Возможно ли, чтобы этот пациент с острой болью в груди и такой ЭКГ не нуждается в экстренном вмешательстве?

Случай представлен Эндрю Граймсом, фельдшером Advanced Care, с дополнениями от Джесси Макларена и Смита: Is it possible that this patient with acute chest pain and this ECG does not need emergent intervention?

84-летний мужчина с примечательным сердечным анамнезом (АКШ, множественные стенты) проснулся в 05:00 утра с чувством давления в груди, потоотделением и головокружением. Он поступил в отделение неотложной помощи в сельской местности примерно в 06:30 утра. Поскольку он выздоравливал после недавнего гриппоподобного заболевания и ответил «да» на несколько вопросов скрининга ОРВИ при поступлении, его стеснение в груди и потоотделение изначально были отнесены к этому. Тем не менее, ЭКГ была записана уже в 06:49 утра:

(Оцифровано PM Cardio)

Макларен: У пациента высокая предтестовая вероятность, основанная на возрасте, факторах риска и симптомах. Гриппоподобное заболевание также может спровоцировать разрыв бляшки. Несмотря на артефакт изолинии, имеется синусовая брадикардия, выпуклая элевация ST в III, реципрокная депрессия ST в aVL и возможная передняя депрессия ST, что указывает на нижнезадний ИМО.

Вот интерпретация Королевы Червей, которую особенно привлекают III и aVL:

Этому пациенту действительно требуется экстренное вмешательство. Но, увы, как и у многих пациентов, изменения ЭКГ не были замечены, и он не его получил.

Критерии ИМпST чувствительны к ИМО только на 43%. Многие артерии при ИМбпST-ИМО откроются к ангиограмме на следующий день после того, как повреждение уже будет нанесено. Но у 34% наблюдается стойкая окклюзия на ангиограмме и на следующий день. И у них почти вдвое выше смертность от ИМбпST чем при открытой артерии, несмотря на то, что они были моложе и здоровее исходно. Это означает, что только в Соединенных Штатах из 500 000 ИМбпST 170 000 не получают заслуженной помощи. Исходы у них связаны с высокой смертностью и ненужной сердечной недостаточностью.

Hung C-S, Chen Y-H, Huang C-C, et al. Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded “culprit” artery - a systemic review and meta-analysis. Crit Care [Internet] 2018;22(1):34. Available from: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-018-1944-x

Жизненно важные показатели были в целом нормальными. Его лечили с помощью дозированного ингалятора, но когда это не дало никаких улучшений, было назначено кардиологическое обследование. Первоначальный hs-cTn был отрицательным (11 нг/л). Ему дали два отдельных спрея нитроглицерина сублингвально, ни один из которых не облегчил боль, но вызвал у него кратковременную гипотензию (<90 мм рт. ст. САД).

Макларен: тропонин нередко находится в пределах нормы < 2 часов после появления симптомов, что ложно обнадеживает при наличии ЭКГ, показывающей острую коронарную окклюзию.

Смит: ЭКГ диагностирует окклюзию. Не ждите тропонина!!

Несколько часов спустя повторный тропонин уже был > 600 нг/л.

Смит: теперь нет никаких сомнений в диагнозе, даже если вы понятия не имеете, как читать ЭКГ. У пациента острая персистирующая рефрактерная боль в груди и повышенный тропонин. Нет необходимости в еще одной ЭКГ. Просто отправьте его в рентгеноперационную! К сожалению, только 6% пациентов с ИМбпST очень высокого риска, которым требуется катетеризация, теперь получают надлежащее лечение.

Была проведена консультация кардиолога в более крупном центре, и в 11:19 была записана повторная ЭКГ:

Смит: на ЭКГ есть признаки реперфузии - меньше элевация ST, больше инверсии зубца T в нижних отведениях и потеря размера зубца T в V4-6. Но у пациента все еще есть боль.

Кардиолог был обеспокоен задним ИМ и предложил записать ЭКГ в 15 отведениях, которая была выполнена в 12:10:

Смит: нет необходимости в задних отведениях ЭКГ! Правые прекардиальные отведения V1-V3 говорят вам все, что вам нужно знать. ЛЮБАЯ депрессия ST в этих отведениях является ИМО, пока не будет доказано обратное. См. нашу статью здесь. Когда у вас диагностирован задний ИМО, задние отведения могут быть ложноотрицательными.

Заднее отведение V9 явно не там, так как оно должно быть относительно реципрокным (противоположным) по морфологии к V2.

Макларен: Нижняя инверсия зубца T предполагает либо реперфузию (если симптомы разрешились), либо подострую рефрактерную ишемию — и из предыдущего описания боли, рефрактерной к нитро, скорее всего, последнее. Несмотря на отсутствие задней элевации ST, все еще есть передняя депрессия ST и увеличивающийся зубец R в V2 от заднего инфаркта.

Продолжение случая

Был активирован протокол ИМбпST, и пациенту были назначены АСК, эноксапарин и тикагрелор. Был назначен срочный перевод в кардиологический центр. Перевод прошел без происшествий, и серийные ЭКГ не показали дальнейшей  заметной динамики. У пациента сохранялось «давление» в груди 4/10, но он настаивал, что чувствует себя вполне комфортно. По прибытии в отделение кардиологической помощи пациенту вскоре сделали ЧКВ. У него была 100% окклюзия ПКА, которая была стентирована. Его ОА была открыта, но мала и перфузировала только небольшую часть его задней стенки. Кардиолог описал его как «сложный» случай.

Я посчитал этот случай интересным с несколькими обучающими моментами, включая:

1. Первоначальное неверное направление лечения на ОРВИ
2. Нераспознанные признаки окклюзии на ЭКГ
3. У Queen of Hears нет проблем с диагностикой ИМО
4. Лечение как «ИМбпST», несмотря на 100% окклюзию ПКА и продолжающуюся боль.
5. Использование задних отведений может быть ложноотрицательным
6. Задние отведения могут быть размещены ошибочно
7. Что касается ЭКГ, в этом случае виден нижний подъем ST с реципрокной депрессией в aVL, что не совсем соответствует критериям ИМпST, максимальная депрессия ST в V2-V3 (>97% специфично для заднего ИМ) и все более передняя прогрессия зубца R, указывающая на инфаркт задней стенки.

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭА, доктор медицины

Возможно, наиболее часто упускаемая из виду картина инфаркта — это задний ИМО. Причина этого проста: из-за относительного расположения электрической активности при остром инфаркте задней стенки ЛЖ — на стандартной ЭКГ в 12 отведениях нет подъема сегмента ST.

• Неспособность распознать задний ОИМ не является проблемой, ЕСЛИ, как это часто бывает, — есть явные доказательства связанного инфаркта нижней стенки (что распространено, поскольку и ПКА, и ЛК обычно снабжают как заднюю, так и нижнюю стенки ЛЖ). Но когда инфаркт либо изолирован задней стенкой, либо когда ЭКГ-признаки поражения нижней стенки незначительны (как в сегодняшнем случае), «неосведомленному» врачу становится легко пропустить задний ИМО
• Многие врачи решают проблему отсутствия подъема ST на стандартной ЭКГ, записывая задние отведения. Но, как мы много раз показывали в блоге по ЭКГ, необходимость преодолевать электрическое сопротивление толстой мускулатуры спины значительно снижает амплитуды ЭКГ, так что чувствительность задних отведений для улавливания заднего ОИМ крайне низка.
• Для распознавания заднего ОМО задние отведения не нужны. У пациента с болью в груди — обнаружение максимальной депрессии сегмента ST в отведении V2 и/или V3 и/или V4 указывает на задний ИМО — особенно когда форма такого уплощения/депрессии сегмента ST соответствует положительному «Зеркальному» тесту  (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).

Сегодняшний СЛУЧАЙ показателен:

• Поскольку у сегодняшнего пациента наблюдались симптомы «ОРЗ» (т. е. гриппоподобного заболевания), его стеснение в груди и потливость были отнесены к вирусному заболеванию. Но у всех пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди, есть ЭКГ — и начальная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — является диагностической для острого заднего ИМО.
• Сегодняшнему пациенту 84 года — у него была тяжелая ишемическая болезнь сердца (предыдущее АКШ; несколько стентов) — и он проснулся из-за давления в груди, потоотделения и головокружения. Учитывая такой анамнез — любые отклонения ЭКГ следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.
• Учитывая анамнез — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках. ST-T в отведении III «объемный», вогнутый, слегка приподнятый и с намеком на инверсию терминального зубца T. В поддержку того, что эта находкав отведении III указывает на острый нижний ИМО — это реципрокная депрессия ST в отведении aVL.
• 2 отведения в СИНИХ прямоугольниках подтверждают ассоциированный задний ИМО — наличием выпрямления сегмента ST в отведении V2 — и уплощенной депрессии ST в отведении V3 (тогда как в норме — в этих 2 отведениях должна быть небольшая, постепенно восходящая элевация ST). Особенно ненормальными являются остроконечные зубцы T в этих 2 грудных отведениях, причем размер зубца T в отведении V2 явно несоразмерен амплитуде QRS в V2.
• В других отведениях (например, отведения II и V6) также проявляются зубцы T, которые выглядят острыми, но, несмотря на артефакт, именно ST-T в 4-х отведениях внутри цветных прямоугольников должны указывать на острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Сравнение первых 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Дополнительные уроки, которые следует усвоить:

• Несмотря на появление нового сильного давления в груди у пациента с высоким риском — сегодняшняя начальная ЭКГ не повторялась более 3 часов. Особенно, когда начальная запись демонстрирует изменения ЭКГ, представляющие потенциальную опасность — начальную ЭКГ следует повторить не позднее, чем через 15–30 минут. Дополнительные серийные ЭКГ следует писать часто, пока вы не будете уверены в диагнозе.
• По словам доктора Макларена — начальный отрицательный тропонин не исключает острого события, так как может потребоваться некоторое время, прежде чем значения тропонина увеличатся.
• У сегодняшнего пациента развилась гипотензия после приема нитроглицерина. Особенно при рассмотрении острого нижнего инфаркта — гипотензия, вызванная НТГ, должна стать поводом для регистрации правосторонних отведений, чтобы исключить значительное поражение ПЖ (см. мой комментарий в сообщении «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?»).
• Сравнение серийных ЭКГ лучше всего выполнять, размещая 2 просматриваемые записи рядом. Это сделано на рисунке 1 — и сравнение каждого отведения показывает, что некоторые из острых зубцов T теперь не так заметны на повторной ЭКГ (т. е. сегмент ST сдулся в некоторых отведениях II, III, aVF) — в отведении aVL наблюдается меньшая депрессия ST — и наблюдается прогрессирование реперфузионных зубцов T (инверсия зубца T теперь четко видна в отведениях III и aVF — а зубец T в отведении V2 выше). Если симптомы пациента были менее выражены при развитии этих реперфузионных зубцов T на ЭКГ № 2 — это было бы еще одним доказательством острого нижне-заднего ИМО, требующего немедленной катетеризации.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Если у пациента с новой болью в груди — визуальная «картина» уплощения-депрессии ST-T в 2-х отведениях в СИНЕМ прямоугольнике на рисунке 1 — подумайте об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное. Нет необходимости в задних отведениях, чтобы прийти к такому выводу.