Боль в груди и инверсия зубца T, ИМбпST?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эмили Остин с правками Джесси Макларена: Chest pain and T wave inversion, NSTEMI?

Пациент 50 лет доставлен в отделение неотложной помощи после внезапно появившейся боли в груди, которая началась 14 часов назад. Медсестра предупредила врача, потому что у пациента все еще были симптомы, выраженная потливость и «оп плохо выглядел». Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ: синусовый ритм, нормальная проводимость (PR, QRS и QTc), нормальная ось, задержка прогрессии зубца R и нормальный вольтаж. Имеется первичная инверсия зубца T в нижних отведениях (aVF и III) и V6 с реципрокным высоким зубцом T в отведении I/aVL и зубцом Q в III. Также имеется более высокий зубец T в V2, который может быть реципрокным задней инверсии T. (1) Эта ЭКГ представляет собой реперфузированный нижне-задний окклюзионный ИМ (вероятно, из ПКА), но также может соответствовать подострой и продолжающейся окклюзии.

ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, поэтому в текущей парадигме нет срочности в выполнении ангиографии. Но беспокоили две особенности:

1. ЭКГ, демонстрирующая реперфузию, указывает на высокий риск повторной окклюзии — либо из-за временно открытой артерии с риском закрытия, либо из-за артерии, которая все еще окклюзирована, но перфузия слабо поддерживается за счет коллатерального кровообращения.
2. У пациента сохранялись симптомы ишемии, предполагающие сохраняющуюся окклюзию. Несмотря на то, что симптомы прошли 12-часовую отметку, традиционно связанную с реперфузионными преимуществами, продолжающаяся ишемия требует экстренной ангиографии.

При осмотре пациент чувствовал себя некомфортно, наклонялся вперед в кресле. Он рассказал, что у него внезапно возникла боль в левой половине грудной клетки (первоначально 10/10), которая длилась примерно 20-30 минут. Боль уменьшилась (6/10), но сохраняется, что побудило его обратиться в отделение неотложной помощи. Интересно, что примерно три месяца назад он пережил аналогичный эпизод, который разрешился сам собой. Однако после этого он начал испытывать боль в груди при умеренной сердечно-сосудистой активности (например, при ходьбе на беговой дорожке). Он отрицал наличие какой-либо одышки, сердцебиения, предобморочного состояния или обморока. Все его первоначальные жизненные показатели были в пределах нормы, а его сердечно-сосудистое исследование было ничем не примечательным.

Первоначальная ЭКГ предполагала либо подострую, либо реперфузированную нижнезаднюю окклюзию и явно не соответствовала традиционным критериям ИМпST. Однако, учитывая, что у пациента сохранялись симптомы, было принято решение вызвать консультирующего кардиолога для активизации катетеризации. Другими словами, анамнез пациента, представленная ЭКГ и текущие симптомы указывали на подострую, но развивающуюся окклюзию ПКА; реперфузии могло быть достаточно, чтобы проявиться на ЭКГ, но недостаточно для устранения симптомов. Пациенту дали АСК 160 мг, тикагрелор 180 мг и начали инфузию гепарина. Его поместили в ПИН под наблюдение. Кардиологическая бригада прибыла для осмотра пациента. Примерно через 40 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ № 2 примечательна следующим:

• Более глубокие зубцы Q в нижних отведениях
• Углубление инверсии зубца Т в нижних отведениях
• Новые более высокие зубцы R в V2, V3, которые могут свидетельствовать о новых зубцах Q в задних отведениях.
• ЖЭ с морфологией БЛНПГ, указывающей на электрическую нестабильность правых отделов сердца

Примерно через 2 часа после прибытия в отделение неотложной помощи у пациента появились симптомы пресинке и развилась желудочковая тахикардия, которая прекратилась самостоятельно. Так что теперь был ОКС + электрическая нестабильность, еще одно показание для экстренной ангиографии.

Исходный уровень тропонина составлял 5300 нг/л (норма < 17), что соответствовало симптомам и подтверждало подострую окклюзию. После эпизода ЖТ и результатов тропонина больной был доставлен в рентгеноперационную: полная окклюзия ПКА потоком TIMI 0, которая стентирована. У него также было 70% поражение ПМЖВ. Пиковый уровень тропонина составил 16 500 нг/л. Диагноз при выписке был «ИМпST», хотя ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST.

ЭКГ, записанная через 12 часов после катетеризации, показала сохраняющиеся нижнезадние зубцы Q и инверсию зубцов T.

Уроки:

1. Первичная инверсия зубца Т при разрешившихся симптомах ишемии может свидетельствовать о реперфузии, может наблюдаться в любой области кровоснабжения и подвергается риску повторной окклюзии. Эти инверсии зубцов T часто сопровождаются реципрокными высокими зубцами T.
2. Первичная инверсия зубца T с зубцом Q и продолжающимися симптомами предполагает подострую окклюзию, которая требует экстренной реперфузии.
3. ОКС с рефрактерной ишемией и электрической нестабильностью являются показаниями для экстренной катетеризации независимо от ЭКГ.

Литература

1. Driver, B. E., Shroff, G. R., & Smith, S. W. (2017). Posterior reperfusion T-waves: Wellens' syndrome of the posterior wall. Emergency Medicine Journal, 34(2), 119-123.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай от докторов Эль-Баба, Остина и Макларена представляют собой еще один превосходный пример того, как «клиническая интерпретация» сегодняшней первоначальной записи указывает на отчетливую необходимость в экстренной катетеризации, несмотря на то, что она не удовлетворяет критериям ИМпST.

• Как хорошо известно читателям блога об ЭКГ, под «клинической» интерпретацией мы подразумеваем временнУю корреляцию между наличием и относительной тяжестью вновь возникшей боли в груди с каждой из полученных серийных ЭКГ.
• Клиницисты, все еще «застрявшие» в устаревшей парадигме ИМпST, в сегодняшнем случае упустили бы прекрасную возможность сохранить ценный миокард. Это связано с тем, что элевация ST, которую они «ждали», так и не случилась. Учитывая эпизод ЖТ у этого пациента, применение парадигмы ИМО в сегодняшнем случае вполне могло быть мерой по спасению жизни.

Для ясности на Рисунке 1 я собрал вместе первые две записи для сегодняшнего случая.

• Я сосредоточу свои комментарии на нескольких дополнительных моментах, чтобы дополнить превосходную презентацию докторов. Эль-Баба, Остина и Макларена.

Рисунок 1: Сравнение первых двух записей в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

Согласно докторам Эль-Баба, Остином и Маклареном — глубокая симметричная инверсия зубца Т в отведениях III и aVF на ЭКГ №1 с более тонкой инверсией зубца Т в отведении V6 может свидетельствовать о: i) реперфузированном нижне-заднебоковом ИМ из ПКА ИМО ; ii) подострой окклюзии в этом распределении; и/или iii) Текущий ИМО в этом распределении.

Невозможно быть уверенным, какая из этих возможностей является объяснением в сегодняшнем случае, только по исходной ЭКГ на рис. 1. Вместо этого — временнАя корреляция текущего анамнеза этого пациента с сегодняшней исходной ЭКГ — сравнение ее с несколькими последующими записями в течение следующего часа — в идеале для предоставления ответа  потребуется со сравнение с любыми предыдущими ЭКГ, которые могли быть записаны этому пациенту — все в сочетании с серийными тропонинами.

К приведенным выше трем возможным интерпретациям я бы добавил четвертую возможность:

• Анамнез в сегодняшнем случае указывает на то, что этот пациент поступил в отделение неотложной помощи из-за внезапной тяжелой боли в груди, которая началась примерно 14 часов назад и сохранялся на момент записи ЭКГ № 1.
• Пациент также сообщил, что у него был «похожий эпизод» примерно 3 месяца назад, который разрешился сам по себе, но за которым последовали стенокардические боли в груди!
• Ввиду этого анамнеза предшествующего «аналогичного» эпизода ~ 3 месяца назад (особенно с учетом последующей боли в груди при физической нагрузке) — я подумал, что широкий комплекс QS в отведении III ЭКГ № 1 предполагает 4-ю возможность = что у пациента уже была начальная событие 3 месяца назад, и теперь у него было 2-е событие (повторение) в том же сосудистом распределении.

Доктора Эль-Баба, Остин и Макларен подчеркивают следующее:

• В сегодняшнем случае была показана срочная катетеризация, потому что независимо от того, какая из 4 предложенных выше возможностей отражает фактические события — ЭКГ № 1 четко указывает на высокий риск повторной окклюзии — у этого пациента с сохраняющимися симптомами ишемии. БЛАГОДАРИМ их за то, что оперативно было выполнено ЧКВ!
• ОКС с рефрактерной ишемией и электрической нестабильностью являются показаниями к экстренной катетеризации независимо от ЭКГ!

Я бы добавил:

• Независимо от того, что могло произойти в течение 3 месяцев до поступления этого пациента в отделение неотложной помощи — сравнение на рис. 1 ЭКГ №1 и ЭКГ №2, записанную всего через 40 минут, ясно показывает динамические изменения ST-T (а также углубление зубцов Q и более высокие передние зубцы R). Это другими словами подчеркивает те же концепции, на которые обращает внимание д-р. Эль-Баба, Остин и Макларен.
• ЖЕМЧУЖИНА: Вы заметили явно аномальные ST-T в ЖЭ на ЭКГ № 2? (= комплекс № 6 на 2-й записи). Несмотря на то, что это не является обязательным условием для проведения экстренной катетеризации у современного пациента, бывают случаи, когда острые изменения ST-T могут быть незаметны в синусовых сокращениях, но они могут быть видны только при желудочковых экстрасистолах! Огромный, непропорционально гиперобъемный зубец T в отведении V2, а также явно аномальная морфология ST-T комплекса № 6 в отведениях II и V5 на ЭКГ № 2 могут быть диагностическими признаками острой ишемии, даже если ишемические изменения отсутствовали в синусовых проведенных комплексах во всех 12 отведениях. Хорошая привычка - всегда оценивать изменения ST-T в любых ЖЭ, которые можно увидеть.