Обратный прекардиальный вихрь: ЭКГ-паттерн при боковом ИМО

Оригинал: Reverse precordial swirl: an ECG pattern for lateral OMI

Автор: Мэтью МакАртур

60-летний пациент был доставлен бригадой скорой помощи в отделение неотложной помощи в 3 часа ночи с часом мучительной боли в груди и повышенным потоотделением. ЭКГ, выполненная бригадой скорой помощи, показала «отсутствие ИМпST», поэтому пациента доставили в больницу, где нет возможности проведения ЧКВ.

К сожалению, у нас нет доступа к этой ЭКГ.

Пациент получил аспирин, а также несколько доз нитроглицерина и морфина от бригады скорой помощи, при этом сильная боль 8/10 сохранялась.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Машинная интерпретация ЭКГ:

• Синусовый ритм
• Блокада правой ножки пучка Гиса
• Пограничная элевация сегмента ST в боковых отведениях

Что думаете Вы?

Посмотрим на ЭКГ: Блокада правой ножки пучка Гиса. В боковых прекордиальных отведениях (V4-V6) наблюдается распространенный выпуклый подъем сегмента ST, переходящий в широкие зубцы T с широким основанием, а в отведениях V1-V2 — реципрокная депрессия сегмента ST. Это диагностический признак ишемии боковой стенки.

В отведении V1 наблюдается депрессия сегмента ST. Некоторая депрессия сегмента ST ожидается при блокаде правой ножки пучка Гиса, дискордантная широкому высокому зубцу R'. Однако амплитуда R' здесь довольно мала, поэтому значительной депрессии сегмента ST ожидать не следует.

Обратный прекардиальный вихрь

Это обратный вариант паттерна прекардиального вихря, хорошо описанного в предыдущих сообщениях блога. Ишемия перегородки (V1-V2) может вызывать реципрокную депрессию сегмента ST в боковых отведениях (V5-V6) (прекардиальный вихрь). Здесь мы имеем ишемию боковой стенки (V4-V6), вызывающую реципрокную депрессию сегмента ST в перегородке (V1-V2).

Диаграмма, иллюстрирующая реципрокные векторы прекардиальных отведений

Также была выполнена 15-канальная ЭКГ, которая не показала подъема сегмента ST в задних отведениях.

У Королевы Червей не было сомнений в диагнозе окклюзионного инфаркта миокарда или в пораженной артерии:

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ, записанная несколько лет назад, — подтверждающая, что боковой подъем сегмента ST/острейшие зубцы Т и реципрокные изменения были новыми:

Я связался с дежурным врачом по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Пациент был принят в экстренном порядке для проведения первичной ЧКВ. Катетеризая выявила 99%-ную проксимальную окклюзию ветви тупого края. ЧКВ прошло успешно.

Выводы

Этот случай иллюстрирует риск чрезмерной опоры на миллиметровые критерии ИМпST и интерпретацию данных ЭКГ, и содержит несколько важных ключевых факторов, которые следует рассмотреть:

• У нас нет первой ЭКГ. Мы не знаем, показала ли она ИМО, несмотря на отсутствие ИМпST. Однако 60-летнего пациента с сильной болью в груди следует доставить в ближайшее учреждение, способное проводить ЧКВ, независимо от находок на ЭКГ.
• Эффект подъема сегмента ST в контексте блокады правой ножки пучка Гиса может быть завышен или занижен из-за вторичных изменений реполяризации, наблюдаемых из-за замедленгия проводимости в зоне правой ножки пучка Гиса.
• Смежная, конкордантная, <1 мм элевация ST в боковых прекардиальных отведениях.
• Выпуклая морфология элевации ST, переходящая в широкие, с широким основанием зубцы Т.
• Реципрокная депрессия ST, обратная паттерну прекордиального вихря.
• Полезность анализа предыдущей ЭКГ, если она доступна.

ЭКГ рисует картину, основанную на совокупности всех этих факторов. Понимание нюансов интерпретации ЭКГ позволит с большей уверенностью диагностировать острый инфаркт миокарда, не соответствующий миллиметровым критериям ИМпST, а также дифференцировать острый инфаркт миокарда от состояний, имитирующих ИМпST.

Искусственный интеллект Queen of Hearts был обучен на миллионах ЭКГ и использует распознавание образов для обнаружения инфаркта миокарда, включая такие инфаркты, которые могут быть пропущены при использовании обычных критериев ИмпST или интерпретации данных ЭКГ. Если бы служба скорой помощи использовала QOH, этого пациента, вероятно, немедленно доставили бы в центр ЧКВ, что привело бы к значительному сокращению времени от поступления до баллонной ангиопластики и более своевременной реперфузии для улучшения долгосрочных результатов.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Клинический случай, представленный сегодня доктором Макартуром, служит еще одним подтверждением того, что протокол ведения пациентов с ИМпST (инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST) попросту недостаточен. Несмотря на впервые возникшую сильную боль в груди, потребовавшую многократного введения нитроглицерина и морфина, бригада скорой помощи доставила пациента в больницу, где не проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), поскольку «на исходной ЭКГ не было признаков ИМпST». Ошибочность такого подхода обусловлена, в частности, следующими причинами:

• Анамнез, включающий впервые возникшую боль в груди, которая была настолько сильной, что разбудила пациента, и настолько упорной, что многократное введение нитроглицерина и морфина бригадой скорой помощи не принесло облегчения, — всё это сразу относит пациента к группе высокого риска и указывает на необходимость неотложной катетеризации и ЧКВ, независимо от результатов исходной ЭКГ.
• Даже у тех пациентов, у которых впоследствии на ЭКГ все же появляются критерии ИМпST, на исходной записи эти признаки часто отсутствуют (иногда они развиваются лишь спустя много часов).
• Как мы неоднократно демонстрировали в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ (и как показываем снова на примере сегодняшнего случая), острая коронарная окклюзия (т. е. ИМО — инфаркт миокарда вследствие окклюзии) может быть легко выявлена на исходной ЭКГ, несмотря на отсутствие четких критериев ИМпST.

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Полагаю, что причина, по которой на исходной ЭКГ в данном случае не были распознаны признаки острого ИМО, кроется в атипичном характере этой первой записи.

• Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я воспроизвел эту исходную запись, снабдил ее пояснительными обозначениями и разместил рядом с предыдущей ЭКГ этого пациента.

==================================

К числу атипичных особенностей сегодняшней исходной ЭКГ относятся следующие:

• Комплекс QRS в отведении V1 на исходной записи не только имеет малую амплитуду, но и лишен характерной трехфазной структуры rsR’ (при которой наблюдается снижение зубца s ниже изолинии и четко выраженный «более высокий правый зубец R’», напоминающий ухо кролика). Вместо этого зубец s в отведении V1 едва достигает изолинии, а зубец R’ выглядит сглаженным и миниатюрным; при этом в других передних отведениях отсутствуют какие-либо признаки, напоминающие трехфазный комплекс. Комплекс QRS в отведении I имеет конфигурацию qrS; в нем отсутствует амплитуда зубца R, характерная для типичной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) при отсутствии сопутствующей блокады задней ветви левой ножки.
• Терминальный зубец s в отведении V6 не выглядит широким.
• Характерная для типичной БПНПГ депрессия сегмента ST с нисходящим наклоном в отведении V1 здесь сменяется лишь незначительной депрессией и закругленной формой сегмента ST, который возвращается к изолинии уже в отведении V2.
• Короче говоря, я расценил эту исходную ЭКГ как картину «БПНПГ» не потому, что морфология QRS «напоминает» типичную БПНПГ, а скорее из-за отсутствия более точного описания для той атипичной морфологии с умеренным расширением QRS, которая наблюдается на данной записи.

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, представленных в сегодняшнем клиническом случае.

==================================

Признаки, указывающие на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО):

Несмотря на атипичные черты БПНПГ, у данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди исходная ЭКГ указывает на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО), пока не доказано обратное, по следующим причинам:

• Четко определяется элевация сегмента ST куполообразной формы в отведениях V4, V5 и V6, что указывает на «боковой» ИМО (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Хотя определить точку J затруднительно из-за куполообразной формы (напоминающей «грустную улыбку») сегментов ST в этих трех последовательных латеральных грудных отведениях, мне показалось, что точка J приподнята на один миллиметр.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V2 уплощены. Несмотря на наличие артефактов изолинии и некоторую вариабельность трех комплексов, видимых в отведении V2, третий комплекс в этом отведении, по-видимому, демонстрирует нисходящую депрессию ST (СИНЯЯ стрелка в отведении V2); я расценил это не просто как «реципрокное» изменение, а как признак «заднего» ИМО.

Впечатление: У данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди я интерпретировал исходную ЭКГ как картину острого задне-бокового ИМО, что согласуется с поражением «виновной» артерии — ветви тупого края (ВТК) огибающей артерии (ОА).

• P.S.: Хотя изменения сегмента ST и зубца T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 не являются специфичными, в отведениях I и aVL наблюдаются зубцы Q, превышающие ожидаемые размеры (с учетом очень низкой амплитуды следующих за ними зубцов R) — см. желтые стрелки. Учитывая также признаки небольшого уширения зубцов Q в отведении aVL, я поначалу предположил, что эти зубцы могут указывать на острые изменения в области высокой боковой стенки.

Однако после того, как была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента, картина стала гораздо более ясной:

• Похожие зубцы Q в области высокой боковой стенки (также с признаками незначительного уширения в отведении aVL) присутствуют и на предыдущей записи, следовательно, они не являются новой находкой.
• На предыдущей записи также наблюдалась картина полной (или неполной?) блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• При сравнении с ЭКГ №2 (предыдущей записью) не остается сомнений: элевация сегмента ST в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) на сегодняшней исходной ЭКГ — это новое изменение!
• Уплощение сегмента ST, отмеченное мной в отведении V2 на сегодняшней ЭКГ, на предыдущей записи отсутствует (напротив, на ЭКГ №2 наблюдается незначительный подъем сегмента ST).

Вывод: Любые сомнения относительно острого характера изменений на сегодняшней исходной ЭКГ должны были быть немедленно отброшены, как только для сравнения была поднята предыдущая запись ЭКГ!

==================================