Боль в груди и инверсия T в нижних отведениях. Нуждается ли этот пациент в экстренной ангиографии/ЧКВ?

Боль в груди и инверсия T в нижних отведениях. Нуждается ли этот пациент в экстренной ангиографии/ЧКВ?

Оригинал: Chest pain and Inferior T-wave Inversion. Does this patient need emergent cath lab activation?
Эта ЭКГ была мне прислана без информации:

Что вы думаете?

• Имеются зубцы QS в III и aVF.
• В отведении II имеется комплекс QR. Там же имеется минимальная элевация ST, косовосходящая, с инверсией зубца T.
• Только в отведениях III и aVF имеется глубокая, довольно симметричная инверсия зубца Т.

Моя интерпретация и ответ: Подострый ИМ нижней стенки и, вероятно, длительная боль у пациента. Начальный тропонин будет высоким. При инверсии зубца Т возможно, что артерия открылась, но при подостром ИМ зубец Т может быть инвертирован даже при стойкой окклюзии. Если есть постоянная боль, то это - персистирующий ИМО, и пациенту необходима экстренная ангиография/ЧКВ.
Обратите также внимание: зубец T в aVL является большим и положительным. Это острейший Т? Нет! Это реципрокность к отрицательным Т в нижних отведениях. Смотрите объяснение ниже.

Подоспел анамнез:

У 50-летней женщины была боль в груди около недели, которая резко обострилась в последний день и сопровождалась тошнотой, потливостью, рвотой. Эта боль продолжается уже много часов.
Первый тропонин I был значительно повышен до 9,13 нг/мл.
Интервенционист не был полностью согласен с таким заключением и сказал: «Это не ИМпST». Мой очень проницательный коллега возразил: «Нет. Это ИМО».
Ангиограмма показала 100% подострую окклюзию ПКА. Окклюзия была открыта и стентирована.
Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 59%.
• Регионарная нарушение движения стенки - нижний и боковой акинез.

Окончательный диагноз был «ИМбпST».

Баллы обучения

1. Зубцы Q могут быть старыми или новыми. Когда они связаны с глубокой инверсией зубца Т, особенно с любой элевацией ST, и особенно восходящей, они, вероятно, являются новыми (подострый ИМ). Старый ИМ также приводит к инверсии зубца Т, но они более мелкие. Старый ИМ также может давать некоторый подъем ST («Старый ИМ с персистирующей элевацией ST, иначе называемый морфологией аневризмы ЛЖ)». Неглубокие инверсии зубца Т могут присутствовать при старых ИМ.
2. Инвертированные реперфузионные зубцы T могут привести к появлению псевдо-острейших зубцов в противоположных отведениях. В этом случае большой положительный T в aVL является реципрокным к глубоко инвертированным T в III. Смотрите случай ниже.
3. ИМпST, ИМбпST, ИМО. ЭКГ по клиническому сценарию является диагностической для ИМО. Как видите, диагностика ИМбпST  на анатомическом уровне не имеет смысла. Совершенно точно, что 1 мм элевации ST «взят с потолка». Возможно, что если бы ЭКГ была записана несколько ранее, то была бы элевация ST, диагностическая для ИМпST. А может и нет. В любом случае важно наличие закрытой артерии (ИМО), а не наличие, выраженность или величина какой-либо элевации ST.
4. Реципркные псевдо-острейшие зубцы Т могут имитировать настоящие острейшие Т. Смотрите эту ЭКГ из этого одного из сообщений: Как вы объясните эти нижние острейшие Т?
Это был случай синдрома Wellens с проксимальной окклюзией ПМЖВ (I, aVL, V2, V3). Посмотрите на очень большие нижние зубцы T, реципрокные к большим инвертированным зубцам T реперфузии в I и aVL.

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай о «прочтении ЭКГ». Под этим я подразумеваю, что у доктора Смита при первоначальной оценке ЭКГ, показанной на рисунке 1, не было доступной клинической информации. Ключевой клинический вопрос заключается в том, нуждается ли пациент с такой ЭКГ в экстренной реперфузии?

• Иногда из начальной ЭКГ (даже до того, как вы узнаете анамнез) очевидно, что острая коронарная окклюзия сохраняется. В других случаях - первоначальная ЭКГ явно не покажет острых изменений. Сегодняшний случай сложен - потому что ЭКГ № 1 двусмысленна. Я бы интерпретировал эту трассировку как указывающую на нижний ИМ неопределенной давности.

Рисунок 1: ЭКГ из данного случая, которая была отправлена ​​д-ру Смиту (см. текст).
Я хотел бы добавить следующие мысли к вышеупомянутой дискуссии доктора Смита:

• Ритм на ЭКГ № 1 - синусовая брадикардия 50-55 в мин.
• Интервал PR слегка удлинен до ~ 0,23 с (= AV-блокада 1-й степени).
• Комплекс QRS узкий. QTc не удлинен. Ось во фронтальной плоскости смещена немного влево, но не достаточно влево, чтобы диагностировать БЛПВ (т. е. QRS не является преимущественно отрицательным в отведении II). Нет увеличения полостей.
• Зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений, куда можно включить комплексы QS с засечкой на восходящем колене S в отведениях III и aVF. У этого пациента в какой-то момент был нижний инфаркт миокарда.
• Переходная зона расположена нормально (т. е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V2-V3).

Наиболее важные находки на ЭКГ № 1 относятся к изменениям ST-T:

• Согласно доктору Смиту, в отведении II (изогнутая КРАСНАЯ линия) имеется выпуклый сегмент ST с небольшой элевацией, за которым следует небольшой инвертированный зубец Т в этом отведении. Сегмент ST не приподнят в двух других нижних отведениях, но форма этих сегментов ST в отведениях III и aVF также намекает на выгибание и развивается в глубокую симметричную инверсию зубца Т.
• Отведение aVL примечательно тем, что демонстрирует почти точное зеркальное отражение как комплекса QRS, так и зубца Т, который виден в отведении III. Этот зубец  T в отведении aVL непропорционально высок, учитывая скромную амплитуду зубца R в этом отведении, а также шире в своем основании, чем должен быть. В меньшей степени - отведение I показывает похожую картину. Эти изменения ST-T в высоких боковых отведениях соответствуют острым реципрокным изменениям.
• Наконец - имеется и заднее вовлечение. Обычно, отведения V2 и V3 демонстрируют слегка наклонный сегмент ST (часто с подъемом ST на 1-2 мм). В соответствии с КРАСНОЙ линией над сегментом ST в отведении V2 - этот сегмент ST нехарактерно прямой без малейшего подъема.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: у этого пациента нижний и задний инфаркт миокарда неопределенной давности, который может быть недавним или «в ходу».

• Нижние зубцы Q и комплексы QS велики, что говорит о том, что ИМ далеко не недавний. Тем не менее, как было ранее показано в блоге ЭКГ доктора Смита - зубцы Q могут развиваться довольно быстро вскоре после острой коронарной окклюзии (т. е. уже в течение 1-го часа после острой окклюзии!) - так что амплитуда нижнего зубца Q на ЭКГ № 1 не исключает возможности единственного недавнего события.
• За исключением небольшого повышения ST в отведении II - отсутствие повышения ST в других местах свидетельствует против недавней острой коронарной окклюзии. И хотя это определенно ненормально - плоские (прямые) сегменты ST в отведениях V2 и V3 предполагают, что задний инфаркт не является новым.
• С другой стороны - синусовая брадикардия с АВ-блокадой 1-й степени согласуется с повышенным парасимпатическим тонусом, часто наблюдаемым в первые часы острого нижнего ИМ. Кроме того - имеется некоторое повышение ST в отведении II, вместе с выпуклым ST в нижних отведениях + очень глубокая инверсия нижних зубцов T с зеркальным отображением в виде острейших зубцов T в верхних боковых отведениях. Эти находки говорят, что инфаркт миокарда может быть недавним или даже продолжающимся. Чтобы понять эти изменения, необходима клиническая корреляция (и в идеале поиск более ранних ЭКГ для сравнения).

Последующее наблюдение: анамнез пациента в данном случае - это женщина старше 50 лет жаловавшаяся на боль в груди в течение 1 недели, которая стала намного сильнее в день поступления. В момент регистрации ЭКГ № 1 боль в груди продолжалась уже много часов.

• Клиническое течение острого инфаркта не всегда можно объяснить единственным сердечным событием. Острая коронарная окклюзия может возникнуть как при появлении симптомов, так и через некоторое время после этого. Также, может быть спонтанное повторное открытие ранее закрытого сосуда с последующей повторной окклюзией - и затем, иногда этот процесс может повторяться несколько раз в течение следующих часов или дней.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: С учетом анамнеза - я предполагаю, что у этой пациентки ее первоначальное событие произошло несколькими днями ранее (возможно, в то время, когда у нее начались симптомы). Это говорит о том, что на ЭКГ №1 у этой пациентки с острой сильной болью в груди имеет достаточно острые признаки, которые указывают на то, что для уточнения клинической картины показана неотложная катетеризация коронарных артерий. Согласно доктору Смиту, нижняя инверсия зубца Т может отражать спонтанную реперфузию, но общие изменения ЭКГ №1 могут также отражать либо постоянную коронарную окклюзию, либо новую реокклюзию. Постоянство боли в груди у этой пациентки способствовало принятию решений - и ангиография подтвердила 100% окклюзию ПКА.