Некто 40-летний с болью в груди 100 минут

Оригинал: A 40-something with 100 minutes of chest pain.

Я просматривал записанные ЭКГ в базе и увидел вот эту:

Что вы думаете?

Я знал, что, если у пациента был дискомфорт в груди, эта ЭКГ является диагностической для нижнезаднего ИМО, даже если это не ИМпST.

Однако его трудно распознать неспециалисту, не имеющему необходимых знаний в ЭКГ-диагностике ИМО.

Мы научили систему искусственного интеллекта от PM Cardio распознавать паттерны малозаметных ИМО.
(осторожно: эта версия приложения пока недоступна для широкой публики).
Мы назвали приложение с искусственным интеллектом «Королева червей».
Вот что королева сказала об этой ЭКГ: «ИМО с высокой степенью уверенности»

Объяснение ЭКГ:

• Имеется элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST и инверсией зубца T в aVL. Имеется дополнительная ишемическая депрессия ST в V2-V6.
• ST в V2-V6 может быть интерпретирован как субэндокардиальная ишемия, но с нижней элевацией ST гораздо более вероятно, что она представляет собой задний ИМО.

Вот анамнез:

У некоего мужчины 40 лет был периодический дискомфорт в груди за 90 минут до поступления, когда он стал постоянным. На 100-й минуте была записана приведенная выше ЭКГ.

При ИМО показана катетеризация. При субэндокардиальной ишемии катетеризация показана, если боль сохраняется, несмотря на медикаментозную терапию (аспирин, антикоагулянты, внутривенное введение нитроатов).

Первый hs тропонин I был на уровне 245 нг/л. Теперь это еще одно подтверждение ОКС.

Еще одна ЭКГ была записана на 160-й минуте:

Наблюдается эволюция с нарастанием ишемии.

Нет сомнения, что это нижний задний ИМО.

Скорость инфузии нитрата у пациента была доведена до 100 мкг/мин, но боль сохранялась.

Рекомендации ACC/AHA предписывают катетеризацию менее чем  через 2 часа у пациентов с ОКС с рефрактерной болью, отеком легких или электрической или гемодинамической нестабильностью.

Ангиограмма через 4 часа после ЭКГ 1 (и примерно через 6 часов после появления боли):

Виновником является 100% стеноз в средней части ПКА.

После ЧКВ

Пик тропонинов I достиг 39 488 нг/л

Формальное контрастное эхо

• Нормальная предполагаемая фракция выброса левого желудочка.
• Отсутствие нарушений движения стенок. (Необычно и загадочно, так как имел место крупноочаговый острый ИМ)

Окончательный диагноз: острый ИМ, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Как мы обсуждали ранее, диагноз «ИМ без подъема сегмента ST» неадекватен для описания патологии ИМО. ИМбпST чрезвычайно гетерогенен, от очень крошечного не-ИМО до массивного ИМО.

Наличие или отсутствие подъема сегмента ST является плохим маркером для описания инфаркта миокарда.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай важен, потому что, по словам доктора Смита (у этого пациента с новой болью в груди) — «Исходная ЭКГ имеет диагностические признаки нижне-заднего ИМО». Даже после того, как 2-я ЭКГ показала явные признаки эволюции — в общей сложности после ЭКГ № 1 прошло 220 минут, пока, наконец, не была выполнена катетеризация сердца.

Внимание к нескольким КЛЮЧЕВЫМ факторам должно быть всем, что необходимо для того, чтобы любой работник службы неотложной помощи мог распознать острый ИМО исключительно на основании анамнеза (= новая боль в груди у мужчины 40 с лишним лет) и исходной ЭКГ.

• Учитывая анамнез сегодняшнего случая — нарушения ST-T есть во всех отведениях, за исключением, возможно, отведения aVR (= в 11/12 отведениях!) — их следует считать острыми, пока не доказано обратное! Эти данные ЭКГ малозаметны, но они реальны (см. ЭКГ №1, которую я воспроизвел на рисунке 1).
• По словам доктора Смита, имеется элевация ST в нижних отведениях (II, III, aVF) с реципрокной депрессией ST в отведении aVL (обратите внимание на зеркально противоположную картину этой тонкой элевации ST из отведения III в отведении aVL — как показано на рисунке 1).
• В подтверждение этих реципрокных изменений в отведении aVL - аналогичная тонкая, но реальная депрессия сегмента ST в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• (Подробнее о «волшебном» зеркальном отображении между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО — см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь»).
• Кроме того (согласно доктору Смиту) — имеется едва уловимая, но реальная депрессия ST в грудных отведениях V2-V5. Принимая во внимание данные отведений конечностей об остром нижнем ИМО, депрессия ST в виде полки в отведении V2 является диагностическим признаком острого заднего ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное (т. е. положительный «Зеркальный» тест — см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).
• В норме наблюдается небольшая постепенная восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3. Тот факт, что в отведении V3 имеется депрессия ST в точке J (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении), подтверждает наше подозрение на острое заднее вовлечение.
• Независимо от того, является ли это результатом заднего ИМО или многососудистого поражения, уплощенная депрессия ST в отведениях V4-V6 является дополнительным свидетельством ишемии.
• Наконец: — В отведении V1 имеется небольшая, но реальная элевация ST. В контексте острого нижнего ИМО + заднего ИМО наблюдение какой-либо элевации ST в отведении V1 является ненормальным. Это подтверждает острую окклюзию ПКА как «виновной» артерии и является показанием для регистрации правосторонних отведений для оценки сопутствующего инфаркта правого желудочка (см. мой комментарий в сообщении «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?»).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Диагноз острого ИМО в сегодняшнем случае не может быть сделан на основании какого-либо одного признака. Вместо этого, принимая во внимание историю новой боли в груди, это сумма 11/12 отведений, показывающая малозаметные, но реальные изменения ЭКГ, которые следует принимать как острые, пока не будет доказано обратное.

• Врачи неотложной помощи должны быть в состоянии распознать эту общую картину на рисунке 1, которая у этого пациента с новой болью в груди — это диагностический признак острого ИМО.
• Задержка катетеризации сердца кардиологической бригадой на 220 минут после записи ЭКГ №1 — ошибка, которой нужно было избежать.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я обозначил начальную ЭКГ (см. текст).