Как вы объясните эти нижние острейшие Т?

Как вы объясните эти нижние острейшие Т?

Оригинал - здесь.

Alberto Pinsino, кардиолог прислал сообщение из Милана, Италия:

Д-р Смит, Мне было бы интересно узнать ваше мнение об этом ...

Собственно сам случай:

59-летняя азиатская женщина с артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией и без ИБС в анамнезе доставлена в приемное крупной клинической больницы с нарастающей и убывающей болью в груди усиливающейся даже при минимальныном физическом усилии, продолжающихся уже в течение 5 дней.

Она была в том же приемном отделение два дня назад по этой же причине. ЭКГ не доступна, но описана кардиологом как «неспецифические нарушения реполяризации». Тропонин был отрицательным, и она была выписана с рекомендацией принимать ибупрофен и диагнозом «перикардит».

Комментарий эксперта: Вы и ваш пациент сильно рискуете с таким диагнозом (перикардит)! Такая ситуация сравнительно редка и, как правило, на ЭКГ при диагнозе перикардит ретроспективно диагностируется пропущенный на ЭКГ ОИМ. Помните, что до сих пор существует нестабильная стенокардия.

При поступлении записана 1-я ЭКГ:

Интерпретация Альберто: "Инвертированные двухфазные Т в V1-V4, инвертированные Т в I и aVL."

Комментарий Смита: Я согласен, что эти изменения согласуются с синдромом Wellens переднебоковой стенки, вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.
Прикроватное эхо было нормальным. Первый тропонин был 0,016 нг/мл, второй - 0,022 нг/мл, третий 0,028 нг/мл (минимально положительное значение в нашей клинике - 0,013 нг/мл).

В палате наблюдения, через 18 часов, у пациентки развилась боль в груди и записана другая ЭКГ:

Интерпретация Альберто: "Глубоко инвертированные Т с минимальной депрессией ST в V2-V3 и I-aVL, острейшими Т в нижних отведениях, особенно III и AVF, удлинение QT как при синдроме Wellens."

Суть вопроса Альберто: "Откуда взялись острейшие коронарные Т в нижних отведениях ??

Ответ Смита: При синдроме Wellens обычная его динамика приводит к углублению инвертированных Т в пораженной переднелатеральной области. В данном случае, эти большущие положительные и«жирные» Т в нижних отведениях, в частности в III, НЕ острейшие нижние Т. Эти Т являются реципрокными к глубоко инвертированным зубцам Т в aVL (высокая боковая область). III и aVL отстоят на 150 градусов друг от друга. Когда имеется большой инвертированный Wellens' Т в aVL, то он добавляется к уже существующему положительному нижнему Т, что приводит к увеличению существующего положительного зубца Т в отведении III.

Так что эти большие положительные Т в отведении III аналог тому, что обычно называется «зубцом Т задней реперфузии»: высокие, широкие, положительные Т в отведении V2 после реперфузии задней стенки. Они являются реципрокными к изменениям задней стенки сердца (инвертированный Т Wellens'), и добавляются к положительным передним Т. В данной ситуации в нижних отведениях мы видим «реципрокные зубцы Т передней реперфузии».

Вопрос: Как можно провести дифференциальную диагностику - этот большой вертикальный зубец Т является «острейшим» или «реципрокным»?

Ответ: Вы, в большинстве случаев, можете оценить это на основании состояния пациента. Если у пациента имеются симптомы (обычно должна быть боль в груди), то большие широченные Т являются «острейшими коронарными». В этом случае последовательные ЭКГ должны показать эволюцию к ИМпST. С другой стороны, если пациент в настоящее время боли не испытывает, то тогда имеется ишемия в области инвертированного Т, что проявляется реперфузионными Т. Острейший Т является лишь обратной - реципрокной точкой зрения.

Продолжение клинического случая:

В течение ночи больная перенесла несколько эпизодов боли в груди - ее 3-я ЭКГ записана во время боли в груди приблизительно через 22 ч. от поступления, тогда же начата в/в инфузия нитратов.

Утром, была записана еще одна ЭКГ, в этот момент боли не было, время - около 33 ч. от поступления.

Тропонин в это время был 0,007 (отрицательный). Ангиография показала критическую окклюзию устья ПМЖВ, которая была стентирована и некритические стенозы устья ПКА (правая доминантность) и левой ветви тупого края.

Вот ее ангиографии:

Две ЭКГ ниже, демонстрируют, соответственно, ЭКГ после стентирования (время 37 часов) и ЭКГ на следующий день после процедуры (инвертированный Т еще присутствует, но менее глубокий, более низкие T в нижних отведениях). Пациентка была без боли после стентирования.

Пациентка была выписана через три дня, и того момента боль не возобновлялась.
Мне было бы интересно узнать ваше мнение об этом случае. Я думаю, что это явный синдром Wellens, но мне действительно было трудно объяснить острейшие волны Т - они на самом деле были острейшими в нижних отведениях.

С уважением, Alberto Pinsino...

Вот комментарий от Кена Грауера:

Я просто добавлю 2 подсказки, почему эти изменения ST-T в отведениях III и aVF имеют гораздо больше шансов быть реципрокными, а не первичными «острейшими» Т:
1) в отведении II имеется более чем минимальные изменения ST-T. При остром развивающимся нижнем ИМпST ожидается похожая картина ST-T в II, как и в остальных 2-х нижних отведениях; и
2) при остром нижнем ИМпST мы часто видим, часто сопутствующую переднюю депрессию ST в соответствии с вовлечением задней стенки. Но вместо обычной "плоской" депрессии ST, которая чаще всего встречается при остром заднем ИМ в этих передних отведениях регистрируется глубокая, симметричная инверсия зубца T, которая отличается от типичной морфологии заднего ИМпST. С другой стороны, эта передняя глубокая Т инверсия зубца согласуется с морфологией Wellens при субкритическом поражении ПМЖВ.