Электрическая альтернация у женщины с ХБП

Электрическая альтернация у женщины с ХБП

50-летняя женщина из Казахстана с анамнезом ХБП (мембранозного гломерулонефрита), вторичной артериальной гипертонии (лекарств не принимала), наркомании производными опиума (последнее употребление 3 дня до поступления), госпитализирована в кардиологическое отделение.

Рентгенография грудной клетки выявила двусторонние инфильтраты нижних долей, небольшой двусторонний плевральный выпот и умеренный выпот в перикарде. Кардиологи обсуждали возможность тампонады сердца, так как врачи "скорой" в сопроводительных документах отметили выраженную одышку, pulsus paradoxsus и электрическую альтернацию на ЭКГ.

ЭКГ пациентки при поступлении.

Кардиолог сформулировал свой вопрос:

Как проявляется тампонада сердца на ЭКГ? Имеется ли на этой ЭКГ электрическая альтернация и подтверждает ли она наличие тампонады сердца? Насколько может быть чувствительна/специфична ЭКГ при тампонаде сердца?

Интерпретация ЭКГ:

• Синусовая тахикардия с 114 в мин.
• Горизонтальная электрическая ось.
• Нормальные амплитуды QRS.
• Вольтажные критерии ГЛЖ.
• Неспецифические нарушения ST-T, значительное смещение уровня ST отсутствует.
• Артефакты регистрации связанные с дыханием.

Обсуждение:

Работ, обсуждающих интересующие нас вопросы, удалось отыскать не так уж и много. Что удалось "наскрести"?

Находки на ЭКГ и чувствительность/специфичность ЭКГ-признаков тампонады сердца:

• Синусовая тахикардия: чувствительность 76%, специфичность 60% [1];
• Низкая амплитуда QRS: чувствительность 56%, специфичность 74% [1];
• Электрическая альтернация: чувствительность 23%, специфичность 98% [1];
• Наличие всех 3-х признаков: чувствительность 8%, специфичность 100% [1].

Электрическая альтернация характеризуется циклическим смещением от комплекса к комплексу оси или амплитуды комплекса QRS, вызванного маятникообразными движениями сердца (вперед/назад) при большом перикардиальном выпоте относительно фиксированных отведений ЭКГ. Альтернация хорошо заметна уже в 2-х соседних комплексах QRS.

Электрическая альтернация характерна не только для тампонады, кроме этого она может встречаться при пневмокаркарде, дисфункции сердечной мышцы, пароксизмальной СВТ; электрическая альтернация может указывать на высокий риск внезапной смерти и может предшествовать ФЖ у пациентов с коронарными вмешательствами или ишемией/ИМ на ЭКГ, врожденным удлинением интервала QT, гиперкатехоламинемией, электролитными нарушениями; электрическая альтернация сегмента ST и зубца Т часто встречается у пациентов с высоким риском развития желудочковых аритмий.

ЭКГ при тампонаде сердца. Хорошо заметны тахикардия, низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация (в первой половине записи).

Видео, демонстрирующее маятникообразное движение сердца в перикарде при  тампонаде.

Это видео 56-летней женщины опухолью левой молочной железы с жалобами на  прогрессирующую одышку и усталость. У пациентки отмечены гипотония, тахикардия, венозный пульс, парадоксальный пульс и глухие тоны сердца; АД 63/44 мм рт. ст., при ЧСЖ 110 в мин. Трансторакальная эхокардиография выявила большой перикардиальный выпот свободным  раскачиванием сердца в передне-заднем направлении (см. видео) и коллапсом правого и левого предсердий в конце диастолы, что согласуется с сердечной тампонадой. Систолическая функция левого желудочка была нарушена умеренно. При перикардиоцентезе удалено 1,3 л геморрагичсекого экссудата, что впоследствии было связано с злокачественным выпотом. Повторная эхокардиография в течение следующих 6 часов выявила новое накопление выпота.

ЭКГ и рентгенограмма 56-летней женщины, на ЭКГ хорошо видна электрическая альтернация и низкий вольтаж QRS.

Возвращаемся к нашему случаю:

ЭКГ нашей пациентки демонстрирует нормальную дыхательную вариабельность в течение целой серии комплексов, более заметную в полосе ритма V1 в нижней части записи. Эта вариабельность достаточно выражена из-за одышки и тахипноэ, связанные с патологией легких.

Нормальная дыхательная (волнообразная) вариабельность QRS.

Имеется ли у нашей пациентки тампонада сердца?
На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, но нет электрической альтернации или низкого вольтажа QRS. УЗИ сердца показало наличие жидкости в перикарде, но отсутствие тампонады.

Баллы обучения:

• Не полагайтесь только на ЭКГ в диагностике или скрининге тампонады сердца.
• Различайте дыхательные изменения и электрическую альтернацию на ЭКГ.