Понимаете ли вы эту картину ЭКГ? Что происходит дальше?

Автор: Пенделл Майерс (Do you understand this pattern? What happens next?).

Мужчина лет 40 лет скорую помощь из-за острой боли в спине, возникшей в момент, когда он вставал. Прибывшая неотложка зафиксировала нормальные показатели жизненно важных функций и записала следующую ЭКГ:

Что вы об этом думаете?

Интерпретация: Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) нижней и задней стенок в стадии реперфузии. Небольшая стойкая элевация сегмента ST в нижних отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL. Инверсия зубца T в нижних отведениях и характерные для реперфузии задней стенки зубцы T в отведениях V1–V3 (они выше, чем обычные положительные зубцы T в передних отведениях). Это означает, что артерия, кровоснабжающая нижнюю и заднюю стенки, была недавно окклюзирована, но до момента записи данной ЭКГ просвет частично восстановился (или включилось коллатеральное кровообращение). Если бы в этот момент была проведена ангиография, она бы показала наличие кровотока в зоне инфаркта, что привело к исчезновению картины *активного* ИМО (характерной для полной окклюзии) и появлению картины *реперфузии*.

При временном восстановлении кровотока (реперфузии) повторная окклюзия артерии может произойти в любой момент. Теоретически риск повторной окклюзии можно минимизировать с помощью качественной медикаментозной терапии, однако гарантировать ее предотвращение невозможно.

Если бы у бригады скорой помощи был доступ к системе PMcardio Queen of Hearts, они увидели бы следующее:

Система Queen дает абсолютно верный результат с высокой степенью уверенности. «Тепловая» карта для интерпретации здесь идеальна. В качестве предполагаемой виновницы указана правая коронарная артерия.

К сожалению, у бригады скорой помощи не было этой информации. Они сообщили, что компьютерный алгоритм кардиомонитора не выдал заключение «ИМпST» или «острый инфаркт миокарда». Кроме того, поскольку жалоба касалась боли в спине, а не в груди, и интенсивность боли снизилась или она вовсе прошла, медики не стали отправлять ЭКГ врачу для интерпретации.

По какой-то причине пациент отказался от транспортировки в больницу. Полагаю, на ход обсуждения негативно повлияло непонимание того, насколько информативна данная ЭКГ (при правильной оценке ситуации бригада скорой помощи объяснила бы пациенту, что риск неблагоприятного исхода очень высок). К счастью, ему дали четкую рекомендацию: перезвонить, если боль вернется.

Примерно через полтора часа пациент снова вызвал скорую помощь из-за возобновившейся боли.

Вот картина на повторной ЭКГ:

Тем временем произошла реокклюзия.

По прибытии в отделение неотложной помощи сохранялся болевой синдром:

Была активирована рентгеноперационная, в ожидании процедуры пациент переведен в ПИН и ему начата максимально интенсивная медикаментозная терапия; к моменту доставки пациента в операционную симптомы вновь купировались.

При проведении экстренной ангиографии поражение правой коронарной артерии (ПКА) характеризовалось кровотоком TIMI 3 и стенозом 99%:

После ЧКВ:

ЭКГ после процедуры — признаки реперфузии:

Тропонины (высокочувствительный тропонин I, верхняя граница нормы <20 нг/л):

• 2552
• >25 000
• >25 000
• (далее не измерялись)

Уроки:

• Картина реперфузии может наблюдаться в бассейне любой коронарной артерии и указывает на высокий риск реокклюзии при отсутствии агрессивной и неотложной терапии.
• Важно понимать, насколько динамичным процессом является ОКС. Для глубокого понимания этого заболевания необходимо осознавать роль ЭКГ и паттерна реперфузии. Следует помнить, что класс кровотока по шкале TIMI в зоне поражения меняется динамически, поэтому данные ангиографии отражают состояние кровотока лишь в конкретный момент времени, а не на протяжении всего течения болезни.
• Наконец, степень стеноза «99%» сама по себе ничего не говорит о кровотоке; в данном случае наблюдался крайне выраженный стеноз (99%), но при этом сохранялся хороший кровоток. Именно кровоток — и особенно микроциркуляторный кровоток — определяет наличие ишемии. Степень стеноза сама по себе не дает никакой информации об ишемии.
• Исключение: при высокой потребности миокарда в кислороде, например, во время нагрузочной пробы, стеноз может препятствовать усилению кровотока, необходимому в условиях повышенной нагрузки!
• Даже при немедленной реакции на реокклюзию последствия могут быть катастрофическими. Изменение тактики лечения или снижение приоритетности пациента на основании временного улучшения сопряжено с высоким риском и не приносит существенной пользы.
• Если вы еще не достигли уровня точности нашей модели ИИ для анализа ЭКГ, подумайте о ее использовании.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Этот клинический случай показался мне примечательным, так как он наглядно демонстрирует, насколько тесно симптомы пациента могут коррелировать с состоянием «виновной» артерии при развивающемся окклюзионном инфаркте миокарда (ИМО).

• Хотя точная хронология событий в данном случае задокументирована не идеально, исходная ЭКГ, записанная бригадой скорой на месте вызова (до прибытия - рис. 1 ниже), коррелировала с жалобами пациента на боль в спине; к моменту регистрации этой первой записи боль, по-видимому, уже уменьшилась или прошла.
• По мнению доктора Майерса, общая картина на ЭКГ №1 указывает на недавно развившийся нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда; красными стрелками отмечена серия зубцов T, характерных для реперфузии (глубокая инверсия зубца T в нижних отведениях и высокие положительные зубцы T в отведениях V2, V3).
• В отведениях II, III и aVF сохраняется куполообразная элевация сегмента ST.
• Во всех этих нижних отведениях наблюдаются глубокие зубцы Q (комплексы QS), что свидетельствует о сформировавшемся инфаркте, который, вероятно, начался несколько часов (или даже больше) назад.
• В отведении aVL выражено уплощение сегмента ST, однако отсутствие депрессии ST в этом отведении подтверждает предположение, что острое событие началось значительно раньше.

Как отмечает доктор Майерс, симптомы, побудившие пациента вызвать скорую помощь, предположительно ослабли или исчезли во время осмотра бригадой, в результате чего пациент отказался от госпитализации. После того как бригада уехала, боль вернулась, и пациент снова вызвал скорую помощь.

• Повторная ЭКГ, записанная бригадой скорой помощи после возвращения к пациенту, весьма показательна:
• ЭКГ №2 (записанная примерно через 90 минут после ЭКГ №1) демонстрирует резкие изменения, характерные для острой реокклюзии «виновной» артерии. Эти изменения на ЭКГ тесно коррелируют с возобновлением болевого синдрома (наблюдаются острейшие изменения сегмента ST и зубца T с элевацией ST в нижних отведениях в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL).
• Наблюдение №1: Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ №2 менее выражены в грудных отведениях по сравнению с отведениями от конечностей. Тщательное сопоставление двух первых записей в рассматриваемом случае все же выявляет некоторое углубление депрессии точки J в отведениях V2–V5 на ЭКГ №2 (что согласуется с продолжающейся окклюзией коронарной артерии, вызывающей инфаркт миокарда задней стенки). Тем не менее, эта повторная ЭКГ (записанная бригадой скорой помощи) примечательна тем, что она демонстрирует различия в степени ишемических изменений в разных отделах сердца (причина этих различий станет более понятной из Наблюдения №3, приведенного ниже).

===================================

Рисунок 1: Здесь представлены 4 ЭКГ из рассматриваемого случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные записи ЭКГ с помощью программы PMcardio).

===================================

Боль у пациента сохраняется…

Сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 позволяет увидеть последствия сохраняющейся окклюзии коронарной артерии, поскольку болевой синдром у пациента не прекратился после поступления в отделение неотложной помощи:

• Обратите внимание на дальнейшее увеличение амплитуды элевации сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №3. Также отмечается небольшое увеличение угла наклона в начале сегмента ST в отведениях II, III и aVF, что указывает на более выраженную «остроту» изменений.
• Наблюдение №2: Несмотря на увеличение амплитуды элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №3, комплексы QS, первоначально наблюдавшиеся на ЭКГ №1 (записанной в период предполагаемой спонтанной реперфузии), неожиданно регрессировали до относительно небольших зубцов q, характерных для инфаркта, которые мы видим в отведениях III и aVF (==> вот вам и прежняя догма о том, что зубцы Q являются «постоянным» признаком гибели миокарда).
• В то же время, усиление реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях (I и aVL) теперь гораздо лучше соответствует выраженному увеличению элевации ST в нижних отведениях.
• Наблюдение №3: Амплитуда депрессии ST в отведении V2 значительно увеличилась на ЭКГ №3 по сравнению с ЭКГ №2. Кроме того, теперь наблюдается выраженная депрессия ST в отведении V1 (которой не было на ЭКГ №2).
• ЖЕМЧУЖИНА: Элевация ST в правосторонних отведениях (включая отведение V1) часто является преходящим явлением при остром поражении правого желудочка (ПЖ). Это позволяет предположить, что отсутствие депрессии ST в отведении V1 на ЭКГ №2 (на фоне выраженных изменений в отведениях от конечностей) было следствием острого инфаркта миокарда ПЖ: элевация ST, характерная для изолированного инфаркта ПЖ, была нивелирована депрессией ST в передних отведениях, вызванной одновременно протекающим острым инфарктом задней стенки.
• Полагаю, что ЭКГ №3 отражает частичное разрешение преходящей элевации ST в отведении V1, обусловленной инфарктом ПЖ, и теперь демонстрирует картину, характерную для острого нижне-заднего инфаркта миокарда. С клинической точки зрения, динамические изменения на ЭКГ №2 и №3 убедительно указывают на то, что «виновной» артерией является проксимальный сегмент правой коронарной артерии (ПКА), а не огибающая артерия (ОА).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Регистрация правосторонних отведений в момент записи ЭКГ №2, вероятнее всего, подтвердила бы наличие острого инфаркта миокарда правого желудочка (подробнее о том, как и зачем регистрировать правосторонние отведения, см. в моем комментарии внизу страницы к публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?).

===================================

Картина повторяется…

Была активирована рентгеноперационная

• Вновь наблюдалась тесная корреляция между симптомами пациента и состоянием «виновной» ПКА:
• Болевой синдром у пациента купировался в ожидании подготовки к процедуре. Исчезновение боли коррелировало с данными ангиографии, показавшими кровоток класса TIMI-3 («нормальный») на фоне 99-процентного сужения ПКА ==> это означает, что непосредственно перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) вновь произошла хотя бы частичная спонтанная реперфузия «виновной» артерии.
• Данные ангиографии (кровоток TIMI-3 при 99-процентном сужении проксимального отдела ПКА) согласуются с изменениями на ЭКГ №4: на ней вновь видны характерные для реперфузии зубцы T в нижних отведениях и отведении V2 — такие же, как на исходной ЭКГ, записанной ранее в тот же день. Кроме того, практически полностью исчезли реципрокная депрессия сегмента ST в высоких боковых отведениях и депрессия ST в отведении V1, наблюдавшиеся на ЭКГ №3.

===================================

Итоги разбора сегодняшнего клинического случая:

• Динамические изменения на серии ЭКГ (рис. 1) наглядно демонстрируют клиническую корреляцию между волнообразным характером болевого синдрома и состоянием «виновной» ПКА в ходе нестабильного течения острого инфаркта миокарда у данного пациента.
• Подтверждением этой связи стали неожиданные результаты ангиографии, выявившие наличие кровотока (пусть и частичного) на фоне 99-процентного сужения проксимального отдела ПКА (при этом проведение ЧКВ оставалось крайне необходимым из-за выраженного стеноза). Разве не приносит удовлетворения возможность выстроить клиническую картину, объясняющую каждый этап последовательных и выраженных изменений на ЭКГ, представленных на Рисунке 1?
• P.S.: Важно помнить, что при волнообразном течении острого окклюзионного инфаркта миокарда— когда циклы спонтанной реперфузии сменяются повторной окклюзией — значительные изменения на ЭКГ иногда могут развиваться стремительно.