Клинический разбор:  У пациента рак ...

Оригинал: ECG Blog #360 — The Patient has Cancer ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у пожилой женщины. Она поступила с одышкой. Известно, что у пациентки рак.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту ЭКГ?
• Почему каждое второе сокращение выглядит по-другому?

Рисунок 1: ЭКГ, полученная у пожилой женщины с одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рис. 1 виден регулярный суправентрикулярный (т. е. с узкими комплексами QRS) ритм с частотой ~ 90–95 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет. Изменения ST-T не выглядят острыми.

На ЭКГ на рис. 1 есть 2 «бросающихся в глаза» особенности:

• Диффузное снижение амплитуд (или низкий вольтаж ЭКГ): с низкими амплитудами на ЭКГ может быть связан целый ряд клинических состояний (см. рис. 2). Клинически — по ЭКГ-критериям «низкий вольтаж» определяется как снижение амплитуд комплекса QRS ≤5 мм во всех 6 отведениях от конечностей. Низкий вольтаж называется «диффузным» — ЕСЛИ — в дополнение к критериям в отведениях от конечностей амплитуда QRS во всех 6 грудных отведениях не превышает 10 мм. Что касается ЭКГ, показанной на рис. 1, практически все 12 отведений показывают диффузный низкий вольтаж.
• Электрическая альтернация: явление электрических альтернаций включает в себя изменение между комплексами какого-либо элемента ЭКГ. Альтернация может происходить в каждом втором комплексе или с каким-то другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T. Также может наблюдаться переменная продолжительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).
• ЭКГ на рис. 1 примечательна тем, что дальнейшее снижение уже сниженной амплитуды комплекса QRS наблюдается во всех 12 отведениях в каждом втором комплексе (QRS становится крошечным практически во всех 12 отведениях для каждого четного цикла).

Рисунок 2. Клинические состояния, связанные со снижением амплитуд на ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Что касается сегодняшнего случая

Несмотря на то, что список клинических проявлений, связанных с диффузным низким вольтажом и электрической альтернацией довольно длинный, появление обоих этих ЭКГ-признаков у пожилого пациента с диагностированным раком, и который стал жаловаться на одышку — должно немедленно вызвать подозрение на большой перикардиальный выпот в качестве предполагаемого диагноза, пока не будет доказано обратное.

• В целом — чувствительность и специфичность ЭКГ для диагностики перикардиального выпота плохие. Клинически — ЭКГ редко используется даже в диагностических целях — потому что картина большого сердца грушевидной формы на рентгенограмме грудной клетки обычно побуждает к немедленному рассмотрению большого перикардиального выпота — который затем может быть быстро подтвержден прикроватной ЭхоКГ. Низкий вольтаж на ЭКГ чаще всего выявляется на ЭКГ «задним числом».
• Как уже было сказано выше — степень «снижения вольтажа» и выраженность электрических альтернаций в каждом втором комплексе на рис. 1 настолько экстремальны — что сегодняшняя запись знаменует собой один из тех действительно редких случаев за многие десятилетия моих наблюдений за ЭКГ. в котором я сразу же подумал: «большой перикардиальный выпот», пока не доказано обратное.
• Третий признак ЭКГ, показанный на рисунке 1, соответствует диагнозу большого перикардиального выпота — это учащенное сердцебиение. Хотя это и не совсем удовлетворяет критериям синусовой «тахикардии» (частота сердечных сокращений ≥100 в минуту), общая частота сердечных сокращений 90-95 в минуту усиливает наши подозрения.
• Подчеркнем: небольшие перикардиальные выпоты часто не вызывают заметных отклонений на ЭКГ, что подчеркивает тот факт, что диагноз чаще всего  на основании ЭКГ НЕ ставится. Тем не менее, с клинической точки зрения имеет значение оценка того, не развивается ли увеличивающийся перикардиальный выпот в сторону сердечной тампонады (что требует неотложной медицинской помощи).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя в большинстве случаев ЭКГ не позволяет предсказать надвигающуюся тампонаду — иногда, в виде исключения можно увидеть развитие полной электрической альтернации (т.е. зубца P, комплекса QRS и зубца T) - поскольку такая находка и предполагает развитие тампонады.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осведомленность о приведенных выше изменениях ЭКГ может иметь клиническое значение у пациента за которым вы наблюдаете, имеющего большой перикардиальный выпот. Тогда как окончательный диагноз перикардиального выпота должен быть сделан с помощью эхокардиографии, обратите внимание на следующее: i) Прогрессирующее снижение амплитуды комплекса QRS; ii) Увеличение частоты сердечных сокращений; и, iii) Эволюцию электрической альтернации в паттерн, включающий не только комплекс QRS, но также зубец P и зубец T. ЕСЛИ вы видите такое сочетание изменений ЭКГ — БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ в отношении нарастания выпота с возможной надвигающейся тампонадой.

Продолжение СЛУЧАЯ:

В сегодняшнем случае — у пациентки, ЭКГ которого представлена на рисунке 1, заподозрено злокачественное метастазирование. Ее большой перикардиальный выпот потребовал дренирования — с удалением почти 1 литра жидкости.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================