85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?

Написано Джесси Макларен с комментариями Смита: 85 year old with chest pain, STEMI negative, then normal troponin but with relatively large delta: discharge? Перевод и адаптация АЛЦ.

85-летний мужчина с ИБС в анамнезе поступил с жалобой на боль в груди последние 3 часа, похожей на изжогу, но отдающей в левую руку. Ниже представлена ЭКГ. Что вы думаете?

Синусовая брадикардия, АВ-блокада первой степени, нормальная ось, замедленная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. В III имеется минимальная вогнутая элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST, поэтому эта ЭКГ является «ИМпST отрицательной». Но есть множество других аномалий, которые в комбинации являются диагностическими признаками ИМО и указывают на окклюзию ПКА:

1. Синусовая брадикардия, характерная для окклюзии ПКА
2. Нижние острейшие зубцы T (с широким основанием, симметричные, высокие относительно QRS)
3. Реципрокная депрессия ST и инверсия зубца T в aVL (и I), что очень специфично для нижнего ИМО
4. Первичная передняя депрессия ST, которая является задним ИМО, пока не доказано обратное

Вот интерпретация ИИ PMcardio, обученного распознавать ИМО:

Ниже представлена старая ЭКГ, показывающая АВ-блокаду первой степени, задержку прогрессии зубца R и некоторую прекардиальную депрессию ST, особенно в боковых отведениях. А вот брадикардия и нижне-задний ИМО определенно новые:

Смит: эта также имеет массу нарушений, наводящих на мысль об ишемии: во многих отведениях наблюдается ишемическая депрессия ST.

Врачи отделения экстренной помощи  последовательно следовали текущей парадигме:

1. Используйте критерии ИМпST для выявления острой коронарной окклюзии: ЭКГ была отрицательной

2. Используйте тропонин, чтобы исключить ИМпST: два высокочувствительных тропонина I, проведенных с интервалом в два часа, были 4 и 16 нг/л, оба в пределах нормы (верхний предел нормы 16 у женщин и 26 у мужчин). Анализ был проведен Abbott Alinity, который очень похож на высокочувствительный тропонин I Abbott Architect. См. анализ ниже.

3. Организовать последующее наблюдение за пациентами с болью в груди, у которых «ИМпST отрицательный» с «нормальным тропонином»: пациент был направлен в амбулаторное кардиологическое отделение.

Но через 6 часов пациент вернулся с рецидивом боли в груди:

Опять диагностические признаки нижне-заднего ИМО, и на этот раз он едва едва соответствует критериям ИМпST. Была назначена экстренная катетеризация.

Повторная ЭКГ была записана по пути в рентгеноперационную:

Снова «ИМпST отрицательный». Острейшие зубцы T разглаживаются, указывая на реперфузию, но все еще есть реципрокные изменения I/aVL и депрессия ST в V2, а брадикардия усугубляется. Ангиограмма выявлила 90% окклюзия ПКА. Тропонин вырос с 600 до 17 000 нг/л.

ЭКГ при выписке показала разрешение брадикардии, нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т и исходную прекардиальную депрессию ST.

Уроки

1. Согласно новому консенсусу ACC (со ссылкой на работу Smith/Meyers), «применение критериев ЭКГ ИМпST только к стандартной ЭКГ в 12 отведениях приведет к пропуску значимого меньшинства пациентов с острой коронарной окклюзией. Следовательно, ЭКГ должны быть тщательно обследованы на наличие тонких изменений, которые могут представлять собой первоначальные ЭКГ-признаки окклюзии сосудов, такие как острейшие зубцы T... или подъем сегмента ST <1 мм, особенно в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST, так как это может указывать на аномальные коронарные нарушения кровотока и/или окклюзию сосудов».

2. Использование тропонина при острой окклюзии коронарных артерий похоже на использование зеркала заднего вида для навигации в скоплении автомобилей: оно показывает обломки позади вас и то, что уже произошло, но не может видеть дорогу впереди и может дать ложную уверенность, что есть лобовое столкновение в реальности не произойдет. Обычно при острой коронарной окклюзии уровень тропонина находится в пределах нормы, и начальный подъем не может предсказать окончательное повреждение. Даже если бы тропонин при первом посещении был выше, все равно была бы отсроченная реперфузия, потому что ситуация была расценена как «ИМбпST».

3. Использование инструментов стратификации риска, таких как HEARTS или EDACS, возможно, позволило избежать первоначальной выписки, но их не следует использовать, если ЭКГ уже указывает на ИМО. (См. это сообщение: «Боль в груди, «нормальная» ЭКГ, «нормальные тропонины» и низкие баллы по шкалам риска: выписать домой? Стресс тест? Здесь много ошибок.») Существует также опасность полагаться на тропонины, которые находятся в нормальном диапазоне, но выше уровня обнаружения. Согласно этому исследованию, проведенному доктором Смитом, «измеряемые концентрации hs-cTnI, меньшие или равные специфическим для пола уровням URL, имеют важное прогностическое значение. Наши результаты подчеркивают важность признания cTn непрерывной переменной, при этом чем выше cTn, тем выше вероятность cерьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Мы предостерегаем от клинического использования терминов «нормальный» или «отрицательный» среди таких пациентов». (Клинические особенности и исходы у пациентов отделения неотложной помощи с высокочувствительными сердечными концентрациями тропонина I в референсных интервалах, зависящих от пола.)

Смит комментирует тропонины:

Я провел много исследований высокочувствительного тропонина с коллегами, включая Фреда Эппла и Ядера Сандовала. Мы опубликовали более 30 статей, большинство из которых посвящено высокочувствительному тропонину, в основном высокочувствительному тропонину I Abbott Architect. Мы обнаружили, что для исключения инфаркта миокарда (а мы в основном изучали только не ИМО) дельта 2-3 часов должна быть менее 3 нг/л. Это согласуется с множеством других исследований, проведенных группой HIGH-STEACS в Шотландии и других странах. В этом случае дельта составила 12 нг/л.

Дельта 12 нг/л, скорее всего, указывает на острый ИМ, даже если значение ниже 99-го процентиля. Как это возможно? Потому что 3-й или 4-й тропонин, скорее всего, будет ВЫШЕ 99-го процентиля, если 3-часовое значение увеличилось с 4 до 16 нг/л.

См. этот рисунок из одной из наших статей:

Положительное прогностическое значение (ППЗ) особенно низко по сравнению со специфичностью, потому что это была популяция с очень низким риском. В ситуации высокого риска ППЗ будет очень высоким.

Обратите внимание, что эти дельты НЕЗАВИСИМЫ от начального значения. Но если исходное значение очень низкое, как в данном случае, дельта 12 в начале течения боли в груди еще более значительна.

Заключение:

Острое сердечное событие у этого пациента НИКОГДА нельзя было исключать по тропонинам.

И изменения ЭКГ, которые являются диагностическими для ИМО, также были пропущены.

Вот протокол, который Фред Эппл и я разработали для Хеннепина (аналит Abbott Architect):

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Мне понравился этот случай доктора Макларена, потому что он позволяет нам подчеркнуть очень важную ошибку устаревшей парадигмы ИМпST, о которой слишком часто забывают, а именно: быть уверенным в получении и клинической корреляции по крайней мере 2 серийных ЭКГ перед тем, как отпустить больного домой! (с «клинической корреляцией», означающей сравнение этих серийных ЭКГ по отведениям с учетом наличия и относительной тяжести боли в груди на момент записи каждой ЭКГ).

• Для простоты сравнения на рисунке 1 я воспроизвел первые 3 ЭКГ, которые были сделаны в сегодняшнем случае.

При рассмотрении событий, произошедших в сегодняшнем случае: регистрация 2-й ЭКГ и клинической корреляции тяжести симптомов с каждой ЭКГ, записанной перед выпиской пациента, явно не проводилось во время 1-го визита этого пациента в отделение неотложной помощи. Я говорю это, потому что:

• Учитывая, что у сегодняшнего пациента развилась новая боль в груди — начальная ЭКГ уже является диагностической для острого события, пока не доказано обратное.
• Как отметил доктор Макларен, по сравнению с предыдущей записью на ЭКГ №1 имеется ряд новых изменений ST-T.
• Нет сведений о том, присутствовал ли еще боль в груди на момент записи ЭКГ № 1 (и если да, увеличилась ли эта боль, оставалась постоянной или стихала). Без этой информации невозможно понять, могут ли резкие изменения ST-T на ЭКГ № 1 указывать на продолжающуюся острую окклюзию, спонтанную реперфузию или спонтанную реокклюзию.
• В дополнение к вышеупомянутым ошибкам — дельта тропонина (т. е. увеличение тропонина с 4 до 16 нг/л), которое было интерпретировано как «отрицательное», — не является «нормальной» картиной (как подробно обсуждалось д-ром К. Смитом). Следовательно, даже без резких изменений ЭКГ, наблюдаемых в данном случае, потребуется полное обследование этого пациента.

Сложные аспекты сегодняшнего случая:

Возможно, самым сложным аспектом сегодняшнего случая является понимание того, КАК интерпретировать исходную ЭКГ в свете очевидных ишемических изменений на предыдущей записи. Решение этой проблемы поднимает вопрос о том, как оптимально сравнивать серийные записи.

Относительно сравнения серийных ЭКГ:

• Я предпочитаю выбирать одну из двух сравниваемых записей и систематически интерпретировать эту запись целиком, прежде чем смотреть на вторую запись.
• При сравнении текущей записи с предыдущей ЭКГ — в идеале мы должны знать обстоятельства, при которых была сделана предыдущая (старая) запись (т. е. был ли пациент стабильным и без симптомов? — или — была ли «старая» запись получена во время боли в груди или вскоре после инфаркта?). К сожалению, мы не знаем обстоятельств, при которых в сегодняшнем случае была записана эта более ранняя ЭКГ.
• Сходны ли параметры ЭКГ на двух сравниваемых записях? (т. е. есть ли изменение оси во фронтальной плоскости? похожа ли прогрессия зубца R? одинакова ли частота сердечных сокращений и ритм на двух записях?). Значительное изменение любого из этих параметров может привести к изменениям ST-T, которые не являются результатом ишемии или инфаркта.

Сравнение трех записей на рисунке 1:

Первая ЭКГ, которую нам показали в сегодняшнем случае, это ЭКГ №1:

• По данным доктора Макларена — имеются выраженная синусовая брадикардия и аритмия (т. е. частота сердечных сокращений около 40 в мин) — с АВ-блокадой 1-й степени (интервал PR ~ 0,23 с).
• Что касается других параметров - QRS узкий - и QTc, вероятно, нормальный, учитывая низкую частоту. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°). Расширения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T: на ЭКГ № 1 имеются артефактные волнообразные изменения изолинии, но это не мешает интерпретации этой записи.

• Значимых зубцов Q нет (т. е. QS в отведении V1 сам по себе не является аномальным). Крошечный, но присутствующий начальный зубец r виден в отведении V2, при этом этот зубец R постепенно увеличивается по всей прекардиальной области. Переходная зона немного задерживается (между отведениями V3-V5).
• Сегмент ST в нескольких отведениях выпрямлен. В нижних отведениях это связано с небольшой элевацией ST в точке J и явно острейшими зубцами T (которые непропорционально высокие, «толстые» на пике и шире у основания, чем ожидалось).
• Реципрокные изменения (т. е. зеркально отраженная, противоположная картина ST-T) — видны в отведении aVL и, в меньшей степени, в отведении I. Учитывая, насколько мала амплитуда комплекса QRS в этих высоких боковых отведениях, что соответствует острым изменениям, пока не доказано обратное!
• В грудных отведениях изменения ST-T также вызывают беспокойство. Имеется выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1,V2. Мы видим отчетливое выпрямление с наклоном сегмента ST в отведениях V3-V6. За этим следует терминальный положительный зубец Т в этих отведениях, при этом зубцы Т в отведениях V3, V4, V5 явно «гиперобъемные» («толще» на пике и шире у основания, чем они должны быть, а также непропорционально высокие в отведениях V3, V4, учитывая амплитуду зубца R в этих отведениях).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ ОБ ЭКГ № 1: Согласно доктору Макларену, особенно с учетом выраженной брадикардии, приведенные выше ЭКГ-находки являются диагностическими для острого нижне-заднего ИМО, пока не доказано обратное! Выпуклый сегмент ST в отведениях V1, V2, предполагает возможное острое поражение правого желудочка при острой окклюзии ПКА как предполагаемой «виновной» артерии. Учитывая анамнез новой боли в груди — на основании этой исходной ЭКГ четко показана срочная катетеризация.

Сравнение ЭКГ №1 с предыдущей записью:

Как упоминалось ранее, ЭКГ № 2 не является нормальной записью. Вместо этого — выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях, иногда с небольшой депрессией ST. Зубцы T в ряде отведений выглядят непропорционально большими (потенциально острейшие, ЕСЛИ у пациента в это время появилась новая боль в груди). Имеется сегмент ST с неглубокой инверсией зубца T в отведении aVL.

• Несколько различий в параметрах ЭКГ затрудняют сравнение ЭКГ №1 с ЭКГ №2. К ним относятся: i) гораздо более высокая частота сердечных сокращений на предыдущей записи; и, ii) небольшое изменение оси во фронтальной плоскости и явное увеличение амплитуды QRS на предыдущей записи.

Сначала рассмотрим отведения от конечностей:

• Хотя распрямление сегмента ST  на ЭКГ № 1 не является новой находкой, не должно быть никаких сомнений в том, что тонкая элевация ST в отведениях III и aVF реальна, поскольку на предыдущей записи в этих отведениях была небольшая депрессия ST. Точно так же острейший зубец T в этих нижних отведениях на ЭКГ № 1 заметно увеличивается.
• Реципрокная депрессия ST-T с инверсией зубца T в отведениях I и aVL на ЭКГ №1 также заметно более выражена.

В грудных отведениях:

• Хотя на предыдущей записи присутствовало распрямление сегмента ST с выраженными зубцами T, сравнение по отведениям показывает, что зубцы T в отведениях V3-V6 на ЭКГ № 1 относительно выше (учитывая амплитуду QRS в каждом соответствующем отведении) - и определенно «более толстые» на пике и шире у основания (т. е. более острые), чем на предыдущей записи.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: У этого 85-летнего пациента с впервые появившейся болью в груди сравнение предыдущей записи с ЭКГ № 1 должно устранить все сомнения относительно остроты изменений ЭКГ на этой начальной записи. Четко показана срочная катетеризация, особенно ввиду тревожной брадикардии на ЭКГ №1. Пациента не должны были отпускать домой.

Повторная ЭКГ:

По словам доктора Макларена, пациент был, к сожалению, выписан из отделения неотложной помощи, но вернулся через 6 часов с рецидивом боли в груди. Основанные на миллиметрах критерии ИМпST наконец, достигнуты.

• Сравнение ЭКГ № 3 с исходной ЭКГ, снятой 6 часов назад, и с «старой» (предварительной) записью дает представление о последовательности изменений ЭКГ, коррелирующих с симптомами пациента.
• На ЭКГ № 3 теперь имеется определенная элевация ST во всех 3 нижних отведениях  — в сочетании с T-QRS-D (деформацией конечной части QRS — поскольку зубец S в отведениях III и aVF поднят над исходной линией) + равномерная большее увеличение относительного размера острейших нижних зубцов T (зубцы T в отведениях III и aVF теперь возвышаются над зубцами R в этих отведениях, тогда как они были примерно той же высоты, что и зубцы R на ЭКГ № 1).
• Реципрокная депрессия ST-T/инверсия зубца T в высоких боковых отведениях I и aVL увеличилась на величину, сравнимую с подъемом ST в нижних отведениях.
• Напротив, на ЭКГ № 3 изменения морфологии ST-T выглядят менее заметными, чем на исходной записи. Эволюция последовательных изменений ЭКГ во время острого продолжающегося события не всегда однородна.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с предыдущей записью — и с повторной ЭКГ (сделанной через 6 часов после ЭКГ №1).