При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

Would your radiologist make this diagnosis, or should you record an ECG in trauma?

Очень молодой человек получил тяжелую тупую травму с тяжелой травмой головы.

Как часть его оценки, у него было назначено «панорамное сканирование», которое, конечно же, включает КТ грудной клетки, брюшной полости и таза.

Вот один срез на уровне его груди:

Что Вы видите?

Давайте посмотрим на более близкий вид, а также облегчённый просмотр с помощью Spectral CT:

И еще одно изображение:

Очень темная область в перегородке и верхушке обоих желудочков — трансмуральная ишемия. Контраст не проникает в эту область, которая должна перфузироваться ПМЖВ.

Вот такое же цветное изображение:

Обратите внимание на чрезвычайно темную область на верхушке апикальной части перегородки.

Рентгенологом был доктор Гопал Пенджаби, настоящий волшебник, который часто диагностирует острый ИМ при компьютерной томографии грудной клетки. Он сразу увидел это и сообщил врачам.

Из-за этой интерпретации КТ была записана ЭКГ:

Понятно, что эта трансмуральная ишемия (ИМпST/ИМО) могла быть диагностирована ранее с помощью ЭКГ.

Эта ЭКГ почти диагностическая для окклюзии ПМЖВ (окклюзионный ИМ или ИМО).

Изменения почти наверняка связаны с окклюзионным ИМ ПМЖВ. Вполне возможно, что то же самое можно увидеть и при очень тяжелом ушибе миокарда. Однако КТ подтверждает отсутствие притока крови к пораженному миокарду.

Можно рассмотреть Такоцубо, но такая ЭКГ-картина будет очень необычна для Такоцубо, потому что элевация ST является фокальной для одного коронарного распределения.

Был измерен только один исходный тропонин. Он составил 73 нг/л (URL = 34 нг/л для мужчин).

Из-за тяжелой черепно-мозговой травмы у пациента была выявлена ​​смерть головного мозга, и  ни тропонины, ни ангиограмма и ни формальная эхокардиограмма не проводились.

Вероятный диагноз: ушиб и расслоение ПМЖВ.

Я вернулся к доступным данным УЗИ и там был единственный доступный вид. (Извините за плохое качество - я не смог скачать и просто снял видео с экрана на свой телефон):

УЗИ ясно показывает нарушение движения в области верхушки.

Только по эхо можно подумать, что это апикальное баллонирование при Такоцубо. А вот ЭКГ совсем не типична для Такоцубо.

Я не могу с уверенностью сказать, что при Такоцубо не было бы похожих изменений при КТ сердца, но я сомневаюсь в этом. Было бы маловероятно обнаружить подобное на ЭКГ, как объяснялось выше.

Это все, что мне удалось найти по теме усиления миокарда на КТ при Такоцубо (один клинический случай): Sueta D et al. Comprehensive assessment of takotsubo cardiomyopathy by cardiac computed tomography.  Emerg Radiol 2019;26(1):109–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-018-1610-2

Уроки

1. Запись ЭКГ у пациента с тупой травмой может иметь решающее значение. В этом случае ведение пациента не изменилось лишь из-за тяжелой травмы головы. Это могло иметь огромное значение.

2. Кроме того, если ЭКГ ненормальная, обратите на это внимание!! Смотрите этот случай: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы

Краткий комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

====================================

Интересный случай с этим несчастным молодым человеком, который умер от тяжелой травмы головы. Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рисунке 1) заметно ненормальна — с глубокой выпуклой элевацией ST не только в передних отведениях, но и в высоких боковых отведениях I и aVL + зеркальное отраженной депрессией ST в нижних отведениях (к элевации ST в aVL) + выраженное отклонение оси вправо (согласуется с блокадой задней ветви) + и не только потеря передних зубцов R, но изасечка на нисходящем сегменте зубца S в отведении V3 (часто само по себе является признаком переднего инфаркта).

Доктор Смит привел 2 возможные причины, объясняющие эти изменения ЭКГ: i) острая окклюзия ПМЖВ; и, ii) На основании результатов ЭхоКГ — кардиомиопатия Такоцубо.

Я бы добавил 3-й потенциальный фактор = тяжелое повреждение ЦНС, которое печально известно тем, что вызывает удлинение интервала QTc с часто непредсказуемыми аномалиями ST-T, которые часто приводят к «псевдоинфарктным» паттернам.

Очевидно, что серьезное повреждение ЦНС является не единственной причиной изменений ЭКГ в сегодняшнем случае, учитывая выраженные спектральные КТ и эхо-нарушения, но я подумал, что форма элевации и депрессии ST-T на сегодняшней исходной ЭКГ явно необычная для такой выраженности  «утолщения» зубца Т (практически округлый на вершине зубца T)  и/или засечке (в тех отведениях, где имеется депрессия ST). Я подумал, что по крайней мере часть необычных изменений ЭКГ на рис. 1 может быть связана с тяжелым повреждением ЦНС.

Дополнительные уроки

• Катастрофы ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, травма, опухоль, кома, судороги и т. д.) печально известны тем, что иногда вызывают странные изменения ЭКГ (удлинение интервала QTc,  «псевдоинфарктную» картину, выраженные аномалии ST-T, которые невозможно предсказать).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у молодого человека с тяжелой тупой травмой и тяжелой травмой головы (см. текст).