭКГ №1:

• Если вы посмотрите на 3 комплекса во II отведении ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 1, то ST-T в 1-м комплексе не поддается интерпретации из-за отклонения изолинии и артефактного крутого (нефизиологического) подъема восходящего сегмента зубца Т. Артефактные отклонения изолинии объясняют вариации и неопределенность морфологии ST-T в оставшихся 2 комплексах во II отведении ЭКГ в 12 отведениях. Мы часто забываем посмотреть на длинную полосу ритма II отведения в нижней части записи — это упущение, потому что вместо 3 комплексов в этом длинном отведении II содержится 11 комплексов — что, очевидно, даст нам гораздо лучшее представление истинной морфологии ST-T в этом отведении. Помимо смещения изолинии и артефактного крутого восходящего подъема зубца Т, наблюдаемого в 1-й комплексе этой длинной полосы ритма во II отведении, оставшиеся 10 комплексов подтверждают, что зубец Т во II отведении действительно острейший (т. е. действительно слишком объемный — и практически такой же высокий как и зубец R в этом отведении).
• На ЭКГ №1 отмечается выраженная фрагментация в отведениях III и aVF (т. е. сине-розовые стрелки указывают на очевидную выемку зубца S в отведении III — с многофазным комплексом rSr's'r'' в отведении aVF). В сочетании с более широким, чем должен быть зубцом Q в отведении II, эта чрезмерная фрагментация в отведениях III и aVF ясно указывает на «рубец», скорее всего, от серьезного ишемического процесса и/или инфаркта в какой-то момент времени.
• Обратите внимание, что я добавил вертикальную сине-розовую линию в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 — чтобы подчеркнуть, что комплекс QRS в отведении V2 фактически начинается с небольшого отрицательного отклонения. Это означает, что комплекс QRS в отведении V2 также «фрагментирован» — с выявлением небольшого q, за которым следует зубец r малой амплитуды, за которым следует глубокий зубец S, при этом эта фрагментация указывает на передний инфаркт в какой-то момент времени (предположительно «новый», учитывая комплекс QS, наблюдаемый в отведении V3).
• Наконец, следует отметить, что зубцы Q в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 указывают на инфаркт в определенный момент времени. Хотя небольшие «нормальные перегородочные зубцы q» обычно можно наблюдать в боковых отведениях (таких как отведения V5, V6), зубец Q в отведении V4 (КРАСНАЯ стрелка) в норме никогда не должен быть больше «нормальных» перегородочных зубцов Q, которые могут быть видны в отведениях V5, V6, но РОЗОВЫЕ стрелки, выделяющие зубцы q в отведениях V5, V6, подтверждают, что больший зубец Q в отведении V4 является «инфарктным» зубцом Q.
• P.S.: По словам доктора Мейерса — чрезмерная задержка в сегодняшнем случае до окончательной катетеризации сердца на том основании, что диагноз «ИМбпST» — не поддается логике. Можно задаться вопросом, насколько можно было бы улучшить долгосрочные результаты, если бы были извлечены сегодняшние уроки.

50-летний мужчина из отдаленного села с болью в груди и «нормальной» ЭКГ

Отправлено анонимом, под редакцией Джесси Макларена: 50 year-old in remote rural community with chest pain and ‘normal’ ECG

От первого лица «Я» и «мне» — это аноним.

50-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи районной больницы (где до ближайшей клиники с возможностью ЧКВ можно лишь долететь на самолете) с жалобами на легкую боль в груди в течение часа, иррадиирующую в спину и челюсть, а на компьютер интерпретировал ЭКГ как «нормальную». Что вы думаете и как бы вы поступили с пациентом?

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется явная инверсия зубца Т в III/aVF, которая реципрокна незначительной элевации ST и острейшим зубцам Т в I/aVL (широкие, симметричные и крупнее, чем весь комплекс QRS в aVL). Это диагностический признак окклюзионного ИМ высокой боковой стенки, либо со стороны огибающей, либо с первой диагональной.

Но первая ЭКГ была помечена компьютером как нормальная, а первый высокочувствительный тропонин всего через час после появления симптомов составил 5 нг/л, что тоже нормально (<12 нг/л). Ни один из этих случаев не является необычным для окклюзионного ИМ, но оба могут привести к задержке диагностики и лечения.

ЭКГ была подтверждена моим коллегой, и пациентка была передана мне для контроля серийных тропонинов. Как заядлый читатель блога по ЭКГ доктора Смита, я сразу же распознал на первой ЭКГ диагностические признаки ИМО, позвонил в клинику с рентгеноперационной и отправил фотографию ЭКГ интервенционному кардиологу.

Но они не заметили высокого бокового ИМО и рекомендовали не проводить реперфузию из-за отсутствия критериев ИМпST. Они отметили «подъем точки J в передних прекардиальных отведениях с небольшим вогнутым подъемом сегмента ST, особенно в отведениях V2 и V3. Также отмечалось уплощение сегментов ST в нижних отведениях от конечностей. Было ясно, что [пациент] перенес острое коронарное событие, однако не было четких электрокардиографических критериев для тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики. Они попросили взять еще тропонин и записать серию ЭКГ». Хотя критериев ИМпST не было, ЭКГ показала необходимость реперфузии ИМО.

Повторный тропонин незначительно увеличился с 5 до 16, а повторная ЭКГ ниже:

Аналогично, за исключением распрямления сегмента ST в I/aVL и некоторой депрессии ST в V3. Еще более диагностическая для ИМО, не ПМЖВ, а высокого бокового сосуда.

Поскольку не было явного ИМпST, а тропонин был низким, интервенционный кардиолог посоветовал мне лечить пациента как ИМ без подъема ST, не тромболитиками, повторить тропонин утром и перезвонить ему раньше, если что-то изменится.

Он сказал, что, поскольку уровень тропонина увеличился с 5 до 16 за час, а подъем ЭКГ не развился, это не был ИМпST, и пациенту можно было назначить эноксапарин и повторить тропонины/ЭКГ утром. Не требовалось тромболизиса или срочного перевода. Учитывая «нормальную» ЭКГ и мнение старшего коллеги, я не чувствовал бы себя уверенно, назначив метализе без рекомендации кардиолога, а он сказал не делать этого.

Боль разрешилась. Через три часа у пациента возник эпизод брадикардии, но боли не было, но ЭКГ я все же повторил:

Разрешение изменений ST/T, предполагающих реперфузию.

Утром у пациента по-прежнему не было боли. Повторный тропонин поднялся уже до 1785 и ЭКГ повторили:

ЭКГ почти нормальная, поэтому артерия все еще открыта, но существует риск повторной окклюзии.

Пациента подготовили к переводу, но из-за плохой погоды рейс задержали. Тропонин поднялся до 8495. Через три дня после эпизода боли в груди ангиограмма выявила 80% стеноз средней части ПМЖВ с потоком по TIMI 3 и первую диагональную артерию диаметром 2 мм со стенозом 95% и отсутствием потока по TIMI. Огибающая артерия была нормальной. Эхо показало нормальную функцию ЛЖ. Последующие ЭКГ недоступны, но, вероятно, покажут реперфузионную инверсию зубца Т в высоких боковых отведениях.

Интервенционный кардиолог решил, что виновником ИМ был стеноз средней части ПМЖВ, а не в первой диагональной, написав, что «[пациент] реканализировался, но, вероятно, ПМЖВ была полностью окклюзированаеще до первой электрокардиограммы… Если бы ПМЖВ в момент записи первой ЭКГ была полностью окклюзирована в среднем сегменте, то на первой электрокардиограмме я смог бы обнаружить элевацию ST на 3–4 мм или более во всех прекардиальных отведениях. Незначительные подъемы переднего сегмента ST предполагают лишь временную окклюзию».

Но на первой ЭКГ не было выявлено реперфузии средней части ПМЖВ, а наблюдалась окклюзия первой диагональной.

Пациенту очень повезло, что он не потерял еще больше миокарда. Во-первых, пациента могли отправить домой после двух «нормальных» ЭКГ и нормального минимального уровня тропонина, но ему повезло, что у него был врач, который искал и идентифицировал ИМО, и его не отговорили ни автоматическая интерпретация или нормальные ранние уровни тропонина ни старший коллега, решивший, что они были нормальными. Во-вторых, у пациента спонтанно произошла реперфузия, и ему повезло, что окклюзия во время длительной задержки с катетеризацией не повторилась. Но спасение миокарда не должно зависеть от удачи.

Если бы у пациента не произошла спонтанная реперфузия, у него могла бы случиться остановка сердца, потому что он не получил реперфузионную терапию, несмотря на то, что его первая ЭКГ показала окклюзированную артерию. С другой стороны, если бы интервенционист был убежден в ИМО, пациент мог бы получить тромболитики и ранний перевод после первой ЭКГ, не дожидаясь повышения тропонина, что могло бы уменьшить размер инфаркта.

Вот интерпретация первой ЭКГ ИИ ботом Королевы Червей:

Я думаю, что настоящее преимущество перехода от ИМпST к ИМО – и ИИ – заключается в выявлении пациентов, которым раннее вмешательство принесет пользу. Это имеет огромные последствия для сельских и отдаленных сообществ, которые требуют принятия важных решений о ресурсах, таких как бронирование срочных рейсов, и решений с высоким риском, таких как назначение тромболитиков. Наших пациентов с ИМпST вывозят, как только появится самолет (обычно 3-4 часа, может быть до 8 часов), тогда как пациенты с ИМбпST будут ждать несколько дней, как этот пациент.

Комментарий Макларена: Этот случай иллюстрирует как пробелы в качестве в рамках парадигмы ИМпST, так и возможности для улучшения за счет смены парадигмы на ИМО:

1. Критерии ИМпST обычно не учитывают ИМО.

2. Обычные компьютерные алгоритмы не только не видят ИМО, но и могут назвать ЭКГ «нормальными».

3. Начальные тропонины после острых симптомов ложно обнадеживают.

4. >25% пациентов без ИМпST имеют полную окклюзию артерий и более высокую смертность.

5. ИМО может изучаться отдельными людьми, а ИИ, основанный на ИМО, может сделать достижения широко доступными. В условиях отдаленных сельских населенных пунктов это может помочь врачам скорой помощи защищать своих пациентов и сократить на несколько дней задержки реперфузии при ИМпST(-)ИМ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай отличается тем, что он произошел в отдаленном сельском районе (где ближайшая ангиографическая служба находится на расстоянии, доступном только самолету). Хотя клинические приоритеты остаются прежними (т.е. существует ли ИМО, нуждающийся в немедленной реперфузии?), удаленное расположение создает дополнительную проблему, связанную с необходимостью принятия решения о необходимости немедленной транспортировки самолетом, со всеми клиническими последствиями, которые это может вызвать. Конкретно в сегодняшнем случае проблемы, требующие решения, включают в себя следующее:

• В какой момент времени в сегодняшнем случае можно с уверенностью поставить диагноз острого ИМО (окклюзионного ИМ) (по крайней мере, диагностировать ИМО, пока не доказано обратное)?
• Как только в сегодняшнем случае поставлен диагноз острого ИМО, заслуживает ли этот пациент немедленной транспортировки на самолете в круглосуточное учреждение, где можно провести катетеризацию? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Какие уроки следует извлечь из сегодняшнего случая?

Для ясности и простоты сравнения я объединил первые две записи сегодняшнего случая на рисунке 1.

• Обдумывая вышеуказанные проблемы, которые необходимо решить, взгляните еще раз на эти первые две ЭКГ в сегодняшнем случае. Имейте в виду анамнез обращения (т. е. 50-летний мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи в сельской местности, с 1-часовым анамнезом боли в груди, иррадиирующей в спину и челюсть, и исходной ЭКГ, помеченной как «нормальная» компьютерной интерпретацией).

Рисунок 1: Первые две записи в сегодняшнем случае.

В какой момент можно поставить диагноз острого ИМО?

Пациенту в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди. К чести анонимного отправителя сегодняшнего случая — он/она сразу понял, что у этого пациента с новой болью в груди — ЭКГ №1 уже несет диагностические признаки ИМО. Этот анонимный отправитель ускорил оценку, позвонив в клинику с ЧКВ и отправив фотографию этой первоначальной ЭКГ интервенционному кардиологу. Подчеркну КЛЮЧЕВЫЕ моменты, описанные выше в превосходной дискуссии доктора Макларена:

• ST-T в отведении aVL на ЭКГ №1 очень острые. Возможно, причина, по которой консультирующий кардиолог не оценил аномалию ST-T в этом отведении, заключается в том, что размер зубца Т в отведении aVL невелик. Но мы не можем ожидать, что этот зубец Т будет «большим» — потому что общая амплитуда QRS в отведении aVL очень мала. Важно не то, «насколько высок» зубец Т в отведении aVL, а то, насколько непропорциональны ST-T комплексу QRS (т. е. зубец Т в отведении aVL почти в два раза превышает высоту крошечного зубца r в этом отведении — в сочетании с пропорционально очень расширенным основанием зубца Т в отведении aVL).
• Элевация ST в другом высоком боковом отведении (= отведении I) также является аномальной. В контексте картины аномального ST-T в отведении aVL — наклоненный вверх, но явно приподнятый сегмент ST в отведении I не следует интерпретировать как вариант реполяризации.
• Любые сомнения относительно потенциальной «остроты» этих изменений ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL должны быть немедленно развеяны, если увидеть распрямление сегмента ST и зеркальное отражение этих изменений в противоположной (реципрокной) депрессии ST в отведениях III и aVF. Опять же, именно непропорциональность изменений ST-T говорит нам о избыточной депрессии (особенно в III отведении) — которая не может быть нормальной, учитывая крошечный размер зубца R в этом отведении.
• Урок: высота зубца Т гораздо менее важна, чем форма и пропорциональность ST-T относительно амплитуды QRS в исследуемом отведении. У пациента с новой болью в груди описанные выше изменения ST-T, демонстрирующие выраженную непропорциональность в отведениях I, III, aVL и aVF на ЭКГ №1, следует расценивать как острейшие изменения, которые являются диагностическими для острого ИМО, пока не доказано обратное.
• Нужна ли немедленная транспортировка? По словам доктора Макларена, сегодняшнему пациенту повезло: острая коронарная окклюзия спонтанно реперфузировалась, и пациент оставался без боли. Как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ, проблема в том, что спонтанное повторное закрытие «виновной» артерии могло произойти в любой момент времени, потенциально с летальными последствиями. В результате оптимальное лечение должно было заключаться в том, чтобы интервенционный кардиолог распознал ИМО на основании анамнезе новой боли в груди в сочетании с описанными выше первоначальными изменениями ЭКГ. Немедленный перевод в центр, где имеется возможность катетеризации, должен был быть организован сразу после записи первоначальной ЭКГ.

Дополнительные данные ЭКГ в сегодняшнем случае:

По мнению доктора Макларена, ЭКГ №1 имеет диагностические признаки ИМО высокой боковой стенки, что обычно указывает на острую окклюзию либо огибающей, либо 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Тонкие изменения в грудных отведениях на сегодняшней первоначальной ЭКГ дают подсказку о том, какой из этих сосудов, вероятно, является «виновной» артерией.

• Картина изменений ST-T на ЭКГ № 1 напоминает о возможности паттерна «Южноафриканского флага», при котором имеется элевация ST (или острейшие зубцы T) в боковых отведениях I и aVL от конечностей — реципрокная депрессия зубца ST-T в отведении III — и элевация ST в отведении V2, но не в каких-либо других грудных отведениях (обратите внимание, что эти 4 отведения расположены в ЗЕЛЕНОЙ зоне южноафриканского флага на изображении, которое я поместил над ЭКГ № 1 на рисунке 1).
• Как мы писали в ряде сообщений в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?» и в сообщении «Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?»), паттерн южноафриканского флага предполагает что может быть острый ИМО либо 1-й, либо 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• Возвращаясь к грудным отведениям на исходной ЭКГ на рисунке 1: в отведении V2 имеется небольшая элевация ST, а в отведении V3 ее нет. Хотя артефакты изолинии затрудняют оценку ST-T в отведениях V4 и V6, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 элевации ST не наблюдается.

ЭКГ №2, записанная через некоторое время после ЭКГ №1, помогает прояснить картину.

• Находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 выглядят более острыми, чем на ЭКГ № 1 — из-за едва заметного, но реального нарастания распрямления сегмента ST в отведениях I, III и aVL.
• Изменения в грудных отведениях на ЭКГ № 2 более выражены, чем на ЭКГ № 1 — теперь хорошо видно распрямление сегмента ST в отведении V2, а также четко видимы теперь в отведении V3 уплощение и депрессия ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я думал, что изменения ST-T на ЭКГ № 2 теперь весьма характерны для признака южноафриканского флага — учитывая острейшую элевацию ST в отведениях I и aVL — с реципрокной депрессией ST в отведении III (также в aVF) — и с четким распрямление подъема сегмента ST в отведении V2, которое явно отличается от отсутствия элевации ST в любом другом грудном отведении (а также с уплощением и депрессией ST в отведении V3). Эти данные ЭКГ согласуются с результатами катетеризации сердца, показывающими 95% сужение 1-й диагональной ветви ПМЖВ без признаков потока TIMI.

Компьютер: «Нормальная ЭКГ», поток TIMI-3 при ангиографии: свидетельствует ли эта ЭКГ об окклюзионном ИМ?

Оригинал. Мужчина 60 лет проснулся с сильной болью в груди 10/10. Он своими ногами пришел в приемное отделение.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ:

ТОНКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ STT В ОТВЕДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На мой взгляд, эта первая ЭКГ является диагностической для нижнего ИМО.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Было решено экстренно выполнить ангиографию.

Боль у пациента начала самопроизвольно разрешаться, поэтому через 22 минуты после первой была записана еще одна ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Это по-прежнему несет диагностические признаки нижнего ИМО.

Если бы это была первая ЭКГ пациента, я бы рекомендовал экстренную ангиографию.

Вот интерпретация королевы:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью.

Она тоже думает, что это ИМО. Она не знает, что это один и тот же пациент. Мы еще не научили ее понимать серийные ЭКГ.

Боль у пациента полностью исчезла, и третья ЭКГ была записана непосредственно перед транспортировкой в рентгеноперационную, через 45 минут после первой:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Интерпретация Смита: признаки реперфузии нижнего ИМО.

Королева:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью

Королева ошиблась, но мы учим и ее реперфузии.

Что я ожидал бы от ангиограммы?

Я ожидаю, что поток TIMI-3 (нормальный поток, отсутствие стойкой ишемии) с виновником в ПКА (или, возможно, в огибающей). Я ожидал, что будет установлен стент.

Ангиограмма показала открытую артерию со стенозом и тромбозом 95%, она была стентирована.

Вопрос: Какой процент пациентов с полностью развившимся ИМпST имеет открытую артерию с нормальным кровотоком на ангиограмме?

• 20% (и еще 15% имеют поток TIMI-1 или TIMI-2)
• Только 65% имеют полную 100% окклюзию без потока

Таким образом, сам факт того, что артерия была открыта, ничего не говорит о том, каково было состояние артерии, когда у пациента наблюдалась боль в груди 10/10, а ЭКГ имела диагностические признаки ИМО, но не являясь ИМпST.

• Первый hs тропонин I составил 41 нг/л.
• Пик hs тропонина I составил 440 нг/л.

В наших исследованиях ЭКГ ИМО это было бы ложноположительным результатом, поскольку при наличии потока TIMI-3 нам требуется «очень высокий» тропонин, который для hs-тропонина I обычно превышает 5000 нг/л. Однако на самом деле это не ложное срабатывание. Из-за спонтанной реперфузии повреждение было незначительным, и даже полная окклюзия классифицировалась как ложноположительный результат.

Формальное эхо:

• Нормальная систолическая функция левого желудочка с расчетной фракцией выброса 60%.
• Региональные нарушения движения стенок - гипокинез среднего и базального нижнего и нижнелатеральных сегментов.

Нормальная ЭКГ по традиционному алгоритму при остром окклюзионном ИМ

Это слишком распространенное явление.

Представьте себе это:

Третья ЭКГ является первой ЭКГ. Поскольку компьютер сказал «нормальная», вы не получите уведомления. Но боль в груди у пациента продолжается, поэтому вы назначаете вторую ЭКГ (здесь ЭКГ 2). Это также интерпретируется как «нормальная», и боль в груди пациента сейчас составляет 10/10, поэтому вы действительно прилежны и заказываете третью ЭКГ. Эта тоже «нормальная», и вы решаете, что это не ИМО или ИМпST, и просто решаете ожидать анализа тропонинов. При этом большая часть миокарда теряется.

У меня есть более 40 случаев ИМО, ЭКГ в которых была «нормальной» по традиционному алгоритму. Это были не просто «неспецифические отклонения ST-T», которые, по крайней мере, могли бы сказать врачу, что ЭКГ не в норме. Их интерпретировали как совершенно НОРМАЛЬНЫЕ!!

Джесси Макларен и др. (включая Пенделла и Смита) только что опубликовали эту статью:

Пациенты отделения неотложной помощи с диагностированным ИМпST, у которых первоначальная ЭКГ была расценена как «нормальная» по компьютерной интерпретации: 7-летний ретроспективный обзор (Emergency department Code STEMI patients with initial ECG labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review)

Среди 394 истинно положительных результатов катетеризации 16 (4,1%) имели компьютерные «нормальные» ЭКГ.

МОЙ комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную запись, я подумал: «Слишком много артефактов!». Тем не менее, и доктор Смит, и QOH (Королева Червей) немедленно интерпретировали эту запись как «диагностичекую для ИМО».

• Для ясности и для облегчения еще одного ВЗГЛЯДА — я воспроизвел первоначальную трассировку сегодняшнего случая на рисунке 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ. QOH интерпретировал сегодняшнюю первоначальную запись без знания анамнеза «вновь возникшей давящей боли в груди 10/10». Осведомленность об этом немедленно (и значительно) увеличивает вероятность того, что любые изменения ЭКГ (даже если они малозаметны) могут указывать на острое событие. Таким образом, несмотря на артефакты — и даже без какого-либо анамнеза — эту первоначальную ЭКГ следует интерпретировать как острое событие, пока не доказано обратное.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 1.

• КАКИЕ конкретные ЭКГ-находки на этой первоначальной записи говорят: «Острый ИМО, пока вы не докажете обратное?».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПОЧЕМУ ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для острого ИМО?

Несмотря на выраженные артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), мы видим, что ритм на рисунке 1 синусовый (с положительными зубцами P в каждом из грудных отведений, подтверждающими синусовый ритм с фиксированным и нормальным интервалом PR).

• Все интервалы (PR, длительность QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме.
• Расширения полостей нет.

КЛЮЧЕВЫЕ отклонения от нормы в отведениях от конечностей включают следующее:

• В нижних отведениях виден большой (и относительно широкий) зубец Q в отведении III. Очевидно, имеется элевация ST в отведении III и, вероятно, также в отведении aVF (и, возможно, также в отведении II). Учитывая крошечную амплитуду QRS в этих нижних отведениях, относительная величина элевации ST значительна. Все сомнения относительно значимости этих изменений ST-T в отведениях III и aVF должны быть устранены из-за заметной аномальной инверсии терминального зубца T, которая отчетливо видна в отведении III.
• Окончательное подтверждение значимости этих острых изменений ЭКГ в нижних отведениях - появление зеркальной картины реципрокных изменений ST-T в отведении aVL (т.е. нет сомнений в том, что плоская депрессия ST с пропорционально большим терминальным положительным зубцом T указывает на острое реципрокное изменение в этом отведении aVL).

Как это часто бывает, при наличии изменений острого нижнего ИМО часто также наблюдаются изменения в грудных отведениях, соответствующие острому заднему ИМО.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: изменения в грудных отведениях при остром заднем ИМО настолько незаметны на этой первоначальной ЭКГ, что, если вы не ищете их, их ЛЕГКО можно не заметить!
• В норме должна быть хотя бы небольшая (т. е. 1–2 мм) пологая косовосходящая элевация ST в передних отведениях V2 и V3. Это отсутствует на сегодняшней первоначальной ЭКГ. Вместо этого имеется даже некоторое уплощение сегмента ST в отведении V2, что в контексте диагностических ЭКГ-находок острого нижнего ИМО в отведениях от конечностей является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО на этой начальной записи!