Клинический разбор: Маскируется ли морфология QRS?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого мужчины, с анамнезом перенесенного инфаркта и операцией коронарного шунтирования (собственно случай здесь).

Как бы вы интерпретировали эту запись?
Клинические последствия?

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~65/мин — с положительным зубцом Р во II отведении и постоянным и нормальным интервалом PR (т. е. длительностью не более 0,21 с). QTc выглядит нормальным. На ЭКГ признаков увеличения камер нет — изменения ST-T не выглядят острыми.

• Комплекс QRS очевидно широкий (т.е. по меньшей мере до 0,15 с в некоторых отведениях).
• В грудных отведениях — комплекс RsR' в отведении V1 с широким терминальным зубцом S в отведении V6 соответствует паттерну БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса).
• В отведениях от конечностей. Преимущественно положительный комплекс QRS в высоких боковых отведениях I и aVL предполагает паттерн БЛНПГ (блокады левой ножки пучка Гиса), хотя и с крошечным терминальным зубцом s в отведении I — и небольшим, узким зубцом q в отведении aVL.
• Клиническое впечатление: Сегодняшняя ЭКГ показывает синусовый ритм с расширением QRS, картина которого не совпадает во всех 12 отведениях ни с БПНПГ, ни с БЛНПГ. Вместо этого морфология QRS в сегодняшней записи предполагает маскированную блокаду ножек.

=================================

Что такое МБНПГ? (Маскированная/маскирующаяся блокада ножек ручка Гиса)?

Вкратце: 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения, которые позволяют точно диагностировать БПНПГ и БЛНПГ в течение нескольких секунд (!), — это правостороннее отведение V1 и левосторонние отведения I и V6.

• Нарушения наджелудочковой проводимости, не соответствующие ни БЛНПГ, ни БПНПГ во всех трех ключевых отведениях, легче всего классифицировать как ННВЖП (неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости), причем эта категория представляет собой «конечный результат» ряда различных патофизиологических процессов.
• МБНПГ — это особый тип неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости, который, хотя и встречается редко, важно распознать, поскольку он идентифицирует группу пациентов с: i) очень тяжелым основным заболеванием сердца; ii) Гораздо более высокая предрасположенность к развитию полной АВ-блокады (и необходимости использования кардиостимулятора); и iii) Крайне плохой долгосрочный прогноз.

ЭКГ-критерии диагностики МБНПГ описаны Dhanse et al (J Clin Diag Research: 10(9), 2016) и Buttner and Cadogan (LITFL, 2021) и включают следующее:

• Паттерн ЭКГ соответствует БПНПГ в грудных отведениях (т. е. с расширенным, преимущественно положительным QRS в отведении V1).
• Паттерн ЭКГ соответствует БЛНПГ в отведениях от конечностей (т. е. с расширенным монофазным комплексом QRS в отведениях I и aVL).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Вариации на эту «тему» МБНПГ распространены. Часто зубец S, который обычно связан с паттерном БПНПГ в боковых грудных отведениях V5, V6, может присутствовать или отсутствовать. В отведениях от конечностей вместо строгого паттерна БЛНПГ может наблюдаться скорее выраженный паттерн БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса), т.е. с широкими и преимущественно (если не полностью) отрицательными комплексами QRS в нижних отведениях и с меньшим размером [нечеткий] терминальный зубец s в отведениях I и aVL.
• В ИТОГЕ: Знание анамнеза может помочь в распознавании паттернов ННВЖП, соответствующих МБНПГ (т. е. если у пациента в анамнезе есть известная тяжелая болезнь сердца). Отличие от простой бифасцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ/БПВЛН) можно облегчить, если увидеть один или несколько из следующих признаков: i) Большой мономорфный положительный QRS в отведении V1 (в котором отсутствует четко выраженный трехфазный rsR' с более высоким правым «ухом кролика», наблюдаемых при типичной БПНПГ); ii) Отсутствие широкого терминального зубца S в боковом грудном отведении V6; iii) Наличие полностью положительного (или, по крайней мере, преимущественно положительного) расширенного комплекса QRS в отведениях I и/или aVL, с небольшим узким зубцом s в этих отведениях; и/или, iv) Наличие расширенных, полностью отрицательных (или почти полностью отрицательных) комплексов QRS в нижних отведениях.

А что насчет сегодняшней ЭКГ?

Сегодняшний пациент имеет в анамнезе серьезное заболевание сердца (т. е. он пожилой человек, перенесший инфаркт и перенесший операцию коронарного шунтирования). Его ЭКГ на рисунке 1 показывает следующее:

• Ритм синусовый с выраженным расширением QRS.
• Паттерн ЭКГ соответствует БПНПГ в грудных отведениях (т. е. с комплексом RsR' в отведении V1 и широкими терминальными зубцами S в боковых грудных отведениях).
• Паттерн ЭКГ соответствует БЛНПГ в отведениях от конечностей (т. е. с преимущественно положительными QRS в отведениях I и aVL, хотя и с атипичными признаками БЛНПГ в виде узкого терминального зубца s в отведении I и начального зубца q в отведении aVL).
• Морфология QRS в нижних отведениях, которая в противном случае предполагала бы паттерн экстремальной БПВЛН — если бы не очень широкие, преобладающие зубцы R в отведениях I и aVL, предполагающие ННВЖП.
• В целом: сегодняшняя ЭКГ предполагает маскированную блокаду ножек. Будет важно клинически сопоставить эту запись — принимая во внимание повышенную вероятность необходимости использования кардиостимулятора и плохой долгосрочный прогноз.