Судите сами, как ведется лечение этого пациента с «ИМбпST + многососудистое заболевание»

Отправлено анонимом, отредактировано Пенделлом Мейерсом: Judge for yourself the management of this patient with "NSTEMI, multivessel disease"

День 1

Мужчина 50 лет, у которого в анамнезе была только гипертония, обратился с острой болью в груди, которая началась за 45 минут до обращения во время работы во дворе. Боль иррадиировала в оба плеча и обе руки, сопровождаясь одышкой и потливостью. Он сообщил о нормальном стресс-тесте несколько лет назад.

ЭКГ в приемном (нет предшествующих ЭКГ для сравнения):

Компьютерный алгоритм напечатал: «Ритм синусовый, QRS низкой амплитуды, нижний инфаркт миокарда, вероятно, старый».

Мейерс: В V2-V4 имеется элевация ST, которую нельзя назвать нормальной, поскольку имеется зубец Q в V3, регресс зубца R из V2 в V3 и, вероятно, острейшие зубцы Т в V2-V4. Нижние зубцы Т также, вероятно, ненормальны, но для меня они не являются диагностическими без  сравнения с предыдущими.

Я отправил эту ЭКГ без какой-либо информации доктору Смиту, который сразу же сказал:

«Если боль в груди, то передний ИМО, пока не доказано обратное».

Затем я отправил его ИИ-боту Queen of Hearts для диагностики острого ИМО (глубокая сверточная нейронная сеть, созданная Powerful Medical, также известная как PMCardio, и обученная Смитом и Мейерсом).

Вот интерпретация QOH:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Ниже вы можете увидеть некоторые новые функции ИИ, которые мы разрабатываем: разбивка по отведениям вероятности ИМО для каждого отведения и выделение в определенное время особенностей, которые ИИ считает наиболее важными для диагностики.:

Насколько я могу судить, по данным ЭКГ никаких действий предпринято не было.

Исходный высокочувствительный тропонин I = менее 6 нг/л.

Второй тропонин = 19 нг/л.

Повторная ЭКГ:

Новые развивающиеся зубцы Q в V2 и V3, что еще раз подтверждает динамику ИМО.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

КТ аорты на расслоение - отрицательная.

Повторный тропонин 150 нг/л.

Переведен в центр с ЧКВ.

Расценен как «ИМбпST». Постоянная боль отмечалась во всех документах, но после капельницы с нитратами и введения морфина «боль уменьшилась до 2/10».

Повторный тропонин 436 нг/л.

В каждой записи отмечено: «На ЭКГ ишемических изменений нет».

День 2

ЭКГ не записывались.

Повторный тропонин:
1668
6499
более 25 000
(больше ничего не заказывали)

Эхо:
ФВ 35%. Выраженный гипокинез среднеапикального переднеперегородочного, переднего, переднебокового и апикального миокарда.

День 3

В этот день в медицинских записях ничего особенного.

ЭКГ не записывались.

День 4

Катетеризация:

«По данным ангиографии значительное поражение трех сосудов. Виновником поражения был сложный кальцинированный стеноз средней части ПМЖВ, включающий первую и вторую диагональные ветви. Был найден значительный тромб. Продолжайте медицинское лечение. Направьте на АКШ из левой внутренней маммарной артерии в ПМЖВ и венозный шунт в огибающую, промежуточную ветвь и 2-ю артерию тупого края».

В отчете поток TIMI не указан.

Другие заболевания сосудов включали 75% стеноз ОА в средней и дистальной части, 75% правой задней нисходящей артерии.

ЭКГ после катетеризации:

Очевидно завершающийся ИМ с морфологией аневризмы ЛЖ и элевацией ST, соответствующей критериям ИМпST(но диагноз по-прежнему «ИМбпST»). Терминальная инверсия зубца Т может означать некоторую реперфузию или просто часть нелеченного завершающегося ИМ.

Смит: глубокая персистирующая элевация ST предполагает либо стойкую окклюзию, либо «no reflow» с устойчивой ишемией ниже по течению.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

День 6

Выполнено АКШx4, включая шунт из левой внутренней маммарной артерии в ПМЖВ.

ЭКГ после АКШ:

ЭКГ свидетельствует о стойкой элевации ST и острейших зубцах Т.

12-й день

ЭКГ:

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: «ИМБПST».

Несмотря на то, что его ЭКГ на 4-й день легко соответствует критериям ИМпST, у пациента диагностирован ИМбпST. Никто никогда не проверяет случаи, чтобы убедиться, что неверный диагноз «ИМбпST» правилен. Вопрос об обеспечении качества не возникает, поскольку это делается только для пациентов с ИМпST.

За первый год после выписки 3 раза госпитализировался с ХСН.

Долгосрочный результат неизвестен, но явно мрачный.

Последний пункт обучения:

Никогда не следует давать морфин до тех пор, пока пациента не возьмут в рентгеноперационную. Морфин заставляет вас думать, что вы что-то сделали для устранения ишемии, хотя на самом деле это не так!

Использованная литература:

1)

См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС без ST:
Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.
Ссылка на аннотацию
Ссылка на полный текст

2)

Использование морфина при ОКС без элевации ST независимо связано со смертностью при отношении шансов 1,4.
http://prdupl02.ynet.co.il/ForumFiles_2/14835373.pdf

Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Мировые руководства рекомендуют экстренную катетеризацию любому пациенту с ОКС (независимо от результатов ЭКГ), у которого симптомы ишемии не купируются при максимальной медикаментозной терапии. Несмотря на то, что опиоидные препараты не рассматриваются в этой категории, их иногда назначают при ОКС. Предыдущие данные показали связь между опиоидами и повышенной смертностью при ОКС; однако механизм(ы) потенциального вреда остаются невыясненными. Мы предполагаем, что опиоиды маскируют текущие симптомы нераспознанного в противном случае окклюзионного ИМ (ИМ), не улучшая при этом ишемию ниже по течению, тем самым предотвращая распознавание «продолжающейся ишемии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию» и вызывая задержки в катетеризации для пациентов с ИМпST(-) ИМО. кому будет полезна экстренная реперфузия. Нашей целью было изучить связь между приемом опиоидных обезболивающих, задержкой катетеризации при подозрении на ОКС и исходами.

МЕТОДЫ:

Дизайн исследования – ретроспективный, обсервационный. Место – большая академическая межрегиональная клиника. Пациенты. Мы провели исследование «случай-контроль», объединив пациентов из 1) последовательной группы пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на ОКС которые были госпитализированы и / или прошли катетеризацию в течение 4-месячного периода,  и 2) дополнительной группы случаев окклюзионного инфаркта миокарда из нашей базы данных активации лаборатории катетеризации. Пациентов идентифицировали по тому, получали ли они опиоидные обезболивающие до катетеризации, после катетеризации или не получали вообще. Основные результаты – время дверь-баллон и пиковые уровни тропонина между теми, кто получал опиоиды, и теми, кто не получал. Анализ данных. Для обобщения результатов использовалась описательная статистика.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

За период исследования 271 пациенту была произведена катетеризация сердца. 31,7% составляли женщины, средний возраст - 65 лет, 85,2% - европеоиды и 6,6% - латиноамериканцы.

Все пациенты

Мы проанализировали 271 пациента, перенесших катетеризацию сердца за период исследования. Из них 228 (84,1%) не получали опиоиды до катетеризации сердца. У 43 (15,8%) пациентов, получавших опиоиды, среднее время от двери до баллона составило 2123 минуты по сравнению с 1643 минутами у пациентов, которым опиоиды до катетеризации не вводились. У пациентов без опиоидов до катетеризации медиана пика тропонина Т составляла 0,55 нг/мл по сравнению с 1,35 нг/мл у пациентов, получивших опиоиды до ангиографии. Из 228 пациентов, не получавших опиоиды до катетеризации, ИМпST(-)ИМО был обнаружен у 45 (19,7%), а из 43, получивших опиоиды до катетеризации ИМпST(-)ИМО был обнаружен у 20 (46,5%).

Пациенты с ИМпST(-)ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST. У 45 пациентов с ИМпST(-)ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут по сравнению с 684 минутами для 25 ИМО ИМпST(-) с опиоидами до катетеризации.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Применение опиоидной анальгезии перед катетеризацией у пациентов с подозрением на ОКС связано с более длительным временем дверь-баллон и более высокими пиковыми уровнями тропонина. Частота окклюзионного ИМ у тех, кто получал опиоиды до катетеризации, была в два раза выше, чем у тех, у кого опиоиды не вводились, а пациенты с  ИМпST(-)ИМО, которые получали опиоиды до катетеризации, ждали катетеризации в среднем на 10 часов дольше, чем те, кто опиоиды не получали. Эти результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что основной механизм вреда, причиняемого опиоидными препаратами пациентам с ОКС, включает задержку катетеризации у пациентов с ИМпST(-)ИМО.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай иллюстрирует ряд поучительных положений для обучения. Я концентрирую свои комментарии на интересных моментах, которые я добавлю к превосходному обсуждению доктора Мейерса.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Нам сообщили, что пациентом в сегодняшнем случае является мужчина 50 лет, у которого появилась новая боль в груди, но чья предыдущая история болезни была примечательна только гипертонией, с упоминанием «нормального стресс-теста» несколькими годами ранее.
• Дополнительная оценка: Как сообщение этого пациента о «нормальном стресс-тесте» несколькими годами ранее помогает нам в оценке этого случая?

Чтобы облегчить еще один взгляд на первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, я обозначил ряд находок на этой первоначальной записи на рисунке 1.

• Если вы еще раз ПОСМОТРЕЕТЕ на ЭКГ №1, какова значимость находок, которые я обозначил на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Интересные моменты из сегодняшнего случая:

Я нашел сокровищницу ЖЕМЧУЖИН для обучающихся, содержащуюся в истории болезни и в первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае. К ним относятся следующие:

• До QOH (Королевы Червей) — все компьютерные программы интерпретации ЭКГ, с которыми я сталкивался за последние десятилетия, оказались бесполезными для распознавания острейших зубцов Т. Как это произошло при сегодняшнем первоначальном отслеживании, компьютерный алгоритм полностью упустил из виду острейшие зубцы Т, которые присутствуют не менее чем в 8/12 отведениях.
• У этого пациента с новой боль в груди я подумал, что зубцы Т в отведениях II,III,aVF как и в отведениях V2-V6 - острейшие. Я считаю, что проще всего начать с определения тех зубцов Т, которые определенно являются «гиперобъемными» (т. е. более высокими и «толстыми» на вершине, а также более широкими в основании, чем они должны быть, учитывая амплитуду зубца R). Например, не должно быть сомнений в том, что зубцы Т в отведениях II, aVF и V4 «слишком большие», поскольку амплитуда зубца Т в этих отведениях равна или превышает амплитуду зубца R. Аналогичным образом, судя по преимущественно отрицательным комплексам QRS в отведениях V2 и V3, зубцы Т в этих отведениях «слишком объемные». В более широком смысле зубцы Т, вероятно, также острейшие в соседних отведениях III, V5 и V6.
• Хотя «локализация» этих острейших зубцов Т в 8/12 отведениях является генерализованной (т. е. охватывает нижне-передне-боковые анатомические области) — независимо от того, какая артерия окажется «виновной» (т. е. обширная окклюзия ПМЖВ и/или ассоциированное многососудистое заболевание) — данные в сегодняшнем случае о новой боли в груди в сочетании с острейшими зубцами Т во многих отведениях уже являются показанием к немедленной катетеризации.

КАК может помочь знание результатов предыдущего стресс-теста?

Нам сообщили, что на данном этапе дела не было никаких предыдущих ЭКГ для сравнения. Тем не менее, тот факт, что ранее был проведен стресс-тест, означает, что у этого пациента должна была быть одна или несколько предшествующих ЭКГ.

• В наш век передачи сложных данных через Интернет получение доступа для просмотра предыдущей ЭКГ (из любого учреждения, в которое пациент обращался для прохождения стресс-теста) не должно занимать много времени.
• Однако даже без доступа к предыдущей ЭКГ — тот факт, что этому пациенту никогда не говорили о том, что у него могло быть предыдущее «событие» (инфаркт) — говорит нам, что потеря зубца R в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 1 — с развитием выраженного комплекса QS в отведении V3 — новые изменения (по крайней мере, «новые», поскольку ранее был проведен стресс-тест). Просто не должно быть никакой возможности пропустить этот комплекс QS в отведении V3, ЕСЛИ он ранее присутствовал на исходной ЭКГ, сделанной во время предшествующего стресс-теста этого пациента. Это убедительно свидетельствует о том, что потеря переднего зубца R и комплекс QS в отведении V3 являются частью картины, «изображенной» на сегодняшней первоначальной записи, на которой имеются острейшие зубцы Т в 8/12 отведениях этой ЭКГ у пациента с новой болю в груди.

Дополнительные интересные МОМЕНТЫ на ЭКГ №1:

• Если вы посмотрите на 3 комплекса во II отведении ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 1, то ST-T в 1-м комплексе не поддается интерпретации из-за отклонения изолинии и артефактного крутого (нефизиологического) подъема восходящего сегмента зубца Т. Артефактные отклонения изолинии объясняют вариации и неопределенность морфологии ST-T в оставшихся 2 комплексах во II отведении ЭКГ в 12 отведениях. Мы часто забываем посмотреть на длинную полосу ритма II отведения в нижней части записи — это упущение, потому что вместо 3 комплексов в этом длинном отведении II содержится 11 комплексов — что, очевидно, даст нам гораздо лучшее представление истинной морфологии ST-T в этом отведении. Помимо смещения изолинии и артефактного крутого восходящего подъема зубца Т, наблюдаемого в 1-й комплексе этой длинной полосы ритма во II отведении, оставшиеся 10 комплексов подтверждают, что зубец Т во II отведении действительно острейший (т. е. действительно слишком объемный — и практически такой же высокий как и зубец R в этом отведении).
• На ЭКГ №1 отмечается выраженная фрагментация в отведениях III и aVF (т. е. сине-розовые стрелки указывают на очевидную выемку зубца S в отведении III — с многофазным комплексом rSr's'r'' в отведении aVF). В сочетании с более широким, чем должен быть зубцом Q в отведении II, эта чрезмерная фрагментация в отведениях III и aVF ясно указывает на «рубец», скорее всего, от серьезного ишемического процесса и/или инфаркта в какой-то момент времени.
• Обратите внимание, что я добавил вертикальную сине-розовую линию в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 — чтобы подчеркнуть, что комплекс QRS в отведении V2 фактически начинается с небольшого отрицательного отклонения. Это означает, что комплекс QRS в отведении V2 также «фрагментирован» — с выявлением небольшого q, за которым следует зубец r малой амплитуды, за которым следует глубокий зубец S, при этом эта фрагментация указывает на передний инфаркт в какой-то момент времени (предположительно «новый», учитывая комплекс QS, наблюдаемый в отведении V3).
• Наконец, следует отметить, что зубцы Q в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 указывают на инфаркт в определенный момент времени. Хотя небольшие «нормальные перегородочные зубцы q» обычно можно наблюдать в боковых отведениях (таких как отведения V5, V6), зубец Q в отведении V4 (КРАСНАЯ стрелка) в норме никогда не должен быть больше «нормальных» перегородочных зубцов Q, которые могут быть видны в отведениях V5, V6, но РОЗОВЫЕ стрелки, выделяющие зубцы q в отведениях V5, V6, подтверждают, что больший зубец Q в отведении V4 является «инфарктным» зубцом Q.
• P.S.: По словам доктора Мейерса — чрезмерная задержка в сегодняшнем случае до окончательной катетеризации сердца на том основании, что диагноз «ИМбпST» — не поддается логике. Можно задаться вопросом, насколько можно было бы улучшить долгосрочные результаты, если бы были извлечены сегодняшние уроки.