Догоспитальная ЭКГ 50-летнего мужчины с обмороком и болью в груди

Догоспитальная ЭКГ 50-летнего мужчины с обмороком и болью в груди

Этот случай был отправлен отличным медиком (оригинал - Prehospital ECG of a 50-something male with Syncope and Chest Pain):

Мужчина около 50 лет начал рубить дрова, когда у него случился короткий синкопальный эпизод с последующей болью в груди 8/10. Приехала «скорая», врач дал пациенту аспирин и нитроглицерин под язык, но он снова отключился.
Был вызван медицинский вертолет для транспортировки из-за признаков шока/синкопальных эпизодов, но не ОКС.

Врач прибывшей первыми скорой записала эту догоспитальную ЭКГ:

Синусовый ритм с единственной ЖЭ (первый комплекс).
И что-нибудь еще?

Это острейшие зубцы Т, диагностические для окклюзии ПМЖВ. Они появляются в V3, и нет нижней депрессии ST, так что это, вероятно, окклюзия в средней трети ПМЖВ. Острейшие T распространяются на нижние отведения, с реципрокными косонисходящнй депрессией и отрицательными T в I и aVL. Так что вполне вероятно, что эта ПМЖВ перегибается через верхушку на нижнюю стенку. Но все это не важно. Важно то, что вы понимаете, что где-то в какой-то коронарной артерии имеется окклюзия. Заметна небольшая депрессия ST в V5 и V6.

Это окклюзионный инфаркт миокарда (или ИМ вследствие коронарной окклюзии, кратко - ИМО). Но это не ИМпST, так как элевации ST мало. Не более 50% ИМО соответствуют критериям ИМпST. Если вы не распознали окклюзию сразу, вам нужно практиковаться еще.

Врач продолжил:
«Все заявили, что это не ИМпST / не подпадает под рекомендации ИМпST, однако я знал (благодаря вашему блогу), что из-за острейших зубцов T V3-V4 и в отведении III и aVF это была окклюзия. Согласно национальной рекомендации мы переправили пациента по воздуху установив LUCAS и держа наготове мешок Амбу. Мой коллега во время полета задавался вопросом, из-за чего все эти меры предосторожности? Я указал, что у пациента имеются экстрасистолы R на T. Мы предупредили клинику прямо во время полета и нас сопроводили прямо в рентгеноперационную. На протяжении всего полета мы купировали боль у пациента фентанилом, поскольку нитроглицериин дважды «ронял» у пациента давление.

«Пациента взяли на стол и у него практически сразу развилась остановка сердца с фибрилляцией желудочков, повторившейся несколько раз. Им удалось реанимировать и стентировать пациента с 100% окклюзией ПМЖВ. Через несколько дней мы получили сообщение, что пациент был выписан домой без неврологического дефицита.

«Многие не согласились бы, что это острейшие изменения и повезли бы пациента в отделение неотложной помощи. Я хочу еще раз поблагодарить вас всех за вашу науку, так как она не остается незамеченной».

В итоге:
Прошло 35 минут с момента появления симптомов до ЭКГ. Затем еще 31 минута до активации неотложной ангиографии/ЧКВ.

Как вы можете видеть, действительно есть тромб в ПМЖВ с плохим кровотоком (стрелка слева), восстановленный стентированием (стрелка справа).
ЭКГ была сделана во время катетеризации, приблизительно через 60 минут после первой диагностической ЭКГ.

Давайте поместим две ЭКГ рядом друг с другом:

На ЭКГ, записанной во время ЧКВ, можно увидеть, что в течение 90-минутного интервала острейшие зубцы Т уменьшились, но в V3-V6 развился заметный подъем ST.

Баллы обучения:

Научитесь электрокардиографически распознавать тонкую окклюзию ПМЖВ.

Кен Грауэр добавил следующий комментарий:
Большое спасибо за письмо! Мы рады, что ЭКГ-блог доктора Смита оказался таким полезным! ДА - эти 12 отведений ЭКГ показывает сострейшие зубцы Т в каждом из нижних отведений, а также в V3-V6 (наиболее выраженные, как вы указали, в V3, V4) - в соответствии со 100% окклюзией ПМЖВ (согласно вашей катетеризации). Я полагаю, что это была «перегибающаяся» ПМЖВ с окклюзией в средней трети + учитывая отсутствие подъема ST в aVL, V1, V2 с подъемом ST в нижних и передних отведениях.

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам приятно увидеть случай, когда один из наших проницательных последователей смог сразу же оценить остроту этого формирующегося ИМО в результате изучения картин из подобных повторяющихся случаев, размещенных в нашем блоге.

• Д-р Смит опубликовал выше мое непосредственное впечатление (в конце своего обсуждения) о том, что я тщательно изучил запись и понял, что у пациента впервые появились боли в груди = «эта ЭКГ также показывает острейшие зубцы T в каждом из нижних отведений» как в V3-V6 (наиболее выраженные в V3, V4) - соответствующие 100% окклюзии ПМЖВ. Я полагаю, что это была «перегибающаяся» ПМЖВ с окклюзией в средней трети, учитывая отсутствие подъема ST в aVL, V1, V2 - с подъемом ST в нижних и передних отведениях».

Я хотел бы добавить 2 дополнительных пункта. Чтобы сделать это, я воспроизвел на рисунке 1 исходную ЭКГ из этого случая.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).
ПУНКТ № 1: в блоге ЭКГ доктора Смита мы демонстрировали многочисленные примеры зубцов Т deWinter. Я рассмотрел особенности зубцов Т deWinter в «Моем комментарии» внизу страницы сообщения от 5 мая 2019 года - [Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?], включая репродукцию рисунка из оригинальной публикации de Winter et al. (NEJM 359:2071-73, 2008).

• К этому сообщению  2019 года я добавил следующий ЖЕМЧУЖИНУ - Есть много вариаций на «тему» ​​зубцов Т deWinter. По моему опыту, во многих опубликованных случаях, которые я видел, которые переходят в передний STEMI, не демонстрируют депрессию ST в точке J, как описал de Winter et al. (Или, самое большее, показывают минимальную депрессию в точке J только в 1-2 отведениях). Общая картина часто не является «статичной», а скорее трансформируется в откровенную элевацию ST на последовательных записях. То, что вы видите на ЭКГ, часто зависит от того, когда во время формирования тромба будет записана ЭКГ ...  и паттерн может меняться!
• Таким образом, на ЭКГ №1 форма чрезвычайно больших, острейших зубцов Т (за вычетом отсутствия депрессии в точке J) напоминает картину зубцов Т на рисунке, который я показал в сообщении от 5 мая 2019 года, который я и взял из оригинальной публикации de Winter et al.

ПУНКТ № 2: Говорят, что в этом случае наблюдался феномен «R-на-T». Следует подчеркнуть, что это не то, что мы видим в ЖЭ (= комплекс №1) на рисунке 1. К сожалению, мы не видим длинную полосу ритма с началом до желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1, но тем не менее, мы все еще можем описать то, что мы видим на этой записи  и мы все еще можем точно определить этиологию комплекса №1.

• Регулярные синусовые зубцы Р отчетливо видны на ЭКГ № 1 в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки).
• Интервал PR, предшествующий комплексу №1, явно короче, чем интервал PR, предшествующий синусовым комплексам №2 и 3.
• Мы не можем использовать отведение I в нашей оценке этиологии комплекса № 1, поскольку артефакт искажает пространство между зубцом Р и начальной частью QRS в этом отведении (СИНЯЯ стрелка).
• Тем не менее, по крайней мере в отведении II, самая первая часть комплекса QRS выглядит одинаково в комплексе № 1 и в комплексах № 2 и № 3 (я смотрю на начальную форму и наклон самой первой части волны r в отведении II). Зато последняя часть комплекса QRS № 1 сильно отличается (по крайней мере, в отведениях II и III). Эти особенности характерны для того, что происходит, когда происходит слияние поздней ЖЭ  (= конечно-диастолической) и синусового комплекса.
• Клиническая значимость выявления поздних ЖЭ у пациента с развивающимся острым ИМО сопоставима с диагностической значимостью УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма), когда УИВР возникает в условиях развивающегося ИМО, это что часто означает, что имело место спонтанная реперфузия. Однако, поскольку пациенты давать спонтанную реперфузию, за которой вскоре может последовать повторная окклюзия (а затем неоднократно повторять этот процесс в течение последующих минут или часов...), трудно сопоставить события у этого пациента с повторяющимися эпизодами ФЖ, которые у него развились, с некоторым разрешением острейших зубцов T, но с развитием переднего подъема ST на повторной ЭКГ (показана выше). Это связано с тем, что нам не хватает более точной информации о конкретных сроках изменений ЭКГ, связанных с изменениями тяжести симптомов. Тем не менее - есть суть ...
• Заключение: Знайте о концепции поздних ЖЭ - которая может дать представление (в связи с симптомами и развитием ЭКГ) относительно вероятности спонтанной реперфузии (для получения дополнительной информации о поздних ЖЭ - см. мой комментарий внизу 14 августа 2019 года - ЭКГ была верной. Ангиограмма - нет).