80-летний мужчина с фибрилляцией желудочков и остановкой сердца
Оригинал. Рассказывает Пенделл Майерс.У пожилого мужчины в клинике развилась остановка сердца, причиной которой явилась фибрилляция желудочков. Ему несколько раз проводилась дефибрилляция и когда его доставили в реанимацию, у него все также продолжалась фибрилляция желудочков с остановкой кровообращения. После четвертого разряда (после перевода его в неотложку) у пациента восстановился ритм и гемодинамика.
АД составляло приблизительно 80/40, частота сокращений желудочков приблизительно 50 в минуту.
Вот его ЭКГ в этот момент:
Мы уже много раз разбирали дифференциальный ЭКГ-диагноз. Диффузная нелокализованная ишемия может быть вызвана любым состоянием, при котором глобальная перфузия кардиомиоцитов заметно ниже текущей потребности. Это может быть вызвано различными формами ОКС очень высокого риска, такими как ОКС вследствие окклюзии левой главной КА (но без полной окклюзии), или снижением сердечного выброса или артериального давления по любой причине в условиях ранее существовавшего (неострого) заболевания левой главной артерии или трехсосудистого поражения. У этого пациента могут быть какие-либо или все вышеперечисленные состояния, включая ОКС и/или просто очень плохую перфузию, учитывая его состояние сразу после восстановления гемодинамики, а также очень низкое артериальное давление и брадикардию (крайне низкий сердечный выброс). Поскольку глубина депрессии ST (особенно относительно амплитуды QRS) значительная, вероятность того, что этиология обусловлена ОКС, достаточно высокая (другими словами, чрезвычайно серьезные отклонения ST более вероятны из-за ОКС вследствие поражения ствола / трехсосудистого поражения, чем общая, легкая глобальные депрессия ST, наблюдаемая обычно у пожилых пациентов с тахиформой мерцательной аритмии).
Вернемся к клинике:
Мы решили, что необходима экстренная катетеризация, но клиника находилась примерно в 30 минутах езды от рентгеноперационной. Поэтому мы постарались максимально стабилизировать состояние пациента в ожидании готовности к транспортировке.
Несмотря на капельное введение адреналина и норадреналина, частота сердечных сокращений начала падать. Атропин и кальций также оказались неэффективны. Мы предприняли попытку чрескожной электрокардиостимуляции, но не смогли получить захват.
Мы установили трансвенозный кардиостимулятор, и, как только добились захвата с частотой сердечных сокращений 90 ударов в минуту, АД подскочило примерно до 150/80, и потребность в вазопрессорах значительно снизилась.
Его ЭКГ после увеличения сердечного выброса стала выглядеть лучше, однако сохранялась существенная глобальная депрессия ST с элевацией ST в aVR. (К сожалению, я не смог найти ЭКГ с ритмом желудочковой стимуляции).
Мы выполнили ему коронарную ангиограмму, чтобы выявить тяжелое поражение всех трех сосудов, проходимый шунт между левой внутренней маммарной артерией и ПМЖВ (хирурги не смогли определить, виновную артерию, если вообще какой-либо из этих стенозов был виновником):
- Левый главная: 90% стеноз
- Устье ПМЖВ: 100% стеноз (хронический, с шунтом из левой внутренней маммарной артерии в средний сегмент ПМЖВ)
- Устье огибающей: 90% стеноз
- Устье Ramus Intermedius: 90% стеноз
- Проксимальный сегмент ПКА: 75% стеноз
Тропонин Т поднялся с неопределяемого по прибытии до 2,94 примерно через 12 часов.
Он был госпитализирован в кардиореанимационную палату, но в конце концов пациент умер.
Баллы обучения:
- Вероятность наличия ОКС как причины глобальной депрессии ST с элевацией ST в аVR возрастает с увеличением степени выраженности изменений ЭКГ.
- Некокклюзионный ОКС при поражении левой левой главной и/или при поражении трех сосудов требует неотложного инвазивного вмешательства (так же, как и инфаркт миокарда с полной окклюзией), если у пациента имеется гемодинамическая или электрическая нестабильность.
- В случае задержки экстренной катетеризации следует рассмотреть тромболитики и приложить все возможные усилия для оптимизации гемодинамики и коронарной перфузии, пока не будет достигнута окончательная реперфузия.
Комментарий Кена Грауера, MD
Как принято говорить - это был неудачный, но поучительный случай. Ключевые вопросы превосходно освещены доктором Мейерсом. Я ограничиваю свои комментарии следующими дополнительными моментами.- Для ясности - я разметил ЭКГ на рисунке 1 и добавил лестничную диаграмму внизу для наглядности.
Рисунок 1. Первичная ЭКГ после реанимации. Иллюстративная лестничная диаграмма ниже (см. текст).
КОММЕНТАРИЙ
Как уже пояснил д-р Мейерс, мы уже неоднократно освещали дифференциальную диагностику диффузной депрессии сегмента ST с подъемом сегмента ST в отведении аVR. Когда такая картина является результатом диффузной субэндокардиальной ишемии вследствие тяжелой ишемической болезни - возможно и не удастся отличить тяжелое поражение левой главной КА от проксимального стеноза ПМЖВ или тяжелой многососудистой ишемической болезни или какой-либо комбинации этих факторов.- В дополнение к элевации ST, хорошо видимой в отведении aVR на этой ЭКГ также может быть элевация ST в отведении V1. Обычно, в отведении aVR элевация ST оказывается выше, чем в отведении V1. Предполагается, что, если степень подъема ST в отведении V1 превышает подъем в aVR, более вероятно тяжелое проксимальное поражение ПМЖВ, нежели поражение левой главной. Обратное не обязательно верно. Тем не менее, дело в том, что мы должны привыкнуть смотреть не только в отведении aVR для поиска элеввации ST при такой морфологии, но также и в отведении V1.
- Форма и величина депрессии ST, которая наблюдается не менее чем в 8 отведениях на рисунке 1, значимы. Выраженность элевации ST в обоих отведениях aVR и V1 (= 3 мм!) одинаково примечателена, что, согласно первому обучающему пункту доктора Мейерса, является четким свидетельством того, насколько тяжелой была ишемическая болезнь сердца у этого пациента.
КОММЕНТАРИЙ к Ритму ЭКГ №1
С академической точки зрения - я считаю, что ритм на записи, представленной на рисунке 1 был очень интересным.- За исключением комплекса № 7 - ритм почти (хотя и не полностью) регулярный с частотой близкой к 50 в минуту.
- Нормальные синусовые зубцы Р отсутствуют, так как в отведении II нет положительных зубцов Р с постоянным интервалом PR.
- Доктор Мейерс правильно назвал это узловым ритмом. Тем не менее, я сначала подумал, что это желудочковый выскальзывающий/замещающий ритм, так как я первоначально не видел зубцов P и вначале решил, что комплекс QRS - широкий. При дальнейшем рассмотрении я согласился с доктором Мейерсом в том, что этот ритм - узловой, но посчитал полезным проиллюстрировать почему.
Распознавание
Я потратил 20 с лишним минут, разглядывая ритм на рисунке 1. Хотя и имеются некоторые противоречивые находки - мои лучшие попытки выделить двухфазный (отрицательный, а затем положительный) зубец P в отведении II и узкий QRS показаны на рисунке 1.- Используя вертикальные временные линии, указывающие на одновременные события, СИНЕЙ линией, которую я нарисовал перед комплексом № 2, я показываю, где, по моему мнению, начинается изначально отрицательный узловой зубец Р в отведении II.
- Следующая за синей, вертикальная КРАСНАЯ линия указывает, где, по моему мнению, начинается комплекс QRS № 2. Используя эту КРАСНУЮ линию, QRS определяется как узкий, с суправентрикулярными острыми отклонениями в большинстве отведений.
- Взяв ту же точку, которая указана КРАСНОЙ линией, как начало комплекса QRS в длинном отведении II - вертикальные ЗЕЛЕНЫЕ линии указывают, где комплекс QRS начнется в остальных 9 отведениях.
- Я добавил несколько КРАСНЫХ стрелок, чтобы проиллюстрировать регулярное возникновение ретроградных зубцов Р (возникающих в результате этого узлового ритма), которые появляются непосредственно перед началом комплекса QRS.
- Комплекс № 7 - широкий и демонстрирует совершенно другую морфологию QRS, чем узловые комплексы. Комплексу № 7 не предшествует какая-либо предсердная активность и он формируется немного раньше, чем ожидалось следующее после комплекса № 6 узловое сокращение. Поэтому я интерпретировал комплекс № 7 как позднюю (т. е. конечно-диастолическую) ЖЭ. ПРИМЕЧАНИЕ. Я полагаю, что засечка в конце комплекса QRS № 7 (ЖЕЛТАЯ стрелка) является реальной и указывает на своевременное появление положительной терминальной части ретроградных зубцов P, что в случае правильности подтверждает нашу теорию о том, что лежащий в основе узловой ритм сопровождается ретроградными зубцами Р, которые появляются непосредственно перед QRS узловых комплексов. Причина, по которой после комплекса № 7 не наблюдается узловой QRS, заключается в том, что эта поздняя ЖЭ (= комплекс № 7) приводит к рефрактерности миокарда желудочков (см. лестничную диаграмму на рисунке-1).
- P.S . Предыдущая ЭКГ этого пациента помогла бы подтвердить морфологию QRS во время синусового ритма... (которая, вероятно, выглядела бы как морфология QRS на рисунке 1 минус зубцы Р-волны...).
- СЕМАНТИЧЕСКАЯ Точка: «брадикардия» имеется только потому, что частота сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту. Технически, это не «узловая брадикардия» - потому что нормальная частота выскальзывания из АВ-системы у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту, и этот ритм точно находится в этом диапазоне. Таким образом, ритм лучше всего описать как выскальзывающий узловой ритм с адекватной частотой выскальзывания ~ 50 в минуту.
- P.P.S. Неспособность узла синусового поддерживать синусовый механизм с выскальзывающим узловым ритмом с частотой 50 в минуту в итоге - это, конечно, ненормально в данной клинической ситуации. Это обеспечивает еще одну причину обострения тяжелой коронарной болезни у этого пациента + острая ишемия ...
Комментариев нет:
Отправить комментарий