Боль в груди при передней депрессии ST: посмотрите, что произойдет, если вы используете задние отведения.

Автор Джесси Макларен: Chest pain with anterior ST depression: look what happens if you use posterior leads.

У 65-летнего пациента с трепетанием предсердий, АКШ и терминальной стадией почечной недостаточности на диализе в течение 3 дней наблюдались периодические боли в груди, которые сохранялись в приемном отделении при поступлении. Что вы думаете? Нужны ли вам задние отведения?

Имеется трепетание предсердий с контролируемой частотой сокращений желудочков, неспецифичесое нарушение внутрижелудочковой проводимости, небольшое отклонение оси вправо, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Депрессия ST V2-4, указывающая на задний ИМО.

Вот предыдущая ЭКГ:

Эта запись подтверждает, что передняя депрессия ST является новой. Первая ЭКГ была расценена как «передняя субэндокардиальная ишемия», но субэндокардиальная ишемия не локализуется по стенкам. Если бы существовала диффузная ишемическая депрессия ST с прекардиальным максимумом депрессии в V5-6 и реципрокной элевацией ST в aVR, это было бы неспецифическая субэндокардиальная ишемия вследствие ОКС или несоответствия спроса и предложения. Но здесь имеется ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4, которая не является «передней субэндокардиальной ишемией», а скорее реципрокна заднему ИМО.

Итак, у пациента с высокой претестовой вероятностью (ранее АКШ, сейчас новая боль в груди) появились новые изменения ЭКГ, указывающие на задний ИМО. Нужны ли вам задние отведения? Если да, то как они изменят тактику лечения?

Задние отведения не нужны, если в передних отведениях имеются диагностические изменения.

Согласно парадигме ИМпST, на ЭКГ должна быть элевация ST для диагностики острой коронарной окклюзии, и если в передних отведениях нет элевации ST, вы можете искать ее в задних отведениях. Но на протяжении десятилетий мы знали, что для диагностики заднего ИМ при типичной БЛНПГ не обязательно иметь задние отведения: для диагностики заднего ИМ как в исходных критериях Сгарбосса, так и в модифицированных Смитом критериях Сгарбосса критерий 2 требует только конкордантной депрессии ST всего в одном отведении V1-V3 без необходимости использования задних отведений. В этом случае не было типичной БЛНПГ, но принципы конкордантной депрессии ST все еще применимы.

Смит и Мейерс также показали, что ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 на 97% специфична для заднего ИМО без необходимости использования задних отведений.

В этом случае неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости усложняет интерпретацию ЭКГ, но явно имеется новая ишемическая депрессия STD с максимумом в V1-4, которая является диагностическим признаком заднего ИМО.

Я перевернул первую ЭКГ, чтобы четко показать конкордантную элевацию ST в V2-4:

Почему бы просто не записать задние отведения для подтверждения?

Задние отведения могут быть ложноотрицательными.

15 отведений могут оказаться полезными, если в 12 отведениях нет диагностических признаков, но если 12 отведений уже являются диагностическими, задние отведения 15 могут быть ложноотрицательными.

Врач скорой помощи был обеспокоен задним ИМ, поэтому записал ЭКГ в 15 отведениях:

Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 все еще сохраняется, но задние отведения отрицательны. Поэтому, когда из лаборатории пришел первый тропонин на уровне 2200 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), пациента направили в кардиологическое отделение как  ИМбпST.

Таким образом, у пациента с высокой претестовой вероятностью и теперь лабораторно подтвержденным ИМ была ЭКГ с ишемической депрессией ST ,максимальной в V1-4, которая идентифицировала ИМ как окклюзионный (ИМО) в гораздо большей степени, чем  неокклюзионный (НеИМО). Но поскольку не было элевации ST ни в передних, ни в задних отведениях, ИМ был диагностирован как «ИМбпST», что может вызвать диагностический импульс, который трудно обратить вспять.

Диагностический импульс «ИМбпST»

Кардиолог повторил ЭКГ и определение тропонина, а также выполнил прикроватное эхо.

Все еще имеется ишемическая депрессия ST в максимумом в V1-4, но теперь имеется незначительная задняя элевация ST (но все еще менее очевидная, чем передняя депрессия ST). Кардиолог отметил «транзиторную конкордантную элевацию ST», а эхо показало нарушение движения задней стенки, признаки застойной сердечной недостаточности на фоне митральной регургитации.

Итак, теперь есть клинические, лабораторные, ЭКГ и эхо-заключения, соответствующие ИМО.

Но после инфузии нитратов боль уменьшилась, а повторный тропонин через 2 часа после первого был таким же, поэтому пациент был госпитализирован как «ИМбпST» с упором на медикаментозное лечение и диализ при перегрузке жидкостью.

На следующий день тропонин достиг 20 000, а затем и 50 000, при этом ЭКГ показала продолжающуюся ишемию с депрессией ST, максимальной в V1-4, что теперь интерпретировалось как «передняя депрессия ST, аналогичная предыдущим ЭКГ»:

На следующий день пациенту была выполнена несрочная ангиограмма: 95% окклюзия огибающей артерии (не полная окклюзия из-за некоторой спонтанной реперфузии за прошедшие 20 часов), пик тропонина >65 000 нг/л (это огромный инфаркт).

Диагноз при выписке по-прежнему был «ИМбпST» на основании первоначальных ЭКГ – несмотря на диагностические 12 отведений, транзиторную элевацию ST в заднем отведении, результаты эхокардиограммы и массивное повышение тропонина.

На ЭКГ при выписке отмечена нормализация сегмента ST в передних отведениях.

«Рабочий диагноз» или «окончательный диагноз»?

Новые рекомендации ESC впервые объединили в одном руководстве как ИМпST, так и ИМбпST, поскольку они оба относятся к спектру ОКС. В них также рекомендовано проводить различие между первоначальным «рабочим диагнозом» ИМпST, отсутствием ИМпST и «окончательным диагнозом», основанным на тропонине, эхо- и ангиодиагностике.

Это полезная отправная точка для отделения первоначальных тестов от фактического результата лечения пациента. Но, как пояснил доктор Роберт Херман в анализе: «Хотя коронарная ангиография и дальнейшее диагностическое тестирование устанавливают наличие окклюзионного или ограничивающего кровоток поражения как виновника настоящих симптомов, рекомендации по-прежнему устанавливают «окончательный диагноз», основанный на неточной терминологии ЭКГ (инфаркт миокарда с подъемом ST и без подъема ST). Это усиливает логическую ошибку парадигмы ИМпST vs ИМбпST, называемую «парадоксом отсутствия ложноотрицательных результатов», в которой ни один пациент с ИМбпST никогда не может быть признан ложноотрицательным для ИМО, независимо от их основной патологии или пользы от неотложной реперфузии».

В этом случае все исследования – ЭКГ, эхо, пик тропонинов и ангиография подтвердили ИМО, но «рабочий диагноз» никогда не менялся. Но самый первый тест мог бы выявить ИМО при поступлении до того, как у врача появился первый тропонин, и сократить задержку реперфузии на два дня.

Я отправил первую ЭКГ Смиту и Мейерсу без какой-либо клинической информации или сравнения с предыдущей ЭКГ, и они оба сразу определили задний ИМО.

Королева Червей дала такое же толкование:

Уроки

1. Ишемическая депрессия ST с максимумом в V1-4 высокоспецифична для заднего ИМО без необходимости использования задних отведений.
2. Задние отведения могут быть ложноотрицательными и приводить к пропуску ИМО.
3. Оценка ИМ как ИМ без элевации ST и решение о несрочной ангиографии должна быть пересмотрены, если имеются динамические изменения ST, рефрактерная ишемия, значительное повышение тропонина или эхо-находки, свидетельствующие об аномалиях движения стенок.
4. Чтобы различать «рабочий» и «окончательный диагноз» ОКС, нам необходимо перейти к парадигме ИМО, чтобы распознавать пропущенные окклюзии ретроспективно и работать над их проспективной идентификацией.
5. Королева Червей может идентифицировать ИМпST(-) ИМ.