Нужна ли этой пациентке тромболитическая терапия? Когда следует проводить ЧКВ после тромболитической терапии?

Это сообщение прислал старый друг, который работал с Лили Маклин, студенткой-ассистентом врача. Он как раз скачал «Королеву Червей», и этот случай заставил его обратиться к ИМО (Should this patient get thrombolytics? When should PCI be performed after thrombolytics?)

Они работали в больнице, где не было возможности проведения ЧКВ.

Лили и мой друг пришли на утреннюю смену, и уходящий врач скорой помощи сообщил им следующее: «Женщина около 60 лет, поступила с тяжестью в левой половине груди, которая началась 3,5 часа назад, когда она была дома и ходила. Тяжесть постепенно нарастала до 8 или 9/10. Иррадиации и одышки не было, лёгкая тошнота».

«Без известной ИБС, курит, контролируемая артериальная гипертензия, умеренное ожирение. Я назначил АСК, серийные тропонины. Я планировал дать желудочно-кишечный коктейль для этой «пациентки низкого риска». «Никаких изменений на ЭКГ». Компьютер отметил зубцы Q с возможным перенесённым инфарктом миокарда».

Вот эта ЭКГ: 

Что вы думаете?

Я показал её интервенционному кардиологу с 30-летним стажем, и он сказал: «Передний инфаркт миокарда».

Смит: Но это диагностирует острый инфаркт миокарда при поражении ПМЖВ. В отведении V2 наблюдается зубец QS, элевация ST на 0,5 мм в отведениях V2, 3 и 5 и 1 мм в V4. В отведениях V2-5 наблюдаются острейшие зубцы T. [Это инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с окклюзией (ИМБП-ИМО)].

Моей подруге не понравилась ЭКГ, и пациентка всё ещё жаловалась на боль в 3/10. Она буквально объясняла мне свои опасения по поводу ЭКГ, пока Лили загружала PMCardio Queen of Hearts на свой телефон. В то же время начальный уровень тропонина оказался 0,314 нг/мл.

Вот интерпретация королевы: 

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты). Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в Европейском Союзе и используется многими больничными системами.

Моя подруга оценила тромболитический риск пациентки, и у неё не было противопоказаний. Поэтому был назначен тромболитик.

Комментарий: есть те, кто считает, что тромболитическая терапия показана только пациентам, соответствующим миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Это полная чушь. Чтобы это опровергнуть, мне пришлось бы написать целую статью, но нет НИЧЕГО, что могло бы обосновать ограничение тромболитической терапии только теми, кто соответствует этим критериям. Если артерия окклюзирована или близка к окклюзии, и невозможно быстро доставить пациента на ЧКВ, то тромболитики показаны, если риск не слишком высок. Всегда следует помнить, что примерно у 1% пациентов, получающих тромболитики, развивается внутричерепное кровотечение. См. статью в NEJM внизу.

Продолжение: Боль полностью и быстро прошла, и через 20 минут мы записали повторную ЭКГ: 

Элевация ST и острейшие Т разрешились. Боли нет, и ЭКГ регрессирует: реперфузия.

Моя подруга пишет о заблуждениях у многих кардиологов в вопросе об ИМО (эквивалентов ИМпST):

«Я позвонила в приёмный центр ЧКВ и сказала старшей медсестре, что ввела тромболитики пациентке, которую нужно было перевести на экстренную катетеризацию. Она спросила: «О, вы имеете в виду ИМпST?» Я ответила: «Нет, ИМО», и попыталась объяснить. В конце концов я сдалась – она застряла на их протоколе «ИМпST» и была в замешательстве, когда я сказала, что просто лечите это как ИМпST, потому что я сказала ей, что нет подъема сегмента ST. Она позвала интервенциониста. «Я описала ЭКГ и сказала ему, что это эквивалент ИМпST, и ввела тромболитики и проверила уровень тропонина».

И продолжает: «Он сказал, что не будет делать ей катетеризацию до завтра из-за риска кровотечения после тромболитика. Затем он попытался убедить меня, что беспокоиться не о чем, что у неё не может быть продолжающегося повреждения сердца при отсутствии подъема сегмента ST. Я сказала, что не согласна. Затем, поскольку он не взял её сразу в рентгеноперационную, ответственный дежурный сказал, что мне придётся подождать, пока освободится койка в отделении интенсивной терапии, прежде чем принять пациентку. Столько всего в последующем цепляется за эту модель инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Слава богу, кардиолог хотя бы высказал мнение, что её нужно сразу переводить из нашего отделения неотложной помощи к ним».

«Кардиолог досадовал, чтобы пациентка получила тромболитик. Вероятно, они редко сталкиваются с этим, поскольку обычно сразу берут на катетеризацию и, вероятно, не видели, чтобы врачи в сельской местности вводили тромболитики при отсутствии типичной элевации сегмента ST. Я сказал ему, что тромболитики — единственное, что я могу сделать, чтобы помочь этой пациентке, которой до ЧКВ осталось как минимум 3 часа. Они просто не понимают общей картины и подходят к делу очень упрощенно, автоматически и эгоистично.

Результат: Поскольку у пациентки произошла реперфузия и она не испытывала боли без каких-либо дальнейших признаков ишемии на ЭКГ, ангиография была обоснованно отложена до следующего дня, когда виновником был признан 80% остаточный стеноз, но ЛПНА была всего 2 мм, что слишком мало для ЧКВ. Пациентка согласилась на аортокоронарное шунтирование (АКШ). Данные эхокардиографии, тропонина и последующие ЭКГ были недоступны.

Когда вводить тромболитики, если вы не в центре ЧКВ:

1. Если время первого медицинского контакта (приезда медиков на дом к пациенту) до ЧКВ (в центре ЧКВ) составит более 120 минут, и, это определено острый ИМО, введите тромболитики, а затем транспортируйте.
2. Если время от «Двери» (в небольшой больнице) до «Баллона» (в центре ЧКВ) составляет более 90 минут, введите тромболитики, а затем переводите.
3. Время от «Двери» до «Двери» не должно превышать 30 минут.
4. Только около 25% пациентов, перенесших ЧКВ, получают время первого медицинского контакта до ЧКВ менее 120 минут, поэтому в большинстве случаев следует назначать тромболитики.
5. Тромболитики наиболее эффективны вскоре после появления боли в груди и, что более важно, при высокой остроте на ЭКГ.

• Вот краткое описание высокой остроты из этого сообщения: Острейшие зубцы T указывают на большой объём жизнеспособного, подлежащего восстановлению миокарда. Зубцы Q указывают на более низкую остроту, но могут присутствовать на ранней стадии переднего инфаркта миокарда; таким образом, при перенесённом инфаркте миокарда зубцы T более важны. Инвертированные зубцы T указывают либо на низкую остроту, либо на открытую артерию.

Рекомендуемый протокол тромболитиков:

Перевожу (АЛЦ):

Тромболитики [TNK-tPA (тенектеплаза) является лучшим вариантом. Также можно использовать tPA (альтеплазу).

Наличие списка противопоказаний; аналогично инсульту (см. ниже) (например, АД > 185/110)
Аспирин 165-325 мг
Клопидогрель 300 мг, 75 мг для лиц старше 75 лет
Антикоагулянт

Эноксапарин (3 мг/кг подкожно, с предшествующей внутривенной нагрузкой 30 мг)

• Возраст > 75 лет: не нагружать, использовать 0,75 мг/кг
• Может усилить кровотечение при спасительном ЧКВ

Приемлем нефракционированный гепарин

• доза 60 МЕ/кг (макс. 4000), 12 МЕ/кг/ч (макс. 1000)

Избегать назначения бета-блокаторов (иногда могут назначаться при гипертонии)

• Не назначать бета-блокаторы при: ХСН, брадикардии, гипотонии, переднем инфаркте миокарда

Избегать капельного введения нитроглицерина (снижает эффективность tPA), контролировать артериальную гипертензию бета-блокаторами, если необходимо снизить АД ниже 185/110

 ____________________________________

Когда пациентам необходимо немедленное ЧКВ после тромболитической терапии, а когда следует подождать:

Пациентам, у которых после тромболитической терапии не наблюдается реперфузии, о чем свидетельствуют разрешение ЭКГ и исчезновение боли, после поступления в лечебное учреждение следует немедленно направить в рентгеноперационную. У пациентов с диагностированным подъемом сегмента ST, признаки реперфузии должны быть как минимум на 70% меньше. У пациентов, у которых наблюдается только острейшие Т, реперфузия не была четко определена. В данном случае острейшие Т явно разрешились.

Это называется «спасательным ЧКВ».

У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) высокого риска, которым была проведена тромболитическая терапия, ACC/AHA рекомендуют раннее ЧКВ (в течение 2–6 часов) пациентам с признаками высокого риска, такими как стойкий подъем сегмента ST, боль в груди или гемодинамическая нестабильность.

Однако рутинное ЧКВ сразу после тромболизиса у бессимптомных пациентов неэффективно. Пациентам с низким риском, у которых реперфузия осуществляется тромболитиками, следует отложить проведение ЧКВ: «В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) указано, что немедленное плановое ЧКВ после успешного тромболизиса при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) не приносит пользы и может быть вредным. Вместо этого рекомендуется спасательное ЧКВ (при неэффективности тромболизиса), а многим пациентам, которым изначально была успешно проведена тромболитическая терапия, рекомендуется раннее плановое ЧКВ в течение 2–24 часов. Первичное ЧКВ предпочтительнее, если пациента можно доставить в больницу, оборудованную для проведения ЧКВ, в течение 90 минут после первого обращения за медицинской помощью.

Вот статья из NEJM 2005, посвященная спасательному ЧКВ: Спасательная ангиопластика после неэффективной тромболитической терапии острого инфаркта миокарда.

Вот самая важная статья – исследование TRANSFER-AMI,проведенное Кантором и соавторами в журнале New England Journal (раннее плановое ЧКВ Ангиопластика после фибринолиза при остром инфаркте миокарда).

 =======================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Случаи, подобные представленному сегодня, вызывают разочарование — мы знаем, что такое оптимальное лечение, но, несмотря на все наши усилия, объяснить предпосылки парадигмы ИМО коллегам, отрицающим существование ИМО (т.е. отрицающим клиническую реальность, согласно которой многие острые коронарные окклюзии просто не вызывают подъёма сегмента ST, достаточного для квалификации его как «ИМпST», — или даже если и вызывают, то зачастую только на гораздо более поздних стадиях).

=======================================================

Первоначальная ЭКГ:

Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 — я собрал сегодняшнюю первичную ЭКГ и повторную ЭКГ, записанную примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии, к тому времени, когда боль в груди у этой пациентки практически прошла.

• Хотя это и незначительные изменения, первичная ЭКГ на рисунке 1 совершенно точно не «без изменений ЭКГ». Вместо этого (согласно доктору Смиту и интерпретации QOH) присутствуют острейшие зубцы T в грудных отведениях, которые являются диагностическим признаком острой окклюзии ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

 Добавлю следующие мысли по поводу ЭКГ №1:

• Низкий вольтаж в обоих отведениях от конечностей (т.е. ≤ 5 мм во всех 6 отведениях от конечностей) и грудных отведениях (т.е. ≤ 10 мм во всех 6 грудных отведениях). У пациента, проходящего обследование по поводу новой боли, это важно, поскольку низкий вольтаж может указывать на «оглушение» сердца вследствие продолжающегося обширного инфаркта (кратко о клинических проявлениях низкого вольтажа см. далее).

• Наблюдаются выраженные артефакты, особенно в грудных отведениях, что приводит к выраженной вариабельности морфологии ST-T. Это проблема, поскольку сложно определить, какие комплексы QRS в грудных отведениях представляют «истинную» морфологию ST-T.
• Например, у пациента с новой болью в груди комплексы «B» и «C» в отведении V1 сразу же привлекли мое внимание, поскольку сегмент ST сплющен и слегка (но непропорционально) приподнят относительно очень небольшого зубца S в этом отведении. Эта аномалия ST-T не наблюдается в комплексе «А», который искажен. Поэтому далее я взглянул на полосу ритма длинного отведения V1 под 12-канальной ЭКГ, которая обеспечивает 13 «взглядов» на морфологию ST-T отведения V1. Я выделил КРАСНЫМ цветом 5 явно аномальных ST-T в длинном отведении V1 (сегмент ST в длинном отведении V1 для комплексов № 4, 5; 10; 12, 13), тогда как остальные 8 ST-T в этом длинном отведении V1 не выглядели для меня столь аномальными.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Оценка ST-T в отведении V1 была важна для меня при интерпретации, поскольку, как только я узнаю, что у пациента с впервые выявленной болью в груди 1 или 2 отведения определенно аномальны, становится гораздо более вероятным, что менее выраженные аномалии ST-T в соседних отведениях являются «реальными» и указывают на развивающееся острое событие.
• Я выделил КРАСНЫМИ линиями те грудные отведения (комплекс «B» в отведениях V2, V4, V5), где явно присутствуют выпрямление сегмента ST и непропорционально «массивные» зубцы T. Я был менее уверен, что комплекс «A» в каждом из 6 грудных отведений является патологическим.
• Наконец, комплекс «B» (но не «A» и «C») в отведении V6, по-видимому, указывает на уплощение сегмента ST с небольшой депрессией (КРАСНАЯ стрелка), что, если это действительно так, может соответствовать прекордиальному вихрю, учитывая картину ST-T в «B» и «C» в других грудных отведениях.

ГЛАВНОЕ: Когда решается вопрос о том, насколько решительно спорить с «неверующими» в ИМО и использовать ли тромболитики при отсутствии критериев ИМпST, мы хотим получить максимально качественную запись, чтобы оптимизировать валидность нашей интерпретации.

• Тем не менее, даже с учетом описанных выше артефактных изменений морфологии сегмента ST-T на ЭКГ №1, эта исходная ЭКГ выглядит как острая окклюзия ПМЖВ в стадии развития.
• Но если есть сомнения, немедленно повторите ЭКГ.

======================================================= 

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии (к этому моменту у пациентки уже не было боли!).

=======================================================

Повторная ЭКГ:

Артефакты на ЭКГ №2 меньше (хотя и не исчезли полностью). Тем не менее, сравнение морфологии сегмента ST-T по отведениям отчетливо демонстрирует выраженное улучшение с явным уменьшением чрезмерно «массивных» зубцов ST-T практически во всех грудных отведениях.

• В сочетании с одновременным полным купированием боли в груди в течение 20 минут после начала тромболитической терапии, такое улучшение, наблюдаемое на повторной ЭКГ, доказывает, что, несмотря на отсутствие критериев ИМпST, первичная ЭКГ была результатом острой окклюзии ПМЖВ.
• P.S.: Если уж на то пошло, вольтаж комплекса QRS на повторной ЭКГ ниже. Мне интересно, является ли этот драматически низкий вольтаж результатом оглушения миокарда, которое, к счастью, было нивелировано своевременным началом тромболитической терапии. Было бы интересно посмотреть, приведёт ли небольшое время к хорошему клиническому результату (в сочетании с окончательным восстановлением нормальной амплитуды комплекса QRS).
• ИТОГ: Решение о проведении тромболитической терапии в этом случае ИМпST/ИМ+ было потенциально спасительным.