Исключает ли единичный тропонин ниже 99-го процентиля URL острый инфаркт миокарда, если боль в груди очень длительна?

Оригинал: Does a Single Troponin below the 99th percentile URL Rule out Acute MI if the Chest pain is very prolonged?

Мужчина 66 лет обратился с жалобами на боль в груди, которая началась сегодня утром, когда он проснулся, и сохранялась в течение дня, что и побудило его вызвать «скорую». Он пояснил, что боль - тупая и опоясывающая, не иррадиирует, но усиливается при выдохе. Он отрицает ее усиление при движении или определенных положениях. Он подтвердил наличие одышки и сказал, что ему надо присесть. Говорит, что раньше с ним такого не было. Он подтвердил наличие продуктивного кашля с желтой мокротой. Он отрицает какие-либо отеки. Отрицает наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии. Он рассказал, что выкуривает примерно 50 пачек в год. Он отрицает какие-либо недавние заболевания или недавние контакты с больными. Он отрицает лихорадку, потливость, озноб, головную боль, головокружение, предобморочное состояние.

Вот его ЭКГ, записанная в приемном:

Артефакты. Вероятная ГЛЖ. Нет явных признаков ИМО, ишемии или реперфузии.

Если бы у этого пациента была кратковременная боль, которая разрешилась, можно было бы интерпретировать инверсию зубца Т в нижних отведениях как реперфузию. Однако, когда боль постоянна в течение 12 часов и сохраняется, их следует интерпретировать как совершенно недиагностические.
И если тропонин не повышен, это доказывает, что они не связаны с ишемией.

Я видел этого пациента, и расспрашивая его, я установил, что боль у него постоянна в течение 12-36 часов.

В отделении неотложной помощи мы выполнили ему УЗИ сердца, все было в норме.

После того, как единственный взятый тропонин показал «отрицательный результат» 8 нг/л (URL = 34 нг/л; предел обнаружения = 4 нг/л), я решил, что мы исключили ИМ.

Вот его данные:

Полный анализ крови, биохимия и D-димер были ничем не примечательны.
ЭКГ не ишемическая
УЗИ сердца в пределах нормы
Рентгенограмма показывает интерстициальные затемнения заднего реберно-диафрагмального угла с ателектазами или инфильтратами. Отсутствие выраженной костной аномалии.
После ингаляции альбутерола наступило улучшение.
Впечатление: Бронхит и пневмония
Лечение астмы и пневмонии

Выписать домой после однократного «отрицательного» тропонина?

Имеются ли данные в поддержку выписки пациента домой после длительной постоянной боли в груди, неишемической ЭКГ и единичного тропонина I Abbott Architect, который составляет ≥ 5 нг/л, но ниже URL (34 нг/л для мужчин и 16 нг/л для женщин), какой уровень необходим для диагностики ИМ?

Есть только одно известное мне исследование, посвященное этому, и я опубликовал его 18 лет назад (см. ниже). Действительно, существуют исследования выписки после однократной оценки тропонина и низкой оценки по шкале HEART, но они не достигают чувствительности менее 1% для инфаркта миокарда.

• У этого пациента показатель HEART был равен 3, поэтому он имел право на выписку по таким протоколам.
• Его оценка по шкале EDACS составляет 14 баллов, ЭКГ не является ишемической, поэтому мы имеем право выписать его с 2 тропонинами ниже URL.

При постоянной боли, длящейся в течение 12 часов до обращения, одного тропонина должно быть достаточно, но, кроме моего 18-летнего исследования (опять же, см. ниже), нет никаких данных, о которых я знаю.

С другой стороны, мы и другие авторы уже показывали, что, если у пациента наблюдается острая боль в груди и анализ тропонина взят через 6 часов (и особенно через 12 часов) после поступления и ниже 99% URL, острый ИМ исключается с высокой чувствительностью (см. слайд ниже).

Поскольку это хорошо известно, мы часто экстраполируем эти данные и применяем их к пациентам с длительной болью, и мы часто выписываем таких пациентов, если один исходный тропонин ниже URL и ЭКГ не ишемическая. Мы не всегда берем 2-й тропонин. Конечно, это также зависит от качества симптомов пациента и факторов риска.

Выписка с оценкой низкого риска и с 2-я тропонинами ниже URL определенно безопасна (NPV ≥ 99% как для острого инфаркта миокарда, так и для 30-дневных нежелательных явлений), согласно этому исследованию и многим другим: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S019606441731867X

Smith SW. Tibbles C.  Apple FS.  Outcome of low risk patients discharged home after a normal cardiac troponin I. Опубликовано 18 лет назад на основе очень нечувствительного тропонина, но было очень мало побочных эффектов.

Продолжение случая

Следующий день:

Пациент был носпитализирован с дыхательной недостаточностью и кардиогенным шоком!

ЭКГ:

Я интерпретировал это как подострую окклюзию ПМЖВ.

Другими словами:
Все выглядело так, как будто я отправил домой пациента с нестабильной стенокардией, которая прогрессировала до острого переднего ИМпST/ИМ!!

Пациенту потребовалась интубация.

Была назначена экстренная катетеризация.

Мы сделали прикроватное УЗИ: мы увидели, что функция ЛЖ резко снижена по сравнению с функцией ЛЖ вчера.

Первый уровень тропонина оказался уже на уровне 4000 нг/л, что соответствует подострому ИМО.

Я был растерян.

Ангиограмма:

Нормальная!!!

Диагноз: Такоцубо, вероятно, из-за пневмонии.

Так что это был вовсе не острый коронарный синдром. Я не отправил ОКС домой. Выдохнем!

Формальное эхо, день 3:

Слегка увеличенный левый желудочек с резко сниженной систолической функцией. Расчетная фракция выброса 21%.

Выраженный гипокинез вплоть до акинеза средних сегментов и верхушки левого желудочка во всех сегментах с наилучшей сохранностью функции в базальной нижне-боковой стенке.

ЭКГ на 4-й день:

Теперь имеется инверсия зубца T

День 6

Эхо указывает на восстановление с ФВ 45%.

Уроки

1. Такоцубо имитирует окклюзию ПМЖВ

2. В противном случае я не уверен! За исключением того, что этот случай не является контрпримером для отправки пациента домой, у которого до прибытия была боль в груди в течение 12 часов и один тропонин, который поддается измерению, но ниже URL.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Интересный случай — поставлен важный клинический вопрос о том, насколько эффективным может быть одно значение тропонина для исключения инфаркта при продолжительной боли в груди. В интересах научной дискуссии я сосредоточу свой комментарий на нескольких конкретных аспектах, касающихся ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первые две записи для сегодняшнего случая.

Относительно ЭКГ №1:

Исходная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи, явно не показывает признаков острого ИМО (ИМ вследствие окклюзии). Тем не менее, в контексте 66-летнего мужчины с анамнезом боли в груди, сохраняющейся в течение предыдущих 12–36 часов, я подумал, что на ЭКГ № 1 есть некоторые заслуживающие внимания находки:

• Имеется большое количество артефактов, особенно в отведениях от конечностей.
• Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Ось отклонена резко ​​влево, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки.
• Амплитуда комплекса QRS в ряде грудных отведений значительно увеличена, что соответствует критериям ГЛЖ (на основании очень глубокого S в V3>25 мм и высокого R в V5).
• Хотя это довольно трудно оценить из-за артефактов отведений, зубцы T кажутся отрицательными во всех 3 нижних отведениях (КРАСНЫЙ контур в этих отведениях). Является ли это реакцией на преобладающую негативность QRS в этих отведениях или отражает какой-то элемент ишемии, из этой искаженной артефактами картины - неясно.
• В отведениях V1 и V2 виден комплекс QS, а в отведении V3 виден не более чем крошечный зубец r. Является ли эта плохая прогрессия зубца R результатом БПВЛН (при которой первоначальная ЭДС сзади не встречает сопротивления) - или - результатом ГЛЖ (которая может создавать выраженные задние силы с потерей амплитуды переднего зубца r) - или - передним инфарктом когда-то в прошлом — неясно по этой единственной трассировке.
• Я нашел немного необычным, что ST-T в отведениях V1, V2, V3 почти плоские, особенно с учетом вероятной ГЛЖ, которая обычно дает определенно положительный (если не слегка приподнятый) сегмент ST в передних отведениях, как проявление «перегрузки» ЛЖ при наличии глубоких передних зубцов S. Может ли это быть псевдонормализацией?
• Заключение: эта исходная ЭКГ № 1 не указывает на острый ИМО. Но у 66-летнего мужчины с факторами риска и тревожным анамнезом я подумал, что приведенные выше изменения ЭКГ подняли некоторые вопросы. Ввиду важности этой записи в процессе принятия решений — и ввиду наличия артефактов в отведениях от конечностей — я бы повторил запись.

Взгляните еще раз на ЭКГ № 2:

Почему ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 так отличается от той, что была днем ​​ранее на ЭКГ № 1?

Рисунок 1: Первые 2 записи в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ

Причина, по которой на ЭКГ №2 ось во фронтальной плоскости настолько отличается от оси на ЭКГ №1, заключается в том, что на ЭКГ №2 имеются перепутанные электроды ЛР-ЛН! Для ясности на рисунке 2 я показываю, как должны выглядеть отведения от конечностей на ЭКГ № 2, если отведения электродов от конечностей были расположены правильно.

• «Указателем» на перепутанные ЛР-ЛН на ЭКГ № 2 является то, что зубец P в отведении I явно больше, чем зубец P в отведении II (и это совершенно необычно при наличии синусового ритма).
• Еще один сигнал о том, что что-то не так, — это выраженная правая ось на ЭКГ № 2, что само по себе необычно вне контекста ГПЖ. Близкое сравнение ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 в по отведениям показывает резкий сдвиг оси слева направо в течение 1 дня. Такое случается крайне редко.
• P.S. — В сообщении от 30 июля 2020 г. (Женщина с новой одышкой. Не наводит ли на мысль о перегрузке ПЖ экстремальное отклонение оси влево с отрицательными зубцами Т в III отведении?) — я процитировал мой любимый онлайн-справочник «Quick GO-TO» для наиболее распространенных типов неправильного размещения электродов, который взят из LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Просто введите “LITFL Lead Reversal” в строку поиска — и ссылка появится мгновенно!

И ЕСЛИ мы учитываем коррекцию размещения отведений на ЭКГ № 2:
Обратите внимание на ЭКГ № 2а на рис. 2 — теперь видны: i) возврат левой оси (БПВЛН); ii) синусовый зубец P в отведении II выше, чем зубец P в отведении I (как и должно быть в случае с синусовым ритмом); и, iii) наклон ST и инверсия зубца Т в нижних (вместо высоких боковых) отведениях.

Рисунок 2: эффекты  перепутанные электродов с ЛР-ЛН (см. текст).

Итоговое сравнение — ЭКГ № 2а и ЭКГ № 3:

Используя скорректированную версию ЭКГ № 2 (= ЭКГ № 2а) — которая теперь имеет больший смысл, мы сравним две последние записи в сегодняшнем случае (рис. 3):

• Нет существенной разницы в частотах сердечных сокращений или оси во фронтальной задней части между ЭКГ № 2а и ЭКГ № 3.
• Может быть небольшое изменение в расположении отведения грудного электрода (т. е. зубец S в отведении V2 значительно выше на ЭКГ № 2а по сравнению с ЭКГ № 3). Тем не менее, эта разница вряд ли ли изменит нашу оценку различий двух записей.
• Общая «форма» ST-T одинакова в большинстве отведений, что составляет основные различия в виде ЭКГ № 3, от той, что была записана через 2 дня после ЭКГ № 2а.

По словам доктора Смита, финальный диагноз, который учитывает драматические изменения ЭКГ, появившиеся на 2-й ЭКГ в сегодняшнем случае, была кардиомиопатия Такоцубо. Изменения, соответствующие этому диагнозу (см. рис. 3), включают синусовую тахикардию — расширение интервала QT — диффузные нарушения ST-T без анатомической локализации.

• Для обзора изменений ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо, ознакомьтесь с моим комментарием на в сообщении от 29 марта 2020 г. (Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом).

Рисунок 3: Сравнение 2-й и 3-й записи в сегодняшнем случае (с учетом того, как выглядела бы того ЭКГ № 2, если бы отведения были правильными).