50-летний пациент с одышкой

Автор: Мэтт МакАртур, редактор: Джесси МакЛарен (50 year old with shortness of breath)

Медсестра приемного отделения подошла ко мне и просит посмотреть ЭКГ 50-летнего пациента. Он поступил из-за прогрессирующей одышки в течение нескольких дней, а также постоянной тошноты, болей в груди и спине. В остальном здоров, без существенного анамнеза заболеваний, без астмы/ХОБЛ или сердечных заболеваний, нормальное телосложение. Показатели жизнедеятельности при поступлении: ЧСС 100, АД 140/100, SpO2 100%, пациент не выглядел больным или встревоженным.

Что вы думаете?

Наблюдается синусовая тахикардия с диффузными низким амплитудами в отведениях от конечностей (все <5 мм) и грудных отведениях (все <10 мм), а также неспецифическая инверсия зубца Т в отведениях V3-5. Это вызывает опасения по поводу перикардиального выпота, учитывая анамнез необъяснимой одышки, тахикардии и отсутствие других известных причин для столь низких амплитуд.

Я посмотрел ЭКГ и сообщил медсестре приемного отделения, что, основываясь на этой ЭКГ, я опасаюсь, что у пациента большой/симптоматический перикардиальный выпот, пока не будет доказано обратное. Я принес УЗИ и немедленно подтвердил этот диагноз при первичном осмотре у постели больного.

Эти статичные изображения УЗИ (субкостальная позиция слева и апикальная 4-х камерная справа) показывают большой циркулярный перикардиальный выпот. Видеоизображения (не показаны) демонстрируют тампонаду сердца с диастолическим коллапсом правого желудочка/правого предсердия и неколлапсирующей нижней полой веной, а также небольшим двусторонним плевральным выпотом.

Дальнейший анамнез показал, что самочувствие пациента стало ухудшаться 3-4 недели назад, когда у него внезапно появились боли в пояснице и груди. Пациент обратился в поликлинику, где предположили, что это, вероятно, скелетно-мышечный синдром, и посоветовали принимать парацетамол/НПВП. Боль не проходила. Затем у пациента появились одышка, непереносимость физической нагрузки и пресинкопе, прогрессировавшие в течение 3 дней, что и послужило поводом для обращения в отделение неотложной помощи.

Уровень высокочувствительного тропонина был неопределяемым (<2). Уровень BNP был повышен до 1000 (норма <221). Уровень СРБ был повышен до 110.

Пациента срочно перевели в ближайший кардиологический центр, где ему установили перикардиальный дренаж, из которого откачали 800 мл желтой жидкости. Окончательный диагноз: идиопатический перикардит, осложненный перикардиальным выпотом с тампонадой.

Таким образом, у пациента была тампонада, несмотря на нормальное артериальное давление и отсутствие электрической альтернации. Это неудивительно, поскольку классическая клиническая триада тампонады (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) имеет низкую чувствительность — в большинстве случаев гипотензия отсутствует. Кроме того, «классическая ЭКГ-триада» для тампонады (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) также имеет низкую чувствительность к тампонаде, при этом у большинства пациентов электрическая альтернация отсутствует.

Основные выводы:

1. Классическая клиническая триада (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) и классическая ЭКГ-триада (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) имеют низкую чувствительность к тампонаде.
2. Одышка при синусовой тахикардии + низкая амплитуда = тампонада, пока не доказано обратное: УЗИ сердца для оценки перикардиального выпота и тампонады.
3. Смит: В нашем отделении каждому пациенту с болью в груди и/или одышкой проводится прикроватное ультразвуковое исследование сердца, чтобы диагноз выпота/тампонады был поставлен даже без ЭКГ. Но эхокардиография проводится не так скоро после обращения, как ЭКГ. Таким образом, ЭКГ, записанная немедленно при поступлении в отделение неотложной помощи, позволяет поставить очень быстрый диагноз.

См. другие случаи тампонады:

Пожилая пациентка с одышкой и почти обмороком

Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Женщина 20 лет с обмороком

==============================

Мой комментарий, Кен Грауэр, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами МакАртуром и Маклареном, напоминает нам о двух важных моментах в неотложной медицине:

#1) Хотя истинной низкий вольтаж на ЭКГ является относительно редким явлением, он связан с рядом важных диагностических соображений (показано ниже на Рисунке 1, к которому я добавил сегодняшнюю ЭКГ).

#2) Прикроватная эхокардиография — это удивительный и бесценный инструмент, который иногда может решить проблему, которая в противном случае могла бы быть сложной, и — и это может произойти за считанные минуты. Среди неотложных состояний, при которых прикроватная эхокардиография может спасти жизнь, можно выделить следующие: i) Выявление острой ТЭЛА (прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, значительно ускоряет диагностику и лечение потенциально опасных для жизни ТЭЛА); — ii) Оценка функции сердца (включая выявление локализованного нарушения движения стенки, которое может ускорить подтверждение острого ОМИ); — и iii) Выявление и относительная количественная оценка перикардиального выпота (а в сегодняшнем случае — диагностика тампонады перикарда, требующей срочного перикардиоцентеза).

==============================

По словам докторов МакАртура и Макларена, сегодняшний случай примечателен тем, что у пациента артериальное давление составляло 140/100 мм рт. ст., и он не выглядел больным или подавленным, несмотря на большой перикардиальный выпот, осложненный признаками тампонады перикарда.

• ЭКГ на рисунке 1 примечательна синусовой тахикардией, и особенно генерализованным снижением амплитуды комплекса QRS, при этом в нескольких отведениях размер комплекса QRS составлял ≤3 мм. Такая степень снижения амплитуды должна немедленно побудить к рассмотрению причин, перечисленных на рисунке 1, — для которых прикроватная эхокардиография в сегодняшнем случае дала быстрый и однозначный ответ.

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ, к которой добавил нашу таблицу, содержащую определение и важные причины низкого вольтажа. (Примечание: Для улучшения визуализации и корректировки сетки ЭКГ на сегодняшней записи я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).