Компьютер: «Нормальная ЭКГ», поток TIMI-3 при ангиографии: свидетельствует ли эта ЭКГ об окклюзионном ИМ?

Оригинал. Мужчина 60 лет проснулся с сильной болью в груди 10/10. Он своими ногами пришел в приемное отделение.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ:

ТОНКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ STT В ОТВЕДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На мой взгляд, эта первая ЭКГ является диагностической для нижнего ИМО.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Было решено экстренно выполнить ангиографию.

Боль у пациента начала самопроизвольно разрешаться, поэтому через 22 минуты после первой была записана еще одна ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Это по-прежнему несет диагностические признаки нижнего ИМО.

Если бы это была первая ЭКГ пациента, я бы рекомендовал экстренную ангиографию.

Вот интерпретация королевы:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью.

Она тоже думает, что это ИМО. Она не знает, что это один и тот же пациент. Мы еще не научили ее понимать серийные ЭКГ.

Боль у пациента полностью исчезла, и третья ЭКГ была записана непосредственно перед транспортировкой в рентгеноперационную, через 45 минут после первой:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Интерпретация Смита: признаки реперфузии нижнего ИМО.

Королева:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью

Королева ошиблась, но мы учим и ее реперфузии.

Что я ожидал бы от ангиограммы?

Я ожидаю, что поток TIMI-3 (нормальный поток, отсутствие стойкой ишемии) с виновником в ПКА (или, возможно, в огибающей). Я ожидал, что будет установлен стент.

Ангиограмма показала открытую артерию со стенозом и тромбозом 95%, она была стентирована.

Вопрос: Какой процент пациентов с полностью развившимся ИМпST имеет открытую артерию с нормальным кровотоком на ангиограмме?

• 20% (и еще 15% имеют поток TIMI-1 или TIMI-2)
• Только 65% имеют полную 100% окклюзию без потока

Таким образом, сам факт того, что артерия была открыта, ничего не говорит о том, каково было состояние артерии, когда у пациента наблюдалась боль в груди 10/10, а ЭКГ имела диагностические признаки ИМО, но не являясь ИМпST.

• Первый hs тропонин I составил 41 нг/л.
• Пик hs тропонина I составил 440 нг/л.

В наших исследованиях ЭКГ ИМО это было бы ложноположительным результатом, поскольку при наличии потока TIMI-3 нам требуется «очень высокий» тропонин, который для hs-тропонина I обычно превышает 5000 нг/л. Однако на самом деле это не ложное срабатывание. Из-за спонтанной реперфузии повреждение было незначительным, и даже полная окклюзия классифицировалась как ложноположительный результат.

Формальное эхо:

• Нормальная систолическая функция левого желудочка с расчетной фракцией выброса 60%.
• Региональные нарушения движения стенок - гипокинез среднего и базального нижнего и нижнелатеральных сегментов.

Нормальная ЭКГ по традиционному алгоритму при остром окклюзионном ИМ

Это слишком распространенное явление.

Представьте себе это:

Третья ЭКГ является первой ЭКГ. Поскольку компьютер сказал «нормальная», вы не получите уведомления. Но боль в груди у пациента продолжается, поэтому вы назначаете вторую ЭКГ (здесь ЭКГ 2). Это также интерпретируется как «нормальная», и боль в груди пациента сейчас составляет 10/10, поэтому вы действительно прилежны и заказываете третью ЭКГ. Эта тоже «нормальная», и вы решаете, что это не ИМО или ИМпST, и просто решаете ожидать анализа тропонинов. При этом большая часть миокарда теряется.

У меня есть более 40 случаев ИМО, ЭКГ в которых была «нормальной» по традиционному алгоритму. Это были не просто «неспецифические отклонения ST-T», которые, по крайней мере, могли бы сказать врачу, что ЭКГ не в норме. Их интерпретировали как совершенно НОРМАЛЬНЫЕ!!

Джесси Макларен и др. (включая Пенделла и Смита) только что опубликовали эту статью:

Пациенты отделения неотложной помощи с диагностированным ИМпST, у которых первоначальная ЭКГ была расценена как «нормальная» по компьютерной интерпретации: 7-летний ретроспективный обзор (Emergency department Code STEMI patients with initial ECG labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review)

Среди 394 истинно положительных результатов катетеризации 16 (4,1%) имели компьютерные «нормальные» ЭКГ.

МОЙ комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную запись, я подумал: «Слишком много артефактов!». Тем не менее, и доктор Смит, и QOH (Королева Червей) немедленно интерпретировали эту запись как «диагностичекую для ИМО».

• Для ясности и для облегчения еще одного ВЗГЛЯДА — я воспроизвел первоначальную трассировку сегодняшнего случая на рисунке 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ. QOH интерпретировал сегодняшнюю первоначальную запись без знания анамнеза «вновь возникшей давящей боли в груди 10/10». Осведомленность об этом немедленно (и значительно) увеличивает вероятность того, что любые изменения ЭКГ (даже если они малозаметны) могут указывать на острое событие. Таким образом, несмотря на артефакты — и даже без какого-либо анамнеза — эту первоначальную ЭКГ следует интерпретировать как острое событие, пока не доказано обратное.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 1.

• КАКИЕ конкретные ЭКГ-находки на этой первоначальной записи говорят: «Острый ИМО, пока вы не докажете обратное?».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПОЧЕМУ ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для острого ИМО?

Несмотря на выраженные артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), мы видим, что ритм на рисунке 1 синусовый (с положительными зубцами P в каждом из грудных отведений, подтверждающими синусовый ритм с фиксированным и нормальным интервалом PR).

• Все интервалы (PR, длительность QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме.
• Расширения полостей нет.

КЛЮЧЕВЫЕ отклонения от нормы в отведениях от конечностей включают следующее:

• В нижних отведениях виден большой (и относительно широкий) зубец Q в отведении III. Очевидно, имеется элевация ST в отведении III и, вероятно, также в отведении aVF (и, возможно, также в отведении II). Учитывая крошечную амплитуду QRS в этих нижних отведениях, относительная величина элевации ST значительна. Все сомнения относительно значимости этих изменений ST-T в отведениях III и aVF должны быть устранены из-за заметной аномальной инверсии терминального зубца T, которая отчетливо видна в отведении III.
• Окончательное подтверждение значимости этих острых изменений ЭКГ в нижних отведениях - появление зеркальной картины реципрокных изменений ST-T в отведении aVL (т.е. нет сомнений в том, что плоская депрессия ST с пропорционально большим терминальным положительным зубцом T указывает на острое реципрокное изменение в этом отведении aVL).

Как это часто бывает, при наличии изменений острого нижнего ИМО часто также наблюдаются изменения в грудных отведениях, соответствующие острому заднему ИМО.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: изменения в грудных отведениях при остром заднем ИМО настолько незаметны на этой первоначальной ЭКГ, что, если вы не ищете их, их ЛЕГКО можно не заметить!
• В норме должна быть хотя бы небольшая (т. е. 1–2 мм) пологая косовосходящая элевация ST в передних отведениях V2 и V3. Это отсутствует на сегодняшней первоначальной ЭКГ. Вместо этого имеется даже некоторое уплощение сегмента ST в отведении V2, что в контексте диагностических ЭКГ-находок острого нижнего ИМО в отведениях от конечностей является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО на этой начальной записи!