ЭКГ была верной. Ангиограмма - нет
Оригинал: The ECG was correct. The angiogram was not.Сообщение было отправлено Кэмом Мосли и Майклом Труаксом, ординаторами LSU-Baton Rouge.
74-летний мужчина с предыдущим ИМ год назад обратился за помощью из-за боли в груди и тошноты.
Была записана ЭКГ:
Синусовый ритм с ЖЭ.
Что-то еще?
Это явно тонкая проксимальная окклюзия ПМЖВ (ИМО).
Почему?
- тонкая элевация ST в I, aVL, V2
- Острейшие зубцы Т в aVL, V2, V3
- Зубец Q в V2, что всегда ненормально
- Реципрокная депрессия ST в III, aVF. Таким образом, Элевация ST в V2 не может быть нормой.
Ангиограмма отрицательна, кроме 40% стеноза ПМЖВ.
Они тоже посмотрели аорту, которая также была нормальной.
Начальный тропонин = 0,02 нг/мл (референтный уровень до 0,030).
Что ответил я:
«Что показывали последующие ЭКГ? То же самое? Или разрешение? Это ключ. ПМЖВ может перекрываться кратковременно с отрицательными тропонинами, и тромб не выявляется (тромб лизируется). Но если это так, то ЭКГ должна разрешится. Если ЭКГ - такая же, тогда это действительно ложно положительная находка. Если ЭКГ разрешается, то это действительно было то, на что это похоже: окклюзия ПМЖВ, хотя и непродолжительная (преходящая)».
После этого, доктора прислали ЭКГ после катетеризации:
- Действительно, ЭКГ подтверждает реперфузию с разрешением ST в I, aVL и V2, терминальной инверсией зубцов T в aVL, полной инверсией в V2 и разрешением острейших зубцов T.
В этом исследовании примерно в 10% транзиторных ИМпST не было найдено виновной артерии: Early or late intervention in patients with transient ST‐segment elevation acute coronary syndrome: Subgroup analysis of the ELISA‐3 trial.
Чтобы определить, что произошло, нужно использовать все доступные данные, включая ЭКГ.
Окончательный диагноз?
Если бы тропонин оставался ниже URL 99%, то это была бы нестабильная стенокардия. Если бы он поднялся выше этого уровня с последующим снижением - это было бы острым повреждением миокарда из-за ишемии, которая, по определению, является острым инфарктом миокарда. Если это результат разрыва бляшки, то это ИМ типа I. Клинической картиной может быть нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда I типа, даже если при ангиографии не было обнаружено виновника.
Посмотрите этот пост для другого случая ИМО с отрицательной ангиограммой (от 23 марта 2019): Нижние коронарные зубцы T и элевация ST. Ангиограмма нормальная. Что произошло?
Библиография, с отредактированными тезисами
Статья 1
Было 821 активация рентгеноперационной, и 86% пациентов была выполнена механическая реваскуляризация. У 76 пациентов (8,5%) не было зарегистрировано стеноза коронарной артерии. Наблюдения задокументированые ангиографически, включали коронароспазмы (6,6%) и мышечные мостики (5,3%). Во время среднего периода наблюдения 11,2 ± 6,4 месяца у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, требующий коронарного вмешательства. У всех остальных пациентов какого-либо сердечного события не было.Статья 2, полный текст
Из 898 пациентов, у которым была выполнена катетеризация для первичной ЧКВ, нормальные коронарные ангиограммы были получены у 26 пациентов (2,6%). Среди них диагноз при выписке: небольшой инфаркт миокарда у 7 пациентов (0,7%), острый (пери-) миокардит у 5 пациентов, дилатационная кардиомиопатия у 4-х пациентов, артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка у 3-х пациентов, легочная эмболия у 2-х пациентов и неправильная интерпретация электрокардиограммы (то есть отсутствие сердечной патологии) у 5 пациентов. 7 пациентам с небольшими инфарктами ангиография была выполнена в течение 30 - 90 мин после полного купирования признаков острой ишемии и, следовательно, ангиография была выполнена вне боли. Ни у одного из 898 пациентов с катетеризацией во время продолжающихся симптомов ишемии не было нормальной коронарной ангиограммы. Спонтанный коронарный спазм как единственная причина (без основного коронарного атеросклероза) для развивающегося инфаркта выявлен не был. Таким образом, причины возникновения семи небольших инфарктов у пациентов с нормальными ангиограммами остаются неопределенными.Статья 3
Были описаны 690 последовательных пациентов с предполагаемой ИМпST, направленных на первичную ЧКВ. 87 (13%) имели ангиографически нормальные коронарные артерии и были сопоставлены с пациентами с ангиографически выявленными поражениями (контрольная группа; n = 594). 9 пациентов со значительным ишемическим заболеванием, но без идентифицируемого поражения, были исключены. Электрокардиограммы (ЭКГ) из обеих групп были рассмотрены 2 кардиологами, слепыми к ангиографическим данным. При экспертном обзоре ЭКГ у 55% пациентов в группе с нормальными коронарными артериями были выявлены критерии ИМпST в виде элевации ST (по сравнению с 93% в контрольной группе, но ЭКГ была признана соответствующей диагнозу ИМпST обоими наблюдателями только в 33% (по сравнению с 92% в контрольной группе). При многомерном анализе блокада левой ножки независимо коррелировала с нормальными коронарными артериями (отношение шансов для ИМпST 0,016). Диагноз при выписке в группе нормальных коронарных артерий был преимущественно перикардитом (n = 72; 83%), но авторы их не обсуждали. Другими диагнозами были миокардит у 3 пациентов (3%), кардиомиопатия Такоцубо у 2 пациентов (2%), предполагаемый коронарный спазм, вызванный в/в наркоманией у 2 пациентов (2%), криптогенный ОИМ у 1 пациента (1%), дилатационная кардиомиопатия у 1 пациента (1%), массивная тромбоэмболия легочной артерии у 1 пациента (1%), холелитиаз у 1 пациента (1%) и пневмония у 1 пациента (1%).Наиболее вероятный альтернативный диагноз, предложенный обоими наблюдателями для ЭКГ без ОИМ в группе нормальных коронарных сосудов, был нормальный вариант изменений ST (25% наблюдатель 1 и 26% наблюдатель 2) и варианты ранней реполяризации (25% наблюдатель 1 и 14% наблюдатель 2).
Статья 4
Были критически рассмотрены медицинские материалы 941 пациента, перенесшего коронарную артериографию по поводу предполагаемой ОКС в течение 48 часов от начала. У 70 пациентов (7,4%, 35 мужчин) не было зарегистрировано ИБС. Альтернативные субстраты острой ишемии миокарда включали аномалии коронарной артерии (7 пациентов, 10%), коронарный спазм (10 пациентов, 14,3%), спонтанную коронарную диссекцию (2 пациента, 2,8%), парадоксальную эмболию через открытое овальное отверстие (4 пациента, 5,7%), эмболия из левого предсердия или кальцифицированного аортального клапана (4 пациента, 5,7%), дисбаланс между потребностью в кислороде и его предложением (20 пациентов, 28,5%), пролапс митрального клапана (11 пациентов, 15,7%). Альтернативные субстраты не были обнаружены у 12 пациентов (17,1%). Отсутствие ИБС является редким явлением у пациентов, перенесших ангиографию коронарной артерии по поводу ОКС.Комментарий Кена Грауера, MD:
PS. Уже поди и соскучились?===================================
Превосходный случай доктора Смита в котором в заголовке сказано все: «ЭКГ была верной; а ангиограммы нет». По мнению доктора Смита, не должно быть никаких сомнений в том, что при появлении новой боли в груди у этого 74-летнего мужчины с анамнезом ишемической болезни сердца, что первоначальная ЭКГ (= ЭКГ №1 на рисунке ниже) представляет собой острый ИМО вследствие к проксимальной окклюзии ПМЖВ.
- Для ясности - я убрал длинные полосы ритма во II отведении и поместил начальную ЭКГ и ЭКГ после катетеризации рядом друг с другом на рисунке ниже. Я сделал это, потому что сравнение этих двух записей и подтверждает каждое из моих утверждений ниже.
- Я бы добавил следующее к прекрасной дискуссии доктора Смита...
Рисунок 1. Обе ЭКГ из этого случая. Модифицированы Кеном Грауером.
- На ЭКГ № 1 имеется 3 поздние ЖЭ (= конечный диастолические) (в одновременно записанных отведениях I, II, III; aVR, aVL, aVF; и V1, V2, V3).
- Клинически, выявление поздних ЖЭ (то есть ЖЭ, которые появляются относительно поздно, в конце интервала R-R) - имеет сопоставимое диагностическое значение с началом ускоренного идиовентрикулярного ритма, который так часто наблюдается при реперфузии «артерии-виновника». Ретроспективно, мы видим, что именно это и произошло! То есть острые отклонения на ЭКГ № 1 в значительной степени разрешились к ЭКГ № 2 из-за спонтанной реперфузии «артерии-виновника», что было предопределено появлением поздних ЖЭ!
- Согласно д-ру Смиту, отведение V2 в ЭКГ №1 явно ненормально из-за: 1) зубцов Q, которые не должны присутствовать в отведении V2, тем более что в отведении V1, как представляется, имеется незначительный, но присутствующий начальный зубец r ; 2) небольшая элевация ST ненормальной формы в отведении V2; и 3) острейшие зубцы Т в отведении V2. Тем не менее - я подозреваю, что на электрокардиограмме № 1 имеется небольшое смещение электрода V2, так как физиологически не имеет смысла «внезапно всплывающий» комплекс qRs в V2 между комплексом rS в V1 и rS комплексом в отведении V3. Тем не менее, независимо от незначительного смещения электрода V2 на ЭКГ №1 - вышеуказанные отклонения почти наверняка остаются в силе! ПРИМЕЧАНИЕ. Гораздо более логичная последовательность развития зубца R наблюдается в отведениях V1, V2, V3 на ЭКГ № 2, что, как я полагаю, подтверждает мое подозрение о том, что отведение V2 ЭКГ № 1 было записано не вполне корректно.
- Учитывая небольшую элевацию ST и/или острейшие зубцы T, отмеченные доктором Смитом в отведениях I, aVL; V2, V3 - я думаю, что острейшие зубцы Т также присутствовали в отведениях V1 и V4-V6. Как правило, в отведении V1 не встречается элевация ST 0,5 мм с откровенным положительным зубцом T. И разве вершины зубца Т в отведениях V4, V5 и V6 не шире, чем должны быть? ПРИМЕЧАНИЕ. Подтверждение того, что на ЭКГ №1 отведения V1 и V4-V6-V6 ясно показывают острые изменения следует из последовательного сравнения отведений и морфологии ST-T этих же отведений на ЭКГ №2!
- Наконец, на ЭКГ №1 не только отведения III и aVF, но и 3-й оставшееся отведение (= отведение II) показывают острые реципрокные изменения. Хотя во II отведении ЭКГ №1 и нет депрессии сегмента ST - выпрямление этого сегмента ST в отведении II с резким изгибом, отмечающим начало подъема зубца Т в этом отведении, явно ненормальное и согласуется с острыми изменениями. ПРИМЕЧАНИЕ. Подтверждение того, что картина ST-T в отведении II ЭКГ №1 ясно указывает на острые изменения, очевидна из почти полной нормализации сегмента ST в этом отведении на ЭКГ №2.
- Выявление поздних ЖЭ, которые впоследствии исчезают при разрешении боли в груди и острейших изменений ЭКГ, является еще одним доказательством, подтверждающим спонтанную реперфузию коронарной артерии, которая была временно закрыта.
- Чем больше отведений, которые показывают аномальные острые изменения, тем больше у вас подтверждений того, что острое сердечное событие продолжается. Не все отведения на ЭКГ №1 показывают одинаковую степень острых нарушений. Но когда 11 из 12 отведений показывают то, что выглядит как острые изменения ЭКГ у пожилого взрослого с новой болью в груди, то неизбежным выводом является остро развивающееся сердечное событие.
- НАИЛУЧШИЙ способ отточить свои навыки интерпретации ЭКГ - это ОБЯЗАТЕЛЬНО смотреть последующие записи! Хотя может быть легко не заметить острые отклонения в отведениях II; V1; и V4-V6 - намного легче понять, что на ЭКГ №1 эти отведения были ненормальными, если сравнить, как отличается картина ST-T этих же отведениях на ЭКГ №2.
Комментариев нет:
Отправить комментарий