ИМО может быть очень тонким и его легко пропустить, но это может быть очень большой инфаркт

Оригинал: OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction.

Я смотрел ЭКГ в системе и наткнулся на эту ЭКГ:

Что вы думаете?

В II, III есть минимальная элевация ST с инвертированным зубцом T в aVL. В V2 имеется очень плоский сегмент ST с депрессией 0,5 мм, что очень подозрительно для заднего ИМО. Смит показал в этой статье, что депрессия ST ЛЮБОЙ выраженности, максимальная в V1-V4 (особенно в V2) у пациента с симптомами боли в груди, является задним ИМО, пока не будет доказано обратное. Я знал, что если это пациент с дискомфортом в груди, то это нижне-задний ИМО.

Поэтому я перешел к карте пациента и обнаружил, что это была женщина 50 с небольшим лет с БОЛЬЮ В  ГРУДИ продолжительностью в пару часов.

К сожалению, ИСО замечен не был.

Бот ИИ Queen of Hearts также видит «ИМО с высокой степенью уверенности».

Продолжение случая

Когда лаборатория дала первый тропонин и он оказался слегка повышенным, была записана следующая ЭКГ, примерно 100 минут спустя (слишком долго ждали повторения ЭКГ!!):

Теперь это не «тонкая» находка: есть четкий, очевидный нижний задний ИМО.

В этот момент была активирована экстренная катетеризация. Ангиография показала: 100% дистальная окклюзия ПКА. Отмечен предоперационный поток TIMI 0. Установлен стент. Присутствовал послеоперационный поток TIMI III.

ЭКГ, записанная после ЧКВ:

Большие положительные зубцы T в V2, V3 указывали на заднюю реперфузию.

Позже после ЧКВ:

Тропонины очень быстро превысили 50 000 нг/л. Это очень большой ИМ.

Такой большой инфаркт можно было бы избежать при его более раннем распознавании!!

Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 58 %.
• Региональное нарушение движения стенки - базальная-нижняя (это задняя стенка), акинез.
• Региональное нарушение движения стенки - базальная-нижнеперегородная, акинез.

Уроки:

1. Острая 100% коронарная окклюзия может быть едва заметна на ЭКГ.

2. Используйте ИИ Queen of Hearts для быстрой постановки диагноза!

3. Записывайте серийные ЭКГ каждые 15 минут!! Даже если вы не видите ИМО, вы обычно можете предотвратить такую ​​длительную задержку реперфузии, записывая серийные ЭКГ каждые 15 минут у пациента с постоянной болью в груди. Hillinger et al. показали, что критерии подъема ST имеют 21% чувствительность к ИМО на первой ЭКГ и 30% чувствительности на серийных ЭКГ.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

По многим причинам — я посчитал сегодняшний пост доктора Смита весьма информативным и чрезвычайно полезным для любого специалиста, которому поручена интерпретация экстренных ЭКГ. Вот эти причины:

• Первоначальная запись в сегодняшнем случае — служит отличным тестом, чтобы увидеть, насколько хорошо ВЫ умеете распознавать едва заметный ИМО, который нельзя пропустить!
• Последовательные записи в сегодняшнем случае дают превосходный обзор эволюции ЭКГ при остром ИМО с последующей реперфузией.
• Наконец, сегодняшний случай — это вызов, чтобы оценить, распознаете ли вы некоторые тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, которые появляются на серийных записях?

Сегодняшний случай возник случайно — когда доктор Смит просто просматривал ЭКГ, находящиеся в его больничной системе (без какого-либо клинического анамнеза).

Хотя это не всегда очевидно — но такие ИМО следует распознавать!

Я согласен с доктором Смитом — что острый ИМО, очевидный на сегодняшней первоначальной записи, является «тонким». Тем не менее, по моему мнению — опытный врач неотложной помощи должен в течение нескольких секунд распознать, что если ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) записана у пациента с новой болью в груди, то эта запись является диагностической для острого ИМО, пока не будет доказано обратное!

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая аритмия, брадикардия. Отведение, которое сразу же обращает на себя внимание, — это отведение aVL. Хотя зубец T в отведении aVL часто бывает отрицательным, когда QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, инвертированный зубец T (по крайней мере, для 1-го комплекса QRS в этом отведении) — непропорционально объемный.
• Подтверждение того, что этот аномальный ST-T в отведении aVL является «реальным», следует из аномальной картины выпрямленного сегмента ST в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я полностью признаю, что в отведениях от конечностей ЭКГ № 1 имеется множество артефактов изолинии, и что есть вариации от космплекса к комплексу во внешнем виде QRST, что поднимает вопрос о том, какой комплекс является «реальным». Тем не менее — выпрямление сегмента ST в отведении I наблюдается во всех 3 комплексах QRS, присутствующих в этом отведении. Это подтверждает, что это выпрямление сегмента ST является реальным изменением, и это подтверждает нашу обеспокоенность по поводу гиперобъемно инвертированного зубца T в отведении aVL.
• В отведении III ЭКГ № 1 — ST-T не являются нормальными. Хотя полностью осознаю, что вид ST-T в каждом из 3 комплексов в отведении III различается — по-видимому, наблюдается выпрямление подъема сегмента ST, по крайней мере с небольшой но отчетливо аномальной элевацией ST. В сочетании с реципрокными изменениями, предполагаемыми в высоких боковых отведениях I и aVL — это должно вызывать опасения по поводу острого нижнего ИМО.

Подтверждение того, что указанные выше незначительные изменения в отведениях от конечностей реальны, — следует из определенно аномальных ST-T в отведениях V2-V6.

• Как мы часто подчеркивали относительно нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3 — в норме обычно наблюдается небольшая элевация ST с постепенно восходящим сегментом ST незаметно переходящим в нормально положительный зубец T.
• Вместо этого — сегмент ST в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1 несомненно плоский, если не слегка вдавленный. Согласно доктору Смиту — этот аномальный вид сегмента ST в этих передних отведениях предполагает задний ИМО — особенно в сочетании с только что описанными изменениями в отведениях от конечностей, которые предполагают нижний ИМО.
• Аномальное распрямление сегмента ST на ЭКГ № 1 продолжается в отведениях V4, V5, V6. Полностью осознавая сложность определения того, какой из 2 комплексов QRST в этих боковых грудных отведениях является «настоящим», — по крайней мере, наблюдается аномальное уплощение ST с небольшой депрессией ST.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Доктор Смит мгновенно понял, что если ЭКГ №1 была записана у пациента с новой болью в груди — то эта кривая представляет собой острый продолжающийся нижнезадний ИМО, пока не будет доказано обратное. Слова, которые я использую для описания аномалий ST-T, не отражают этот диагноз ЭКГ. Вместо этого — это «картина» складывается из гиперобъемно инвертированного зубца T в отведении aVL — в сочетании с прямым подъемом и элевацией ST в отведении III — в сочетании с плоской «формой» и депрессией ST в нескольких передних отведениях — которая в течение нескольких секунд говорит опытному специалисту, что имеется острый нижнезадний ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Когда я спрашиваю себя, являются ли изменения ST-T, которые я рассматриваю, «реальными», — я сначала ищу те 1, 2 или 3 отведения, которые, как я знаю, показывают явные изменения. У пациента с новой болью в груди — нет никакого способа, чтобы инвертированный зубец T в отведении aVL и уплощение ST с небольшой депрессией в передних отведениях были «нормальными». Как только я определил несколько определенно ненормальных отведений — становится легче распознавать менее выраженные аномалии ST-T в соседних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Поскольку острый ИМО не был распознан на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае — вторая ЭКГ не была записана более часа. Согласно доктору Смиту — к тому времени, когда была записана ЭКГ №2 (т. е. через 1 час 37 минут после ЭКГ №1) — диагноз острого нижне-заднего ИМО стал очевиден.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Даже если кто-то после ЭКГ №1 не был уверен в остром ИМО — по крайней мере, аномальное уплощение сегмента ST в нескольких отведениях этой первоначальной записи должно было быть распознано.
• ЕСЛИ вы когда-либо сомневаетесь в том, может ли острое событие продолжаться — повторите ЭКГ в течение 10–15 минут (поскольку динамические изменения ST-T во время активно развивающегося события могут происходить с удивительной быстротой).

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Эволюция изменений ЭКГ при остром ИМО:

Полезно просмотреть серийные ЭКГ, записанные во время эволюции острого ИМО. Это отличный способ отточить навыки распознавания едва заметных изменений на первоначальной записи, которые быстро перерастают в «явные» отклонения.

• Обратите внимание, что то, что казалось очень незначительными изменениями ST-T в отведении aVL и отведении III на ЭКГ № 1, превратилось в очевидные отклонения на ЭКГ № 2. Объем инвертированного зубца T в отведении aVL увеличился, и выпрямление сегмента ST с подъемом точки J ST отчетливо выделяется на повторной ЭКГ.
• Эволюция последовательных изменений ЭКГ между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 еще более выражена в грудных отведениях. Увеличенная депрессия ST в точке J с провисанием сегментов ST и положительной конечной волной T (т. е. выраженно положительный «Зеркальный тест» — согласно моему комментарию в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность») — подтверждает острый задний ИМО.
• Согласно доктору Смиту — катетеризация сердца выявила 100% дистальную окклюзию ПКА. ЭКГ № 3 (записанная сразу после успешного ЧКВ) — демонстрирует классическую картину задних реперфузионных зубцов T в отведениях V1-V5 (т. е. разрешение депрессии ST, наблюдаемой на ЭКГ № 2 — с эволюцией в высокие, теперь полностью положительные зубцы T).

Незначительные, но важные проблемы с размещением электродов:

На рисунке 2 — есть 2 незначительные, но важные проблемы с размещением электродов, очевидные в ходе 3 серийных ЭКГ, представленных  на этом рисунке. Сможете ли ВЫ их идентифицировать?

Рисунок 2: Сравнение 2-й, 3-й и 4-й записей в сегодняшнем случае. Можете ли вы определить тонкие, но важные проблемы размещения электродов, возникшие в ходе регистрации этих серийных ЭКГ?

ОТВЕТ:

При сравнении серийных записей важно убедиться, что технические аспекты записи ЭКГ остаются постоянными. Под этим я подразумеваю — что ось во фронтальной плоскости не смещается значительно от одной записи к другой — и что размещение прекардиальных электродов не изменяется. Даже изменение угла наклона кровати пациента может повлиять на вид QRST в ряде отведений.

• ВЫ заметили, что произошло заметное смещение влево оси во фронтальной плоскости на ЭКГ № 3? Случайно — Вы также заметили, что зубец P в отведении I ЭКГ № 3 теперь больше, чем зубец P в отведении II?
• ВЫ заметили, что отведения V1 и V2 ЭКГ № 4 были размещены на груди слишком высоко?

Перепутанные электроды ЛР-ЛН:

Мы периодически показываем случаи с техническими ошибками, которые часто остаются незамеченными (см. комментарий Кена в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?», где приведен ряд ссылок с иллюстративными случаями).

• Причина удивительно выраженного смещения оси фронтальной плоскости, наблюдаемого на ЭКГ № 3 на рисунке 2, заключается в том, что перепутаны левые электроды, т.е. ЛР и ЛН (желтый и зеленый)! Это важно, поскольку морфология QRST в отведениях от конечностей этой записи, сделанной вскоре после ЧКВ, в противном случае сбивает с толку!
• Я подробно рассматриваю подход к распознаванию перепутанных ЛР и ЛН в Моем комментарии в сообщении «Исключает ли единичный тропонин ниже 99-го процентиля URL острый инфаркт миокарда, если боль в груди очень длительна?» ЖЕМЧУЖИНА №4: В дополнение к необъяснимому выраженному сдвигу оси во фронтальной плоскости — «сигналу» о реверсии ЛР-ЛН — зубец P в отведении I ЭКГ №3 явно больше зубца P в отведении II (и это явно необычно при наличии синусового ритма).
• На рисунке 3 — я учитываю коррекцию изменений, вызванных реверсией электродов ЛР-ЛН. Обратите внимание на ЭКГ №3а — что ось во фронтальной плоскости и морфология QRS в каждом из отведений от конечностей теперь выглядят очень похожими (как и должно быть) на морфологию QRS в отведениях от конечностей ЭКГ № 1, 2 и 4. Обратите внимание также на ЭКГ №3а — что зубец P в отведении II снова явно больше зубца P в отведении I (как и должно быть при синусовом ритме).
• Наконец, на ЭКГ № 3а — обратите внимание на наличие ожидаемых волн реперфузии ST-T в отведениях от конечностей у этого пациента с нижне-задним ИМО (т. е. теперь положительные зубцы T в боковых отведениях I и aVL — и инверсия зубца T в отведении III).

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ № 3 до и после коррекции перестановки электродов ЛР-ЛН.

Слишком высокое расположение электродов V1, V2 на ЭКГ № 4:

Последнее, но не менее важное — клинически важно признать, что электроды V1 и V2 на ЭКГ № 4 (из рисунка 2) были размещены слишком высоко на груди. Как я подробно рассматриваю свой комментарий в сообщении «Что это за элевация ST?» — ЭКГ-находки, которые определяют эту ошибку размещения отведений, следующие:

• Подсказка № 1: в отведениях V1 и V2 имеется rSr' при отсутствии неполной БПНПГ (т. е. отсутствует терминальный зубец s в боковых отведениях I и V6).
• Подсказка №2: В отведениях V1 и V2 имеется глубокий отрицательный компонент зубца P.
• Подсказка №3: ​​Внешний вид комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 очень напоминает внешний вид отведения aVR.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость немедленного распознавания слишком высокого расположения отведений V1, V2 заключается в том, что мы теряем эволюционные результаты реперфузионного зубца T, которые мы ожидали увидеть в этой записи после ЧКВ.