ИМО: смотреть в зеркало это искусство

Написано Jesse McLaren (December 3rd, 2024) под редакцией Антона Хелмана, размещено на Emergency Medicine Cases.

Бернардо Строцци, Ванитас, Пушкинский Музей, Москва

Доктор Джесси Макларен (@ECGcases) — врач неотложной помощи в Торонто, который уделяет особое внимание повышению качества и образованию в области неотложной кардиологии. Он — доцент в Университете Торонто.

В этом сообщении мы рассмотрим, как искусство зеркальных отражений может помочь вам определить острую коронарную окклюзию.

Шесть пациентов с потенциально ишемическими симптомами. Можно ли использовать зеркальные отражения, чтобы определить, у каких пациентов была острая коронарная окклюзия?

Случай 1: 55 лет с болью в груди

Случай 2: 75 лет с аортальным стенозом, лихорадкой и обмороком

Случай 3: 55 лет с болью в челюсти и двусторонней болью в руке

Случай 4: 70 лет с болью в груди

Случай 5: 30 лет с болью в груди

Случай 6: 55 лет с болью в груди

Искусство зеркального отражения в интерпретации ЭКГ

Давайте вложим искусство в сердце! ЭКГ обычно преподают с помощью математики — используя числа для отведений и миллиметры для интерпретации. Это может отвлечь внимание от основной сердечной патологии на абстрактную разлинованную бумагу. Критерии ИМпST используют линейку для измерения подъема сегмента ST, и такой узкий фокус приводит к высокому уровню ложноположительных результатов и пропущенных окклюзий. Но ЭКГ более увлекательны и могут быть лучше поняты с использованием концепций из искусства — таких как зеркальное отражение, масштаб и пропорциональность, а также общее впечатление. Существует множество достижений в интерпретации ЭКГ для окклюзионной инфаркта миокарда, и эта наука началась с визуальных концепций. Как объяснил эксперт по окклюзионной инфаркту миокарда доктор Смит, «я пришел к этим формулам, потому что смотрел на ЭКГ в течение 30 лет... что я вижу на ЭКГ, чего не видят другие люди? Почему я это вижу? И все эти формулы, которые я придумал, связаны с тем, что я пытаюсь понять, что именно я вижу».

Парадигма инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST создает ложную дихотомию между подъемом сегмента ST и депрессией сегмента ST. Но они могут быть зеркальными отражениями одного и того же процесса, включая вторичные нарушения реполяризации или первичную ишемию. Как и в случае с картиной эпохи Возрождения выше, зеркала создают перевернутые изображения, которые могут подтвердить то, на что вы смотрите, и могут предоставить больше информации в зависимости от вида, но вам нужно знать, что является зеркальным отображением, а что — тем, на что вы смотрите. Аналогично, реципрокные изменения ST/T могут быть более очевидными, но вам нужно определить, что является причиной изменения ST/T, а что является зеркальным отражением. Как мы можем использовать искусство зеркальных отображений, чтобы лучше идентифицировать окклюзии?

1. Определитесь, на что вы смотрите, а что является зеркальным отражением

• Аномальная деполяризация, такая например при ГЛЖ или БЛНПГ, вызывает вторичную депрессию ST и инверсию зубца T, что приводит к зеркальному отражению в виде элевации ST и высоких зубцов T; в то время как острая коронарная окклюзия вызывает первичную ишемическую элевацию ST и острейшие зубцы T с зеркальным отражением в виде депрессии ST и инверсией зубца T
• У пациента с болью в груди из-за острой коронарной окклюзии острейшие зубцы T приводят к зеркальному отражению в виде инверсии зубца T; но у того же пациента, который теперь не испытывает боли из-за реперфузии, инверсия зубца T приводит к зеркальному отражению в виде высоких зубцов T
• Подъем ST в aVR — это просто зеркальное отражение диффузной депрессии ST по направлению к верхушке

2. Запомните, где находятся зеркала

Может создаться впечатление, что ЭКГ — это дом зеркал с лабиринтом отражений. Постоянная путаница фронтальных и горизонтальных плоскостей и особенно, нарушенные ожидания при окклюзиях средней или дистальной части ПМЖВ, когда нет нижней депрессии ST. Но нам просто нужно запомнить, как отведения соотносятся с сердцем, чтобы увидеть, какие отведения являются зеркалами друг друга.

Зеркала отведений от конечностей (фронтальная плоскость):

• правое нижнее (III) и верхнее боковое (aVL)
• aVR и верхушка (II)

Зеркала грудных отведений (горизонтальная плоскость):

• Переднее (V2-4) и заднее (V8-9)
• Правое переднее/перегородочное (V1) и левое боковое (V6)

3. Изучите диагностику ИМО на основе зеркального отображения

• Нижний ИМО: первичная ишемическая депрессия ST в aVL является зеркальным отражением тонкого нижнего ИМО [1]
• Задний ИМО: первичная ишемическая депрессия ST в V2-4 является зеркальным отражением заднего ИМО [2]
• Высокий боковой ИМО: зеркальная картина в III может помочь определить тонкую боковую элевацию ST и острейший зубец T
• Передний ИМО: зависит от места окклюзии [3]
  • средний сегмент ПМЖВ: нет реципрокных изменений в 12 отведениях (потому что зеркало к переднему является задним)
  • проксимальная ПМЖВ: реципрокные изменения в нижней стенке (зеркальная к диагональной ветви) или V6 (зеркальная к перегородке) - «прекардиальный вихрь»
  • дистальная ПМЖВ: передний плюс нижний паттерн повреждения (с зеркалом в высоком боковом)
• Диффузная депрессия ST (с зеркальной элевацией ST в aVR) является признаком высокого риска, но неспецифическим паттерном, который может быть вызван тахиаритмиями, сердечными заболеваниями или некардиальными шоковыми событиями [4]. Часто имеется зеркальная - реципрокная депрессия ST в верхних отведениях V1 и aVL, особенно при вертикальном положении ЭОС.

Вернемся к случаям

Случай 1: 55 лет с болью в груди

• Частота сердечных сокращений/ритм: нормальный синусовый
• Проводимость: нормальные интервалы
• Ось: правая
• Прогрессия зубца R замедлена
• Высокий/маленький вольтаж: высокий вследствие ГЛЖ
• ST/T: вторичные, дискордантные и пропорциональные ST/T в III (с реципрокным изменением в aVL) и V6 (с реципрокным в V1)

= ГЛЖ с вторичными изменениями ST/T. Серийные ЭКГ без изменений, серийные тропонины в норме.

Случай 2: 75 лет с анамнезом аортального стеноза с лихорадкой и обмороком

• Ритм - синусовая тахикардия
• Проводимость: норма
• Ось: вертикальная
• Прогрессия R: легкая задержка
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: первичная ишемическая депрессия ST нижнебоковая, с зеркальным отражением в aVR/V1/aVL

= неспецифическая глобальная ишемия (диффузная субэндокардиальная ишемия)

Из-за «подъема ST в aVR» была активирована катетеризация, не обнаружившая острой коронарной окклюзии. Диффузная депрессия ST из-за тяжелого аортального стеноза с сепсисом, и изменения разрешились с лечением:

Случай 3: 55 лет с болью в челюсти и двусторонней болью в руке

• Ритм: норма
• Проводимость: норма
• Ось: нормальная
• Прогрессия R: нарушена справа
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: первичная ишемическая передняя элевация ST (с зеркальной депрессией ST V6 в V1) и высокая боковая элевация (с зеркальной депрессией ST III в aVL) - паттерн прекардиального вихря

= проксимальная окклюзия ПМЖВ

Активирована катетеризация: 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, пик тропонина I 22 000 нг/л. Последующая реперфузионная инверсия зубца T спереди и сбоку T (с зеркальным относительно высоким T в III):

Случай 4: 70-летний пациент с болью в груди

• Ритм: синусовая брадикардия
• Проводимость: норма
• Ось: норма
• Прогрессия R: зубец Q V2-3
• Вольтаж: норма
• ST/T: первичный ишемический подъем ST и острейший зубец T V2-4, зеркальная нижняя депрессия ST отсутствует, поскольку нет подъема ST или острейшего зубца T в aVL

= Окклюзия средней части ПМЖВ.

Реципрокных изменений не наблюдается, поэтому катетеризация не активирована. Консультация кардиолога и 15 отведений, показывающих зеркальное отражение в V8-9 (необязательно для диагностики, но показывает, что зеркало переднего отведения является задним):

Активирована катетеризация: 99% окклюзии средней части ПМЖВ, первый тропонин I 125 и пик 37 000 нг/л. Последующее наблюдение показало переднюю реперфузионную инверсию зубца T:

Случай 5: 30 лет с болью в груди

• Частота сердечных сокращений/ритм: нормальный синусовый
• Проводимость: нормальная
• Ось: вправо
• Прогрессия R: нормальная
• Вольтаж: высокий вольтаж с ранней реполяризацией
• ST/T: легкая пропорциональная элевация ST и конкордантные зубцы T, aVL отражает отведение III

= нормальный, признаков перикардита или окклюзионного ИМ нет. Нормальные результаты исследований.

Случай 6: 55 лет с болью в груди

• Ритм: норма
• Проводимость: неполная БПНПГ
• Ось: нормальная
• Прогрессия R: норма
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: нижняя первичная ишемическая элевация ST и острейшие зубцы T с зеркалом в aVL и первичная ишемическая передняя депрессия ST, которая является зеркалом задней стенки

=нижний и задний ИМпST(-) ИМО(+)

Не соответствует критериям ИМпST, поэтому записаны 15 отведений: теперь соответствует критериям ИМпST в нижних отведенгиях, но в задних отведениях крошечные амплитуды и менее очевидная ишемическая элевация ST, чем зеркальная передняя депрессия ST:

Активирована катетеризация: 99% окклюзия ПКА, пиковый тропонин 45 000 нг/л

ЭКГ при выписке показала реперфузионную инверсию зубца T снизу (с зеркальным высоким T в aVL) и сзади (с зеркальным высоким T в V2-3):

Уроки:

1. Запомните, какие отведения являются реципрокными друг другу, и определите, какое из изменений ST/T является основным (вторичным или первичным), а какое зеркальным
2. Реципрокное изменение может быть более очевидным, чем первичный паттерн повреждения, и помочь выделить едва заметный нижний (зеркальный в aVL), боковой (зеркальный в III) или задний (зеркальный V2-4) ИМО
3. Элевация ST в aVR является зеркалом распространенной депрессии ST, которая является состоянием высокого риск, но неспецифическим паттерном, который может быть вызван тахиаритмиями, сердечными заболеваниями или несердечными шоковыми состояниями
4. Окклюзия ПМЖВ может или не может вызвать реципрокное изменение в 12-ти отведениях в зависимости от места окклюзии

Ссылки

1. Bischof JE, Worral C, Thompson P, et al. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-eelvatino mycoardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016 Feb;23(2):149-154
2. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-V4 (versus V5-V6) of any amplitude is specific for occlusion myocardial infarction (versus nonocclusive ischemia). J Am Heart Assoc 2021 Dec 7;10(23):e022866
3. Fiol M, Cygankiewicz I, Guindo J, et al. Evolving myocardial infarction with ST elevation: ups and downs of ST in different leads identifies the culprit artery and location of the occlusion. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004 Apr;9(2):180-6
4. Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, et al. aVR ST segment elevation: acute STEMI or not? Incidence of an acute coronary occlusion. Am J Med 2019, 132(5):622-630