Классическая аневризма ЛЖ

Оригинал - здесь.

70-летний пациент с инфарктом в анамнезе и недавним коронарным шунтированием с эпизодом острой боли в груди

 

Что на этой ЭКГ вызывает тревогу и что нам придется дифференцировать? Каков наиболее вероятный диагноз? Какую информацию вы хотели бы иметь, чтобы принять решение?

Ответ

Видны глубокие QS в V1 и V2, и крошечные R в V3 и V4. При наличии элевации ST в V1-V3 и боли в грудной клетке, всегда нужно иметь в виду возможность острого инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз, однако, шире и включает в себя «старый инфаркт миокарда с постоянной элевацией ST», известный так же как «морфология аневризмы левого желудочка». Эта морфология является очень распространенным явлением после старого и завершенного или почти завершенного переднего ИМ. Прежде всего завершенного, что означает, что в начале развития ОИМ не было ранней реперфузии (спонтанной или терапевтической). По старой терминологии такое событие обычно называется «трансмуральный» инфаркт миокарда. Если быть более точным, то при трансмуральном ИМ существенная масса миокарда погибла (развился собственно инфаркт, а это означает абсолютно необратимое событие).

Очень часто такие крупные передние ИМ приводят к стойкой элевации ST и при этом бывает или не бывает наглядная ультразвуковая картина ЛЖ аневризмы. Эхокардиографически это называется «диастолическая дискинезия», что означает, что область инфаркта истончается и выбухает наружу даже в диастолу. Значительно чаще имеется только «акинез», что означает отсутствие сокращения этой области. Важным моментом является то, что старый ИМ вообще часто дает стойкий подъем ST.

Это пример «старого инфаркта миокарда с постоянной элевацией ST».

Так как же отличить старый ИМ от острого инфаркта миокарда?

Во-первых, видны глубокие QS. Хотя передние ИМ могут давать очень ранние Q, это почти всегда всегда морфология QR (за Q следует зубец R). Тот факт, что ЭДС передней стенки равна нулю должен привести вас к мысли, что у пациента из-за инфаркта не осталось передней стенки.

Во-вторых, при остром инфаркте миокарда, до тех пор, пока имеется значительный объем жизнеспособного миокарда, зубец Т, как правило, положительный; помните, что острый ИМ создает большие Т.

И, наконец, острый инфаркт должен иметь не только положительный зубец Т, к тому же Т должен быть отчетливо виден. Острейший T это не просто единственный ранний признак инфаркта миокарда; этот признак просто более заметен на ранних стадиях.

Если вы хотите правило, то его я сформулировал несколько лет назад (AJEM 23(3):279-287; May 2005). Сравнивая достоверную острую окклюзию ПМЖВ с доказанным старым ИМ, диастолической дисфункцией и перманентным подъемом ST, я обнаружил, что отношение Т / QRS в одном из отведений V1-V4 было почти всегда больше, чем 0,36 при остром ИМ, и почти всегда ниже при аневризме ЛЖ. Лучше использовать амплитуды Т (V1 + V2 + V3 + V4) / амплитуды QRS (V1 + V2 + V3 + V4) > 0,22. Единственный вариант острых ИМ, пропускаемый этим правилом, если продолжительность симптомов по крайней мере 6 часов и более.

Я не могу сказать по этой ЭКГ, составляет ли такая продолжительность 12 часов либо 12 лет после начала развития ИМ. Но просматривая его документы, я обнаружил, что у него был старый передний ИМ с передне-верхушечным акинезом.

Боль в груди на нитратах стала стихать и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ОИМ был исключен.

ЭКГ диагностика аневризмы желудочка

Элевация ST при аневризме желудочка может имитировать острый инфаркт миокарда при привести к непоказанному тромболизису. Находки, помогающие дифференцировать острый ИМ и старый ИМ с подъемом ST включают следующее:

Элевация ST при аневризме желудочка (старый ИМ)

• Заметно чаще регистрируется в отведениях V1-V3
• Обычно 3 мм и менее и почти всегда менее 4 мм
• Относительно стабильна (статична) на серийных ЭКГ и изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ отсутствуют, за исключением, естественно, ситуаций с НОВОЙ окклюзией инфаркт-ассоциированной артерии ИЛИ значимых изменений ЧСС и АД!
• Может встречаться и на фоне гипертрофии ЛЖ

Дополнительные признаки:

• Зубец Т уплощен или инвертирован, не высокий и не заостренный.
• Зубец  Q глубокий, хорошо сформированный.
  • Аневризма передней стенки ЛЖ:
    • Морфология QS (R отсутствует или возможен минимальный R) в V1-V3.
    • Морфология QR вместо QS возможна в V4.
  • Аневризма нижней стенки левого желудочка:
    • Обычной является морфология QR. Дифференцировка от острого нижнего ИМ с хорошо сформированным Q достаточно трудна.
    • Морфология QS встречается реже.
    • Может выявляться реципрокная депрессия ST aVL, как и при ОИМ.

Элевация ST при остром инфаркте миокарда

• Почти всегда имеется сохраненный R (зубец R или морфология QR), за исключением случаев очень старого ИМ (подострого).
• Если имеется зубец Q, то он имеет гораздо больше шансов быть неглубоким и узким.
• Зубец Т остается высоким и/или заостренным, за исключением подострого ИМ.
• Морфология QR с элевацией ST, выявляемая и при нижней аневризме, при отсутствии информации о ней в прошлом (на предыдущих ЭКГ, анамнестически), должна рассматриваться как острый инфаркт.
• Морфология QS в V1-V3 может трансформироваться в морфологию QR при блокаде правой ножки пучка Гиса (или в aVL при блокаде передней ветви левой ножки).
• Нормализация (исчезновение) хронической элевации ST при аневризме желудочка может означать развитие заднего ОИМ.

См. также таблицу частоты ЭКГ находок в 4-х исследованиях у пациентов с аневризмой левого желудочка.

ЭКГ находки у пациентов с аневризмой ЛЖ

	Количество	Любой R в V2-V3	Любая инверсия Т	Элевация ST менее 3 мм
Передняя аневризма	36	3/20 (у 2-х из 3-х был "мельчайший" R)	14/21	33/36
Нижняя аневризма	8	6/7	7/7	8/8