Отражает ли эта ЭКГ острую ишемию?

Оригинал: Does this ECG represent acute ischemia?

Мне показали эту ЭКГ без каких-либо клинических данных:

Что вы думаете?

Мой ответ: «Я думаю, это базальная ЭКГ, а не ишемическая».

Почему я так решил? Из-за очень высоких амплитуд. Всякий раз, когда вы видите такую амплитуду, нарушения ST-T, которые сначала кажутся ишемическими, вероятно, просто вторичны по отношению к нарушениям деполяризации и вызваны ГЛЖ или другим основным заболеванием.

Итак, это действительно была исходная ЭКГ пациента: у пациента были неспецифические симптомы, и ему была записана ЭКГ. Поэтому врачи поискали предыдущую ЭКГ.

Вот такую, записанную 20 месяцев назад:

Довольно похожа

Оказывается, 22 месяца назад пациенту была выполнена эхокардиограмма:

В дистальных сегментах ЛЖ отмечается выраженная трабекуляция, но не является характерной для некомпактной кардиомиопатии левого желудочка (LVNC).

Серийные тропонины и серийные ЭКГ были отрицательными.

В тот день была записана еще одна ЭКГ:

Немного другая, но не существенно. Нет свидетельств прогрессии ишемии.

Пациент выписан под наблюдение кардиолога.

Некомпактная кардиомиопатия

Несколько жемчужин по поводу некомпактной кардиомиопатии (LVNC) скопированы из UpToDate (цитаты):

Некомпактность левого желудочка (LVNC) - это особый фенотип, характеризующийся выраженными трабекулами в ЛЖ и глубокими межтрабекулярными выемками. LVNC ранее также назывался синдромом губчатого миокарда или синдромом гипертрабекуляции, но эти термины не должны взаимозаменяемо использоваться при LVNC.

LVNC характеризуется следующими особенностями:

• Измененная стенка миокарда с выступающими трабекулами и глубокими межтрабекулярными углублениями, в результате чего миокард утолщается с формированием двух слоев, состоящих из некомпактного миокарда и тонкого уплотненного слоя миокарда (рисунок ниже) [5-7].
• Непрерывность между полостью ЛЖ и глубокими межтрабекулярными впадинами, которые заполнены кровью из полости желудочка без признаков сообщения с системой эпикардиальной коронарной артерии.

Как обсуждается ниже, критерии степени отсутствия уплотнения были разработаны, чтобы помочь отличить трабекуляцию, наблюдаемую при LVNC, от таковой при других формах кардиальной патологии и у здоровых людей. Однако критерии развиваются, и может быть морфологическое совпадение между LVNC и другими типами кардиомиопатии и другими патологическими и непатологическими фенотипами. (см. «Диагностика» ниже и «Дифференциальный диагноз» ниже)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления LVNC разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, сердцебиение, обмороки или нарушения на электрокардиограмме (ЭКГ) или эхокардиограмме [8,11,43]. Кардиальные симптомы и признаки могут отсутствовать. Основными осложнениями LVNC являются сердечная недостаточность, предсердные и желудочковые аритмии, внезапная остановка сердца и тромбоэмболические осложнения, включая инсульт [5,11,18,44].

Эхокардиографические критерии

Для постановки диагноза необходимо наличие всех четырех из следующих эхокардиографических критериев:

• Утолщенная стенка ЛЖ, состоящая из двух слоев: тонкий уплотненный эпикардиальный слой и заметно утолщенный эндокардиальный слой с многочисленными выступающими трабекулами и глубокими углублениями с максимальным соотношением некомпактного и уплотненного миокарда > 2: 1 в конце систолы в парастернальном сечении по короткой оси (изображение ниже).
• Признаки кровотока в глубоких межтрабекулярных углублениях при цветном допплере.
• Выраженная трабекулярная сеть в верхушке ЛЖ или сегментах средней и нижней стенки желудочка.
• Толщина уплотненной стенки ≤8,1 мм. Критерий максимальной толщины систолического компактного миокарда ≤ 8,1 мм оказался очень специфичным для утолщения миокарда при LVNC по сравнению с нормальным контролем или пациентами со стенозом аорты [54].

Большой обзор в полнотекстовой статье о некомпактной кардиомиопатии из журнала Американского колледжа кардиологии. Hussein A et al. JACC 2015; 66 (5): 578-586.

Некоторые жемчужины на ЭКГ из этой статьи:

«У 94% пациентов были нарушения на электрокардиограмма (наиболее частым нарушением была блокада левой ножки пучка Гиса, наблюдаемая у 44%)».

«Нарушения на ЭКГ в покое обнаруживаются у большинства пациентов, но результаты неспецифичны и включают гипертрофию левого желудочка, изменения реполяризации, инвертированные зубцы T, изменения сегмента ST, смещения оси, нарушения внутрижелудочковой проводимости и АВ-блокады. Часто встречаются аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, фибрилляция предсердий и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, все из которых могут спровоцировать внезапную смерть ».

Вот таблица из этой статьи

Effects of β-blocker therapy on electrocardiographic and echocardiographic characteristics of left ventricular noncompaction

Классическая аневризма ЛЖ

Оригинал - здесь.

70-летний пациент с инфарктом в анамнезе и недавним коронарным шунтированием с эпизодом острой боли в груди

 

Что на этой ЭКГ вызывает тревогу и что нам придется дифференцировать? Каков наиболее вероятный диагноз? Какую информацию вы хотели бы иметь, чтобы принять решение?

Ответ

Видны глубокие QS в V1 и V2, и крошечные R в V3 и V4. При наличии элевации ST в V1-V3 и боли в грудной клетке, всегда нужно иметь в виду возможность острого инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз, однако, шире и включает в себя «старый инфаркт миокарда с постоянной элевацией ST», известный так же как «морфология аневризмы левого желудочка». Эта морфология является очень распространенным явлением после старого и завершенного или почти завершенного переднего ИМ. Прежде всего завершенного, что означает, что в начале развития ОИМ не было ранней реперфузии (спонтанной или терапевтической). По старой терминологии такое событие обычно называется «трансмуральный» инфаркт миокарда. Если быть более точным, то при трансмуральном ИМ существенная масса миокарда погибла (развился собственно инфаркт, а это означает абсолютно необратимое событие).

Очень часто такие крупные передние ИМ приводят к стойкой элевации ST и при этом бывает или не бывает наглядная ультразвуковая картина ЛЖ аневризмы. Эхокардиографически это называется «диастолическая дискинезия», что означает, что область инфаркта истончается и выбухает наружу даже в диастолу. Значительно чаще имеется только «акинез», что означает отсутствие сокращения этой области. Важным моментом является то, что старый ИМ вообще часто дает стойкий подъем ST.

Это пример «старого инфаркта миокарда с постоянной элевацией ST».

Так как же отличить старый ИМ от острого инфаркта миокарда?

Во-первых, видны глубокие QS. Хотя передние ИМ могут давать очень ранние Q, это почти всегда всегда морфология QR (за Q следует зубец R). Тот факт, что ЭДС передней стенки равна нулю должен привести вас к мысли, что у пациента из-за инфаркта не осталось передней стенки.

Во-вторых, при остром инфаркте миокарда, до тех пор, пока имеется значительный объем жизнеспособного миокарда, зубец Т, как правило, положительный; помните, что острый ИМ создает большие Т.

И, наконец, острый инфаркт должен иметь не только положительный зубец Т, к тому же Т должен быть отчетливо виден. Острейший T это не просто единственный ранний признак инфаркта миокарда; этот признак просто более заметен на ранних стадиях.

Если вы хотите правило, то его я сформулировал несколько лет назад (AJEM 23(3):279-287; May 2005). Сравнивая достоверную острую окклюзию ПМЖВ с доказанным старым ИМ, диастолической дисфункцией и перманентным подъемом ST, я обнаружил, что отношение Т / QRS в одном из отведений V1-V4 было почти всегда больше, чем 0,36 при остром ИМ, и почти всегда ниже при аневризме ЛЖ. Лучше использовать амплитуды Т (V1 + V2 + V3 + V4) / амплитуды QRS (V1 + V2 + V3 + V4) > 0,22. Единственный вариант острых ИМ, пропускаемый этим правилом, если продолжительность симптомов по крайней мере 6 часов и более.

Я не могу сказать по этой ЭКГ, составляет ли такая продолжительность 12 часов либо 12 лет после начала развития ИМ. Но просматривая его документы, я обнаружил, что у него был старый передний ИМ с передне-верхушечным акинезом.

Боль в груди на нитратах стала стихать и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ОИМ был исключен.

ЭКГ диагностика аневризмы желудочка

Элевация ST при аневризме желудочка может имитировать острый инфаркт миокарда при привести к непоказанному тромболизису. Находки, помогающие дифференцировать острый ИМ и старый ИМ с подъемом ST включают следующее:

Элевация ST при аневризме желудочка (старый ИМ)

• Заметно чаще регистрируется в отведениях V1-V3
• Обычно 3 мм и менее и почти всегда менее 4 мм
• Относительно стабильна (статична) на серийных ЭКГ и изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ отсутствуют, за исключением, естественно, ситуаций с НОВОЙ окклюзией инфаркт-ассоциированной артерии ИЛИ значимых изменений ЧСС и АД!
• Может встречаться и на фоне гипертрофии ЛЖ

Дополнительные признаки:

• Зубец Т уплощен или инвертирован, не высокий и не заостренный.
• Зубец  Q глубокий, хорошо сформированный.
  • Аневризма передней стенки ЛЖ:
    • Морфология QS (R отсутствует или возможен минимальный R) в V1-V3.
    • Морфология QR вместо QS возможна в V4.
  • Аневризма нижней стенки левого желудочка:
    • Обычной является морфология QR. Дифференцировка от острого нижнего ИМ с хорошо сформированным Q достаточно трудна.
    • Морфология QS встречается реже.
    • Может выявляться реципрокная депрессия ST aVL, как и при ОИМ.

Элевация ST при остром инфаркте миокарда

• Почти всегда имеется сохраненный R (зубец R или морфология QR), за исключением случаев очень старого ИМ (подострого).
• Если имеется зубец Q, то он имеет гораздо больше шансов быть неглубоким и узким.
• Зубец Т остается высоким и/или заостренным, за исключением подострого ИМ.
• Морфология QR с элевацией ST, выявляемая и при нижней аневризме, при отсутствии информации о ней в прошлом (на предыдущих ЭКГ, анамнестически), должна рассматриваться как острый инфаркт.
• Морфология QS в V1-V3 может трансформироваться в морфологию QR при блокаде правой ножки пучка Гиса (или в aVL при блокаде передней ветви левой ножки).
• Нормализация (исчезновение) хронической элевации ST при аневризме желудочка может означать развитие заднего ОИМ.

См. также таблицу частоты ЭКГ находок в 4-х исследованиях у пациентов с аневризмой левого желудочка.

ЭКГ находки у пациентов с аневризмой ЛЖ

	Количество	Любой R в V2-V3	Любая инверсия Т	Элевация ST менее 3 мм
Передняя аневризма	36	3/20 (у 2-х из 3-х был "мельчайший" R)	14/21	33/36
Нижняя аневризма	8	6/7	7/7	8/8

Мужчина 50 лет с острой болью в груди и диффузной депрессией сегмента ST

Представлено Алексом Брейси, под редакцией Мейерса и Смита (оригинал: A man in his 50s with acute chest pain and diffuse ST depression).

Мужчина 50 лет с расслоением аорты типа B, перенесшим ранее TEVAR, в состоянии покоя почувствовал острую боль в груди и был доставлен в отделение неотложной помощи.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Вот предыдущая записанная ЭКГ (предполагаемая исходная):

Синусовый ритм с минимальной депрессией ST в V5, V6, II, III, aVF. В aVL имеется минимальная элевация ST, но зубец T не является острейшим (вместо этого наблюдается терминальная инверсия). Я бы обозначил эту ЭКГ, как указывающую на субэндокардиальную ишемию, но также с вопросом о возможном высоком боковом ИМО (в котором я еще не уверен, и мне потребуются серийные ЭКГ, эхо и т. д.).

Команда была больше всего обеспокоена возможным расслоением аорты, учитывая его историю болезни и его состояние. На фоне сохраняющейся боли он был неврологически сохранным, без явных сосудистых признаков.

Была выполнена КТ-аортограмма, которая показана ниже:

Это было расценено как острое расслоение аорты типа А.

Его перевели в хирургический центр для лечения.

По прибытии он пожаловался на усиливающуюся боль в груди, и была записана следующая ЭКГ:

Эта ЭКГ показывает резкое нарастание диффузной субэндокардиальной ишемии (неокклюзионной ишемии). Теперь имеется депрессия ST в V3-V5 (максимальная в V5, немного большая, чем в V4), а также в отведениях I, II, III, aVF, I (максимальная во II) с обязательной реципрокной элевацией ST в aVR. Я не вижу признаков сопутствующего высокого бокового ИМО, который мы рассматривали в связи с первой ЭКГ.

Зная, что у пациента расслоение аорты, наиболее вероятным объяснением является то, что расслоение затрагивает, но не полностью перекрывает левую главную (или потенциально и левую главную и ПКА). Потенциально это несоответствие спроса и предложения может быть связано с повышенным спросом из-за артериальной гипертонии, боли и т. д., но, как правило, одни только эти причины не влияют на выраженность изменений ЭКГ, указанных выше.

Кроме того, пациент пожаловался на новую боль в правой руке, и было обнаружено, что пульс снова пропал. Обзор компьютерной томографии показал, что диссекция простиралась по окружности вокруг фиброзного кольца, вовлекая как левую, так и правую коронарные артерии. Он также распространился на правую подключичную артерию.

Он перенес операцию и выжил.

Посмотрите в блоге еще ряд случаев диффузной депрессии ST с реципрокной элевацией ST в aVR:

Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Боль в груди и боль по всему животу, гипотония и тяжелая ишемия на ЭКГ

80-летний мужчина с фибрилляцией желудочков и остановкой сердца

4 физиологические причины шока и 3 причины кардиогенного шока

Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Клинический пример и лекция доктора Смита: элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST это картина ЭКГ, которую вы должны знать и понимать!

Диффузная субэндокардиальная ишемия на ЭКГ. Ствол? 3-сосудистая болезнь? Нет!

ST Elevation in Lead aVR, with diffuse ST depression, does not represent left main occlusion

Marked ST depression refractory to maximal medical therapy

Передняя элевация ST и широкий и высокий Т - каково будет наше заключение?

Оригинал см. здесь.

41-летний мужчина поступил в клинику с болью в груди. Вот его ЭКГ:

Имеются очень большие, угрожающие зубцы Т со значительным подъемом ST. QTc составляет 0,398 с.

Пациент был выписан домой. Через несколько дней ЭКГ была пересмотрена кардиологом с заключением: «элевация ST, гигантский коронарный Т, вероятно вследствие острого переднего ИМ». Быстро связались со корой и пациент был доставлен обратно в стационар, куда вернулся спустя 4 дня после выписки.

Вот его ЭКГ при повторном поступлении:

Имеется незначительная динамика, говорящая о том, что это - базовая ЭКГ пациента (ранняя реполяризация). QTc составляет 0,385 с.

Его TnI оказался нормальным, как и последующие серийные тропонины.

Как уравнение Смита повлияло бы на оценку этой ЭКГ?

Клиницисты в приемном отделении рассчитали значение для первой ЭКГ, оно составило 23,31, а для второй - 22,8. Оба значения ниже отсечки для переднего ИМпST 23,4.

Я тоже посчитал:

1. Для первой я взял STE60V3 = 4 мм, QTc = 398 мс и RV4 = 16,5 мм. Калькулятор предлагает 22,89

2. Для второй я взял STE60V3 = 4 мм, QTc = 385 мм и RV4 = 20 мм. Расчет дал 20,98.

Опять же, оба значения  менее 23,4.

Если бы я увидел этого пациента в приемном, я бы испугался такой ЭКГ. Но короткий QT и высокий зубец R в V4 делают эту ЭКГ менее страшной, и, следовательно, значение уравнения < 23,4.

Буду ли я автоматически отклонять вероятность ИМ и говорить, что это НЕ передний ИМпST?

НЕТ! Эта ЭКГ угрожающая. Правило точно где-то на 90%, но не идеально.

Но я бы также более тщательно оценил пациента перед тем, как направить его на ангиографию. Вероятно, я бы попросил или сделал сам экстренную эхокардиографию, чтобы постараться выявить аномалии движения передней стенки. Если бы этого не было, я бы не активировал рентгенхирургическую службу. Если бы был выявлен передний дискинез, я бы настаивал на ангиографии + ЧКВ.

Вопросы читателей

Вопрос № 1: Очевидно, первое, что бросается в глаза, - это заостренные зубцы T (стоит ли беспокоится о небольшом повышении K+?). Начальная ЭКГ вызывает некоторое беспокойство. Просто оценив 12 отведений, я хочу указать на признаки ГЛЖ. Когда меня учили ЭКГ, я научился измерять элевацию ST в точке j относительно изолинии. С этим правилом я не вижу отчетливой элевации ST, если вообще она присутствует. Наконец, с глубокими зубцами S в V2-V3, незначительная элевация ST мне кажется недостаточной, чтобы назвать это ИМпST без каких-либо реципрокных изменений. Лечение этого пациента будет заключаться в обычном лечении КБП и отправке записанной ЭКГ в отделение неотложной помощи.

Ответ:
1. Зубцы T не являются заостренными, как при гиперкалиемии. Они не сходятся на вершине в точку.
2. Как в V2, так и в V3 в точке J имеется элевация ST>2 мм. Примногих ИМпST даже этого не бывает. Критерии ИМпST - это просто 1 мм в 2 последовательных отведениях. Дело в том, что величина подъема сегмента ST мало влияет на окончательный диагноз.
3. Это не ГЛЖ, ни по критериям, ни по внешнему виду.
4. Реципрокные изменения присутствуют только в 50% случаев переднего ИМпST.
5. Ваш врач-терапевт не знал бы, что с этим делать, вероятно, назначил бы экстренную ангиографию и, оглядываясь назад, был бы неправ.

Вопрос №2: Уменьшает ли вероятность переднего инфаркта миокарда тот факт, что ЭКГ не изменилась за 4 дня?

Ответ:
Абсолютно. Это фиксирует факт, что это исходная ЭКГ пациента.

Вопрос №3: В отведениях 1, V2 и V3 наблюдается высокий зубец r. В V2 и V3 отсутствует хорошо сформированный зубец r, отсутствует зубец j. Боль в груди сохранялась и после регистрации 1-й ЭКГ, как мы можем отличить ИМ от ранней реполяризации?

Ответ:
Анализируйте тропонины. Сравните со старой ЭКГ, запишите серийные ЭКГ, сделайте высококачественное эхо (отсутствие нарушений движения стенки исключает значительную окклюзию эпикардиальной коронарной артерии). Если еще не уверены, выполните ангиограмму.

80-летний мужчина с острой болью в груди. 3 визита. Интересная прогрессия на УЗИ

Оригинал: 80-something year old with acute chest pain. 3 visits. Fascinating Ultrasound progression

У 80-летнего мужчины с метастатическим раком в анамнезе возникла острая боль в груди, и он вызвал «скорую».

Вот его догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Компьютер оценил так: *** Передний ИМпST *** сопутствующая БПНПГ.

Интерпретация Смита: имеется блокада правой ножки (БПНПГ). В нижних отведениях, а также в боковых прекардиальных отведениях имеется элевация ST 1 мм. Как правило, при БПНПГ не должно быть элевации ST (есть некоторые нечастые пациенты с БПНПГ, у которых есть неишемическая элевация сегмента ST, обычно дискордантная отрицательному зубцу S, как в этом случае). Более того, зубцы T кажутся острейшими.

Я бы, на основании этого и клинической картины, направил пациента на экстренную катетеризацию, но я НЕ вижу никаких доказательств переднего ***ИМпST***

Пациент был госпитализирован в ПИН и ему записали следующую ЭКГ:

Зубцы T теперь менее остры, но элевация ST сохраняется.

Было сделано прикроватное эхо:

УЗИ показывает небольшой выпот.

Пациента взяли в рентгеноперационную, но острого поражения не было.

Острый ИМ был исключен по отрицательным серийным тропонинам.

Вот его ЭКГ на следующее утро:

Небольшой подъем ST остается. Типичной эволюции ИМ нет (так что и эволюция ЭКГ и тропонины доказывают, что острого ИМ не было).

Через 2 недели пациент вновь пожаловался на острую боль в груди. Вот его ЭКГ:

Нет вообще никакой элевации ST и острейших зубцов T.
ИМ был также исключен по тропонинам.

Вот его эхо в ту госпитализацию:

Продолжение

Через 9 часов: у пациента поднялась температура и развилась гипотензия.

Вот его УЗИ сердца (напоминаю, через 9 часов после предыдущего):

Выпот в перикарде с патофизиологией тампонады развился в течение 9 часов.

Вот ЭКГ:

Элевации ST нет.

Окончательный диагноз: перикардит.

Жидкость не прояснила этиологию перикардита.

Не доверяйте чужим заключениям: «Нормальная ЭКГ», вы делаете это на свой страх и риск!

Этот случай был предоставлен Бруксом Уолшем, врачом скорой помощи из Коннектикута. Оригинал: Trust a computer read of "Normal ECG" at your peril!

Не доверяйте «Нормальной ЭКГ»!

Важно периодически повторять, что компьютерная интерпретация ЭКГ может упустить важные изменения.

Некоторые авторы предполагают, что ЭКГ, интерпретируемые компьютером как «нормальные», «маловероятно» оказываются значимыми для оказания медицинской помощи. Тем не менее, «маловероятно» не означает «вообще нет»!

В конце концов, задача экстренной медицины состоит в том, чтобы пробираться сквозь море доброкачественных проявлений в поисках этого «маловероятного» важного диагноза. Если вы «передадите» эту функцию компьютеру, вы можете пропустить эту важную информацию.

Примечание АЛЦ: За рубежом довольно распространены системы анализа ЭКГ, в т.ч. автоматизированные комплексы масштаба клиники, работающие с современными алгоритмами. В России подобные системы используются гораздо реже, а то и вовсе отсутствуют. Наиболее распространенными являются встроенные в ЭКГ-аппарат предварительные «расшифровщики», которые часто просто отключаются. Из-за редкости применения автоматических интерпретаторов ЭКГ данная тема может показаться неактуальной... Но!

Мы почти всегда видим заключения по ЭКГ, написанные специализированным врачом функциональной диагностики, который, в большинстве случаев, не работает с пациентами. К тому же, в России отсутствует практика фиксировать на ЭКГ кроме Ф.И.О. больного и его возраста клинический сценарий и наличие жалоб при регистрации ЭКГ!

Поэтому я скажу следующее: (1) «НИКОГДА НЕ полагайтесь на ЧУЖИЕ заключения не посмотрев ЭКГ самому, читайте чужие заключения только после СОБСТВЕННОГО решения и (2) Всегда возвращайтесь к просмотру ЭКГ после получения новой клинической информации!»

Итак, собственно ситуация:

Пожилой мужчина обратился в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди. Ощущение было не сильным, скорее - неудобством и через час самочувствие лучше не стало.

ЭКГ была записана сразу при обращении:

Компьютерная программа «расшифровала» это как «Нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ». Можем ли мы доверять этому заключению?

Возможно, не в этом случае.

Прежде всего, есть довольно значимая элевация ST в передних отведениях...

... наряду с реципрокной депрессией ST в отведении III.

Кажется довольно очевидным, что это передний инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзией (ИМО), но некоторые специалисты могут возразить, что нет «соответствия критериям ИМпST», поскольку элевация ST в V2 явно не превышает 2 мм.

Дальнейшее доказательство, однако, обеспечивается расчетом значения формулы тонкого ИМпST в MDCalc. Используя QTc 421 мс, предоставленный компьютером...

... мы получаем значение 20, что значительно выше порога в 18,2.

Вот ссылка на калькулятор: ссылка.

А более подробно - здесь: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Итак, нас беспокоит ЭКГ, а как дела у пациента? Что ж, немедленно был вызван кардиолог, но возникли проблемы с экстренной ангиографией.

Интересно, что пациент сообщил, что боль в груди почти полностью исчезла. Примерно через 15 минут после записи первой ЭКГ вторая ЭКГ показала то, что компьютер (снова) описал как нормальную ЭКГ.

Однако, несмотря на оптимистичную интерпретацию компьютера, все еще видна тонкая передняя элевация ST, а в отведении III сохраняется тонкая депрессия ST.

К счастью, вскоре пациент была доставлен в рентгеноперационную, и теперь он сообщил о боли в груди только 1/10. Учитывая улучшение симптомов и «нормальную» ЭКГ (за которой также следует 2-я «нормальная» ЭКГ), можно ожидать, что ангиография обнаружит только незначительную или частичную обструкцию.

Упс....

Ангиография показала кровоток TIMI 0 в средней части ПМЖВ. После установки 2 стентов кровоток по восстановился (TIMI 3).

На ЭКГ после ЧКВ можно, наконец, интерпретировать ST-T как нормальную (но не QRS - в V1 и V2, так как имеются небольшие зубцы Q)!

Урок

• Даже если ЭКГ показывает лишь незначительные признаки острой коронарной окклюзии, и даже если компьютер называет ЭКГ «нормальной», и даже если улучшаются симптомы, значительная часть миокарда может оказаться в опасности!

АЛЦ:

• НИКОГДА НЕ полагайтесь на ЧУЖИЕ заключения не посмотрев ЭКГ самому!