Клинический разбор: Острейшие зубцы Т реперфузии?

Великолепный разбор от Кена Грауера. Оригинал здесь: ECG Blog #392 — Repolarization T Waves?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 60 лет, который пожаловался на внезапно начавшееся «стеснение в груди», которое началось 20 минут назад, но у которого сейчас (на момент записи этой ЭКГ) симптомы уже не наблюдались.

• Учитывая этот анамнез, как ВЫ интерпретировали бы эту ЭКГ?
• Следует ли активировать экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Нам не сообщают предыдущие подробности анамнеза этого пациента. В настоящее время для сравнения не доступна предыдущая ЭКГ. В результате нам приходится синтезировать первое впечатление без получения дополнительной информации. Тем не менее, даже без подробного анамнеза и без предшествующей ЭКГ для сравнения — первоначальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает беспокойство!

Я вижу следующее:

• Ритм - синусовая брадикардия ~55-60/мин.
• Интервалы PR и QRS в норме. QTc может иметь пограничную продолжительность, но не выглядит явно удлиненным.
• Ось во фронтальной плоскости направлена влево, что соответствует БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки), поскольку комплекс QRS в отведении II преимущественно отрицательный.
• Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется потенциально значимый зубец Q, поскольку этот зубец Q кажется шире, чем должен быть, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.
• Прогрессия зубца R — в целом не обязательно является аномальной (т. е. поскольку начальные зубцы R присутствуют в каждом из первых трех передних отведений — со значительной амплитудой зубца R, появляющейся в отведении V4, как и должно быть). Тем не менее, зубец r в отведении V3 все еще относительно мал и составляет ~ 2 мм (ПРИМЕЧАНИЕ: мое беспокойство по поводу острого переднего события меньше, если зубец r в передних отведениях выше, а не такой скромный по размеру, как мы видим на ЭКГ №1).

Дальше об изменениях ST-T:

• Самая примечательная находка на ЭКГ № 1 связана с наличием высоких остроконечных зубцов Т во многих отведениях (т. е. в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V2-V6). Эти зубцы Т непропорционально высоки по сравнению с зубцами R в этих отведениях (т. е. зубцы Т в отведениях V2, V3 возвышаются над 2 мм зубцами r в этих отведениях, а высокие зубцы Т в отведениях II, III, aVF и в V4,V5,V6 имеют сопоставимую (если не большую) высоту, чем зубцы R в этих отведениях).
• Эти высокие зубцы Т связаны с уплощением (выпрямлением) сегмента ST в нижних отведениях — с небольшой элевацией ST в отведениях V2-V6 (хотя и недостаточной, чтобы квалифицироваться как «ИМпST» — Акбар и др., StatPearls, 2023). Тем не менее, это острейшие зубцы Т в том смысле, что они «сверхобъемные» (т. е. выше и «толще» на пике, чем должны быть, с более широким, чем должно быть, основанием зубца Т особенно в отведениях V2-V5).
• В отведении aVL наблюдаются реципрокные изменения по сравнению с тем, что наблюдается в нижних отведениях (т. е. в отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом, за которой следует симметричная инверсия зубца Т в этом отведении, что подтверждается неадекватно расширенным зубцом Q).

Собираем все вместе:

Принимая во внимание анамнез сегодняшнего случая (т. е. мужчина 60 лет, у которого появилась новое «стеснение в груди»), мы должны интерпретировать ЭКГ № 1 как наводящую на мысль об остром ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — до тех пор, пока вы можете доказать обратное.

• Учитывая заметно острейшие зубцы Т, которые начинаются уже в отведении V2 и продолжаются до отведения V6 — с аномальными ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL — ЭКГ № 1, скорее всего, представляет  острую окклюзию проксимального сегмента ПМЖВ (окклюзию левой передней нисходящей).
• Как обсуждалось во многих сообщениях в этом блоге — несмотря на то, что эта ЭКГ не соответствует определению ИМпST, основанному на миллиметрах  — у этого пациента с новой болью в груди, изменения на ЭКГ на рисунке 1 заслуживают немедленной ангиографии без необходимости ждать повышенного тропонина.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как я часто подчеркиваю в этом блоге по ЭКГ, течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает неравномерным. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может самопроизвольно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение короткого времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью окклюзируется, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно уменьшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегмента ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифическое уплощение ST-Т). ЕСЛИ не уделять внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Применяя ЖЕМЧУЖИНУ №1 к сегодняшнему случаю – тот факт, что симптомы этого пациента появились до того, как была записана ЭКГ №1, и что его боль в груди прошла к моменту записи ЭКГ №1 – убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия возможно, самопроизвольно открылась. Это также предупреждает нас о том, что более ранняя ЭКГ, записанная во время боли в груди, могла выглядеть значительно «хуже», чем ЭКГ №1.

• Это причина, по которой, несмотря на несоответствие критериям ИМпST, основанным на миллиметрах, ЭКГ № 1 несет диагностические признаки острого ИМО, пока не доказано обратное (и заслуживает немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Важно понимать, что во время острого ИМО исходное значение hs-тропонина (высокой чувствительности) иногда бывает нормальным!

• Следовательно, единичное значение hs-тропонина в пределах «нормы» не исключает ИМО. (Этот момент подробно обсуждается в сообщении «85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?»).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Что касается сегодняшнего случая, то причины, по которым я подчеркнул, что нам не нужно ждать, прежде чем активировать рентгеноперационную, появления повышенного уровня тропонина, заключаются в следующем: i) У пациента, у которого в анамнезе появились новые боли в груди (как описывает сегодняшний пациент) — изменения ЭКГ на рисунке 1 (подробно описанной выше) — уже являются диагностическими признаками острого ИМО (поэтому уже заслуживают немедленной активации катетеризации); и ii) Начальное значение hs-тропонина не может сказать нам ничего такого, что могло бы изменить необходимость немедленной активации катетеризации.

• Напротив, ЕСЛИ первоначальный уровень hs-тропонина окажется нормальным (а это возможно, как подчеркивается в ЖЕМЧУЖИНЕ № 3), слишком легко обмануться исходно нормальным hs-тропонином, что может вызвать дальнейшие задержки в выполнении необходимой катетеризации (что может оказаться фатальной ошибкой — ЕСЛИ «виновная» артерия спонтанно закупорится, пока медики ждут окончательно повышенного уровення hs-тропонина).

ЖЕМЧУЖИНА №5: При обсуждении значений hs-тропонина важно понимать, что не все «нормальные» значения «одинаково» нормальны.

• Например, в сообщении, на которое я ссылаюсь выше — не только 1-й hs-тропонин (= 4 нг/л), но и 2-й hs-тропонин, полученный через 2 часа (= 16 нг/л) находились в пределах «нормального» диапазона (который для данного конкретного анализа hs-тропонина составлял ≤16 нг/л для женщин; ≤26 нг/л для мужчин).
• Как подчеркнул д-р Смит при обсуждении этого случая, «дельта» за 2–3 часа (т. е. разница между 1-м и 2-м значениями hs-тропонина) должна быть менее 3 нг/л. Таким образом, несмотря на то, что оба этих первых двух анализа на hs-тропонин находятся в пределах «нормального» диапазона, дельта 12 нг/л (т.е. 16 нг/л, последовавшие за 4 нг/л) явно ненормальна и указывает на острый ИМО, пока не доказано обратное.

===============================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Оказывается, в сегодняшнем случае была записана более ранняя ЭКГ. Для ясности — я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 2.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я начал сегодняшний рассказ с ЭКГ №1, — это подчеркнуть ряд важных моментов.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. На самом деле первой была сделана ЭКГ №2, когда к пациенту прибыла скорая помощь (в это время у пациента была сильная боль в груди). Минут через 20 (по дороге в больницу) — боль в груди у пациента разрешилась, и была записана ЭКГ №1.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 2:

На двух записях, показанных на рисунке 2, брадикардия и ось левой фронтальной плоскости практически не изменились.

• В отведениях от конечностей: хотя морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 выглядит одинаково – на момент регистрации ЭКГ № 2 явно наблюдалась большая элевация ST в отведениях I и aVL и гораздо более выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.
• В грудных отведениях: элевация ST на ЭКГ № 2 настолько драматична, что ее видно «с другого конца комнаты» (т. е. степень элевации ST превышает 5 мм в отведениях V2, V3, V5 и достигает 10 мм в отведениях V4).
• Примечательно, что в сегодняшнем случае амплитуда зубца R в грудных отведениях на исходной ЭКГ была намного больше (= на ЭКГ №2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Когда бригада скорой помощи впервые прибыла к пациенту, он жаловался на тяжелую боль в груди, а на ЭКГ в тот момент (ЭКГ № 2) наблюдались высокие зубцы R в грудных отведениях с выраженной элевацией ST и выраженной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.
• Всего через 20 минут была записана ЭКГ №1, и в этот момент боль в груди пациента исчезла, что сопровождалось значительной потерей амплитуды зубца R в грудных отведениях и почти разрешением подъема сегмента ST и реципрокной депрессии. Без подъема и депрессии сегмента ST — на ЭКГ №1 остаются только острейшие зубцы Т.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Описанная выше корреляция между данными ЭКГ и временем (и тяжестью) симптомов боли в груди говорит нам о следующем:

• Что когда у пациента была тяжелая боль в груди (по прибытии скорой помощи — когда была записана ЭКГ № 2), у него была острая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.
• Что «виновная» артерия самопроизвольно открылась примерно через 20 минут, когда машина скорой помощи направлялась в больницу (в это время у пациента разрешилась боль в груди и была записана ЭКГ № 1).
• И при этом, несмотря на разрешение боли в груди пациента, а также подъема и депрессии сегмента ST, для этого пациента оставалась необходимой срочная катетеризация с ЧКВ, который в противном случае подвергался бы риску того, что «виновная» артерия могла бы в любой момент спонтанно повторно окклюзироваться.
• Заключительный вывод: представьте, если бы ЭКГ № 2 не была записана, а вместо этой первой (и единственной) записи «по скорой» была бы ЭКГ № 1. Вот почему так важна корреляция времени появления (и тяжести) симптомов в связи с каждой записанной ЭКГ — и почему в таком случае острейшие зубцы Т на ЭКГ № 1, несмотря на то, что они не соответствуют миллиметровым критериям ИМпST, несомненных признаков более чем достаточно, чтобы оправдать немедленную катетеризацию без необходимости ждать положительного значения тропонина.

ИСХОД:

Сегодняшнему пациенту была выполнена своевременная катетеризация сердца с успешной реперфузией и стентированием проксимальной окклюзии ПМЖВ.

=================================

Благодарность: Наша признательность Рою ван Мелфорту (из Венхорста, Северный Брабант, Нидерланды) за этот случай и его отслеживание.
=================================