Мужчина 50 лет с «отсутствием реципрокной депрессии ST» и «диффузной» элевацией ST. Что на самом деле означает «диффузная»?

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 50s with "no reciprocal ST depression" and "diffuse" ST elevation. What does diffuse actually mean?

Врач отделения неотложной помощи позвонил мне, когда я был на дежурстве, и попросила меня просмотреть ЭКГ мужчины 50 лет с острой болью в груди и одышкой, начавшиеся примерно за 45 минут до поступления.

Вот эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Мы запросили экстренную катетеризацию, потому что эти изменения диагностируют ИМО ПМЖВ. Имеется синусовый ритм с нормальным комплексом QRS, за исключением слегка вялой прогрессии зубца R (это связано с острым ИМО ПМЖВ, уменьшающим вольтаж зубца R в его распределении). Мы видим элевацию ST в V2-V4 и намек на элевацию ST в II, III и aVF. Острейшие зубцы T присутствуют в V2-V4, а также в II, III и aVF. Зубцы T в V5 и V6 также могли быть увеличены в размере и площади по сравнению с исходным уровнем, но исходный уровень был недоступен.

Имеется небольшая реципрокная депрессия ST в aVL (реципрокная отведению III), а также реципрокно отрицательный зубец Т, который не подходит для этого комплекса QRS.

Это диагностические признаки острого трансмурального инфаркта передней, боковой и верхушечной областей ЛЖ. Наиболее распространенной, важной и излечимой этиологией, конечно, будет ИМО, пока не будет доказано обратное с помощью экстренной ангиографии.

Находки при этом ИМО вовсе не диффузны, а сосредоточены именно в областях, перечисленных выше. Задние отведения, если они были бы записаны, скорее всего, покажут реципрокную депрессию ST. (Или эта зона может располагаться слишком далеко и слишком сильно экранироваться легкими, чтобы вообще зарегистрировать какую-либо депрессию ST)

Три специалиста неотложной помощи не согласились и единогласно высказались относительно того, что «реципрокных изменений не было», и один из них согласился с интерпретацией компьютера, показанной ниже:

Во-первых, и это наиболее важно: передняя, ​​боковая и нижняя элевация ST по-прежнему с гораздо большей вероятностью свидетельствует об ИМО, чем о перикардите. Перикардит встречается редко; острые инфаркты вследствие окклюзии гораздо более распространены. И по этой причине «вы диагностируете перикардит на свой страх и риск».

Посмотрите, как компьютер перечисляет критерии, которые позволили ему диагностировать перикардит: «ST > 0,10 мВ, пер/бок/нижн». Компьютер, как и большинство врачей со средним образованием в области ЭКГ, буквально запрограммирован на то, чтобы сказать, что любые изменения ЭКГ, присутствующие в передних, боковых и нижних отведениях, являются «диффузными».

Диффузный означает, что изменения присутствуют во всех стенках ЛЖ, то есть она должна включать как минимум все следующие области ЛЖ: переднюю, боковую, заднюю и нижнюю.

На этой стандартной ЭКГ в 12 отведениях отсутствует диффузная элевация ST. На самом деле в aVL имеется реципрокная депрессия ST! Bischof и Smith показали, что этого не происходит при перикардите и происходит почти всегда при нижнем ИМО. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675715008189

Более того, стандартная ЭКГ (12 отведений) НЕ записывает задние отведения. Таким образом, на стандартной ЭКГ в 12 отведениях невозможно определить, являются ли данные изменения диффузными, поскольку у нас нет задних отведений. Если у пациента была острая элевация ST в V1-V6, I, aVL, II/III/aVF и V7-9, то я полагаю, что ее действительно можно было бы описать как диффузную, поскольку она присутствует во всех основных стенках ЛЖ.

Poh et al. показали, что диффузная депрессия ST при субэндокардиальной ишемии приводит к депрессии STво  всех стенках; следовательно, само собой разумеется, что диффузная элевация ST при перикардите (если перикардит/миокардит диффузный, а не локализованный, как это обычно бывает) приведет к диффузной элевации ST во всех стенках. Poh K-K, Chia B-L, Tan H-C, Yeo T-C, Lim Y-T. Absence of ST elevation in ECG leads V7, V8, V9 in ischaemia of non-occlusive aetiologies. Int J Cardiol [Internet] 2004;97(3):389–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.10.022

Одна важная проблема заключается в том, что обычное обучение ЭКГ не обсуждаает следующие ключевые моменты:

1) Многие очевидные ИМО с подъемом сегмента ST (+) ПМЖВ не имеют реципрокной депрессии ST.

2) Многие ИМО ПМЖВ вызывают элевацию ST и острейшие зубцы Т в нижних отведениях, что обычно связывают с апикальным поражением ЛЖ, регистрируемым в нижних отведениях. ПМЖВ может также кровоснабжать часть нижней части перегородки, которая является частью нижней стенки, где территория ПМЖВ соединяется с территорией ПКА.

3) Даже при ИМО ПМЖВ, которые действительно вызывают инфарктные изменения в передних, боковых и нижних отведениях, эти изменения НЕ являеются «ДИФФУЗНЫМИ» по определению, если вы не докажете, что данные изменения также присутствуют в задних отведениях.

4) Перикардит (без миокардита, выпота и т. д.) почти бесполезен в качестве диагноза и невероятно рискован, когда ОКС и ИМО являются возможной альтернативной этиологией симптомов у пациента.

Эта проблема является еще одним способом отношения к задней стенке, как если бы она не существовала. Задние ИМО являются одними из наиболее пропускаемых, и задняя стенка, по-видимому, не учитывается в типичном обучении «диффузным изменениям ЭКГ».

Когда пациент поступил прибыл в отделение неотложной помощи, он выглядел очень больным, крайне дискомфортным, бледным, покрытый потом, и я беспокоился, что у него разовьется кардиогенный шок или остановка сердца из-за ФЖ, прежде чем я смогу убедить кардиолога.

Вот его первая ЭКГ в отделении:

Для меня это очевидный ИМпST(+) ИМО. Но мне сказали, что это в настоящее время «критериям не соответствует».

Они снова выразили сомнения по поводу того, что «реципрокной депрессии ST не было», но врачи согласились с тем, что клиническая картина, симптомы и внешний вид пациента в значительной степени наводили на мысль об остром ИМ.

Пациента таки направили в рентгеноперационную, где была вскрыта и стентирована полная тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ с отличным ангиографическим результатом.

После того, как его доставили в рентгеноперационную, первоначальный уровень тропонинов I высокой чувствительности составлял только к 9 нг/л! (норма для мужчин <20 нг/л в этом анализе). Но в этом нет ничего необычного: High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Все следующие тропонины уже составляли >25000 нг/л.

Стандартное эхо показало ФВ 40% с гипокинезом передне-перегородочных, передних, нижне-перегородочных и верхушечных сегментов миокарда.

Как описано, эта аномалия движения стенки НЕ является диффузной.

Вот его серийные ЭКГ после катетеризации и в течение следующих 48 часов, показывающие преходящую картину БПНПГ (вероятно, оглушение ПНПГ, которая, конечно, находится в передней части перегородки).

На серийных ЭКГ видно, что большая часть переднебоковой территории миокарда либо утрачена, либо оглушена, и тем не менее углубление реперфузионных зубцов Т в этих отведениях предполагает, что также имеется значительный объем миокарда, в котором, как мы надеемся, развивается процесс реперфузии.

Уроки

Многие ИМО ПМЖВ не дают заметных реципрокных изменений на стандартной ЭКГ в 12 отведениях, потому что при них развивается элевация ST и острейшие зубцы T в нижних отведениях. Случай выше был интерпретирован как отсутствие реципрокных изменений, но на самом деле в aVL имелись реципрокные депрессия ST и инверсия T.

В течение первых нескольких часов после появления симптомов тропонин может быть нормальным даже в высокочувствительных анализах. Именно в этот момент польза экстренной реперфузии максимальна!

По моему мнению, термин «диффузный» не следует использовать, если вы не подтвердили, что изменения ЭКГ действительно присутствуют во всех основных стенках ЛЖ: передней, боковой, задней и нижней. Передние + боковые + нижние отведения все еще достаточно локальные относительно ПМЖВ. А окклюзия левой главной артерии может затрагивать все стенки (хотя такие пациенты обычно не попадают в отделение неотложной помощи живыми).

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Отличное сообщение доктора Мейерса — с интригующей серией из 6 последовательных записей, подчеркивающих в сегодняшнем случае эволюцию обширного инфаркта. В интересах научной дискуссии — я немного поиграю в «Адвоката дьявола» — кратким комментарием в защиту термина «диффузный», который мне нравится и который я использую в отдельных случаях.

Я подчеркну, что мое использование термина «диффузный» отличается, как мне кажется, от проблематичного использования, описанного доктором Мейерсом.

• Во-первых, термин «диффузный», применяемый к элевации ST по определению доктора Мейера (как я его понимаю), следует зарезервировать для меньшинства случаев, когда элевация ST проявляется в передних, боковых, нижних и задних отведениях. Но это может создать сложную (если не невозможную) ситуацию, которая удовлетворяла бы такому описанию, потому что одновременный «подъем» ST в передних и задних отведениях может привести к ослаблению (если не полнейшему нивелированию) сил, поскольку острый задний инфаркт проявляется передней депрессией ST.
• В результате я оставляю за собой использование термина «диффузный» в качестве описания генерализованных изменений ST-T практически во всех отведениях, кроме aVR (и иногда в отведении V1). Другой способ, которым я использую термин «диффузный», отличный от того, что, как я полагаю, используют многие другие клиницисты, — это зарезервировать мое использование этого слова для тех случаев, когда я описываю изменения (т. е. будь то элевация ST, депрессия ST или « диффузное уплощение ST) — когда эти изменения ST-T выглядят очень похожими по крайней мере в 8-9 отведениях. Это не то, что мы видим на 1-й ЭКГ из сегодняшнего случая (которую для ясности я перерисовал на рис. 1).
• PS: насколько элевация или депрессия ST в одной анатомической области сердца ослабляет (или компенсирует) реакцию противоположного сегмента ST в противоположной области сердца, трудно предсказать из-за ряда переменных (включая какие, сколько, и насколько тяжело поражение других коронарных артерий).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, полученная примерно за 45 минут до прибытия в больницу.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (= рис. 1) у этого пациента с впервые возникшей болью в груди — это диагностический признак острого ИМО, требующего немедленной катетеризации. Я также согласен с доктором Мейерсом в том, что изменения ST-T, наблюдаемые на этой записи, не являются «диффузными», потому что:

• В 2 из 12 отведений наблюдаются гораздо более выраженные острые признаки, чем в других 10 отведениях (т. е. значительная элевация ST с «объемными» острейшими зубцами T в отведениях V3 и V4, которые значительно выше, чем зубец R в этих соответствующих отведениях).
• В отведении V2 слишком много артефактов, чтобы определить, как выглядит сегмент ST в этом отведении.
• Все 3 сегмента ST для 3 комплексов в отведении V1 выглядят по-разному, поэтому я понятия не имею, как выглядит «настоящий» сегмент ST в отведении V1.
• Отведения V5 и V6 явно также могут быть острейшими, но величина подъема сегмента ST в этих отведениях в лучшем случае незначительна, а высота зубцов T в этих отведениях, соответствующих зубцу R, не так значительно увеличена, как для зубца Т в отведениях V3 и V4.

В отведениях конечностей:

• В каждом из нижних отведений имеются тонкие, но реальные зубцы Q с начальными зазубринами, что убедительно свидетельствует об инфаркте в какой-то момент времени (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 1). Но в отсутствие исходной ЭКГ для сравнения я не уверен, что эти нижние зубцы Q являются «новыми» (т. е., возможно, у этого пациента ранее был нижний ИМ).
• Верно, что сегменты ST в каждом из нижних отведений демонстрируют «прямой» подъем (если не намек на элевацию ST с выпуклостью ST), а неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL явно является зеркальным отражением изменений ST-T в отведении III. Но эти изменения относительно скромны по сравнению с картиной ЭКГ в отведениях V3 и V4.
• Наконец, я не вижу ничего «острого» в зубце ST-T в отведении I.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что изменения ST-T на этой исходной ЭКГ, показанной на рисунке 1, определенно не являются «диффузными».

• «Кросота» медицины — в том, что в любой клинической ситуации часто существует более одного подходящего ответа или подхода. В результате я решил продолжить использование термина «диффузный» для тех выборочных ситуаций, которые я описал выше.