Клинический разбор: Задние отведения...

Оригинал: ECG Blog #351 — Posterior Leads ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового пожилого мужчины, который вызвал «скорую» из-за «тяжести в груди», которая началась примерно на 1 часом ранее. Учитывая такой анамнез:

У МЕНЯ ПОЯВИЛИСЬ ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Следует ли провести экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана скорой помощью на дома у пожилого мужчины примерно через 1 час после появления «тяжести» в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~75 в мин. Относительно интервалов: интервал PR нормальный, QRS неширокий, QTc погранично удлинен. Ось во фронтальной плоскости в норме около +70°. Расширения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL виден большой и широкий зубец Q. Других зубцов Q нет.
• Соответствующая прогрессия зубца R с переходной зоной (отведение, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) расположенной нормально между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T:

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Наиболее примечательные изменения на сегодняшней записи касаются отведения V4. Нисходящая «полкообразная» форма сегмента ST в этом отведении в сочетании с положительным зубцом Т у пациента с впервые возникшей болью в груди почти сама по себе является диагностическим признаком острого заднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В подтверждение моего впечатления от отведения V4 — форма соседнего отведения V3. Хотя в отведении V3 наблюдается несколько меньшая депрессия ST (и его сегмент ST теперь слегка направлен вверх), здесь положительность терминального зубца Т значительно больше.
• Другим «соседним отведением» к V4 является отведение V5. Хотя оно не так ненормально, как отведения V3, V4, отведение V5 показывает едва уловимую, но реальную «вогнутую» депрессию ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: У пациента с впервые появившейся болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST между отведениями V2-V4 должно свидетельствовать об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное. Это обеспечивает важное различие между диффузной депрессией ST вследствие диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой почти сопоставимая депрессия ST наблюдается в нескольких отведениях + подъем ST в отведении aVR.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 (вне обсуждения): в отведении V2 имеется тонкая, но реальная аномалия, заключающаяся в том, что сегмент ST в отведении V2 плоский (т. е. не приподнят и не опущен). Это необычно, потому что почти всегда в отведении V2 на нормальной записи наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Обнаружение плоского сегмента ST в отведении V2, скорее всего, является результатом «ослабляющего» (противодействующего) эффекта острого заднего ИМО, который вызывает некоторую депрессию ST.
• Сегмент ST в отведении V1 вогнут и слегка приподнят. Значение этой находки на данной записи неясно.
• Отведение V6 ничем не примечательно.
• Отведения от конечностей. В каждом из нижних отведений имеется едва уловимая, но реальная депрессия ST в форме «ковша» с терминальным положительным зубцом Т.
• Незначительная вогнутая форма сегмента ST в отведении aVL (с небольшой элевацией ST и подозрением на конечную инверсию зубца T) — по-видимому, является реципрокным изменением ST-T по отношению к нижним отведениям.
• Я думаю, что картина в отведении I недиагностическая.

ЭКГ №1 — Собираем все вместе:

Как упоминалось ранее — у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди — обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V3 и V4 с малозаметными, но реальными изменениями в соседних отведениях — является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не доказано обратное. Подчеркнем: у пациента с впервые появившейся болью в груди одной этой ЭКГ должно быть достаточно для немедленной активации катетеризации!

• Хотя по этой одиночной записи невозможно сказать, является ли большой и широкий зубец Q в отведении aVL новым или старым, связанная с ним выпуклость ST с небольшой элевацией и намеком на конечную инверсию зубца Т указывает на острое высокое боковое поражение. Это подтверждается обнаружением реципрокной депрессии ST в каждом из нижних отведений.
  • Относительно прогнозирования «виновной» артерии — обнаружение подозрения на острый задний и высокий боковой ИМО при отсутствии элевации ST в нижних отведениях позволяет предположить, что Огибающая Артерия (ОА) окклюзирована, т.е. является виновницей (или же виновницей окажется одна из ее ветвей, скорее всего - 1-я или 2-я артерия тупого края).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Независимо от того, какая артерия окажется «виновной», важным моментом является то, что у пациента с новой болью в груди ЭКГ № 1 сама по себе является диагностическим признаком острого ИМО, пока не доказано обратное. Должна быть выполнена немедленная катетеризация сосудов сердца.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Использование «Зеркального» теста 

Я предпочитаю использовать «Зеркальный тест» — как наглядное пособие для облегчения распознавания острого заднего ИМ. Это еще больше подкрепляет приведенное выше «Заключение», который, как я подчеркиваю выше, уже должно было быть сделано.

• Принцип этого теста прост: он основан на том факте, что зеркальное отображение передних отведений дает представление о характере электрической активности с точки зрения задней стенки левого желудочка.
• Обратите внимание, что я отразил передние отведения V2 и V3 по вертикали на ФИОЛЕТОВЫХ вставках, которые я добавил на рис. 2 (чтобы показать зеркальное отображение этих двух отведений). Разве форма «полкообразной» депрессии ST и конечный положительный зубец T, наблюдаемые в отведениях V3 и V4 на рис. 2, при вертикальном отражении (как видно в зеркальном тесте) не предполагают тревожную форму и степень подъема ST — а также уже имеющейся глубокой инверсии зубца Т?

Рисунок 2: К сегодняшней записи я добавил зеркальное отображение отведений V3 и V4, чтобы проиллюстрировать, как исходная ЭКГ выполняет положительный «Зеркальный» тест, свидетельствующий об остром заднем ИМО (см. текст).

Что показала повторная ЭКГ?

Врач бригады скорой помощи быстро понял необходимость экстренной активации катетеризации и ускорения транспортировки пациента в больницу.

• По пути — была записана 2-я ЭКГ (показана на рисунке 3) — с записью правостороннего отведения V4R и задних отведений V8 и V9 (вместо отведений V4, V5, V6).

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 2? — учитывая, что она записана через 18 мин после ЭКГ №1 (пациент отмечает уменьшение выраженности болей в грудной клетке).
• Каковы потенциальные плюсы и минусы замены отведений V4, V5, V6 на V4R, V8, V9?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ — с повторной ЭКГ, сделанной через 18 минут (замена отведениями V4R, V8, V9 — отведений V4, V5, V6). Следует отметить, что пациент сообщил об уменьшении тяжести боли в груди примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2.

Возможные плюсы и минусы дополнительных отведений:

Я никогда не буду отрицать потенциальную пользу от записи дополнительных отведений, если это делается с целью: i) повысить уверенность лечащего врача в его/ее интерпретации; — или — ii) Поскольку лечащий врач(и) чувствует необходимость «убедить» дежурного кардиолога в том, что в задних отведениях видна элевация ST, которую ищут, чтобы «оправдать» направление пациента в рентгеноперационную. Тем не менее, клинические реалии таковы:

• Чтобы записать дополнительные отведения всегда требуется дополнительное время. В результате специалисты по неотложной медицинской помощи должны «сбалансировать» свою потребность в ускорении транспортировки в отделение неотложной помощи и тратить это дополнительное время, потому что ваш дежурный кардиолог — это тот, кто не активирует катетеризацию без подъема сегмента ST.
• Реальность такова, что на стандартной ЭКГ в 12 отведениях при изолированном заднем инфаркте не бывает подъема сегмента ST. Тем не менее, как и в случае с сегодняшним пациентом — ЭКГ № 1 сама по себе является диагностической (без необходимости подъема сегмента ST) — для острой коронарной окклюзии (т. е. острого ИМО = инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В известном манифесте доктора Смита (Манифест доктора Смита)— Drs. Мейерс, Вайнгарт и Смит подробно документировали критически важную концепцию, заключающуюся в том, что лечение острого ИМ путем разделения на «ИМпST» и «не-ИМпST» является необратимо ошибочным подходом.
• Их ИМО-Манифест подробно описывает, как использование стандартных критериев ИМпST приводит к неприемлемому уровню точности, при котором, по оценкам, пропускается 25-30% острых коронарных окклюзий! Тем не менее, несмотря на этот заметный недостаток в парадигме ИМпST, значительное число (если не абсолютное большинство) клиницистов продолжают применять устаревшие критерии при интерпретации ЭКГ, отказываясь рассматривать быструю катетеризацию для окончательного диагноза и реперфузионную терапию только потому, что определение острого ИМпST не выполняется.
• Я резюмирую КЛЮЧЕВЫЕ пункты из Манифеста ИМО в сообщении «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST.»

Относительно задних отведений:

Хотя многие врачи (в том числе многие кардиологи) отдают предпочтение использованию задних отведений, реальность такова, что амплитуды QRST в задних отведениях снижены по сравнению с зеркальными амплитудами передних отведений. Это связано с тем, что для оценки электрической активности от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 необходимо пройти через толстую мускулатуру спины (с ее значительным демпфирующим эффектом), прежде чем эти задние отведения смогут регистрировать электрическую активность сердца.

• Подчеркиваю: я не против тех, кто предпочитает регистрировать задние отведения, потому что они чувствуют, что это помогает в их интерпретации. Я просто говорю, что при минимальной практике использования Зеркального теста (см. Жемчужину № 4 и Рис. 2 выше) та же самая информация будет получена быстрее без необходимости применения дополнительных отведений. (На самом деле получается больше информации, поскольку бывают случаи, когда зеркальный тест положительный, несмотря на отрицательные задние отведения).

Относительно правосторонних отведений:

Как уже не раз обсуждалось, ЛУЧШИЙ способ диагностировать острый ИМ ПЖ — это увидеть элевацию ST в правосторонних отведениях. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может свидетельствовать об остром поражении правого желудочка (т. е. если на фоне депрессии ST в отведениях V2, V3 вследствие острого заднего ИМ имеется неожиданная элевация ST в отведении V1). Но сама по себе стандартная ЭКГ в 12 отведениях не может исключить возможность острого вовлечения правого желудочка.

• Тем не менее, поскольку острый ИМ ПЖ практически всегда вызывается острой окклюзией ПКА (правой коронарной артерии), у пациентов с острым поражением правого желудочка должна (по определению) быть элевация сегмента ST в нижних отведениях. Полное отсутствие такой элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №1 почти полностью исключает возможность острого ИМ ПЖ в сегодняшнем случае (т.е. изолированный ИМ ПЖ встречается редко!).

Что мы можем «извлечь» из ЭКГ № 2?

Причина, по которой я объединил две ЭКГ в сегодняшнем случае на Рисунке 3 (показанном выше) — это то, что это значительно упрощает применение сравнения между каждыми отведениями.

• В отведениях от конечностей — ось во фронтальной плоскости одинакова как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений от конечностей будет валидным!
• Частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 немного меньше.
• В каждом из нижних отведений наблюдается немного меньшая депрессия ST.
• В грудных отведениях — мы можем сравнивать только отведения V1, V2, V3, так как на ЭКГ №2 отведения V4R, V8, V9 заменили боковые грудные отведения V4, V5, V6. Тем не менее, как величина депрессии ST в точке J, так и высота острейшего зубца T в отведении V3 на ЭКГ № 2 явно меньше!
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Принимая во внимание отчет пациента о том, что боль в груди уменьшилась примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2, эта положительная динамика ST-T предполагает, что «виновный» сосуд мог быть в процессе спонтанного открытия.

ЖЕМЧУЖИНА № 5. Часто упускают из виду (но это имеет решающее клиническое значение) необходимость тесной корреляции между серийными ЭКГ и относительной тяжестью симптомов боли в груди в момент регистрации каждой ЭКГ.

• Причина, по которой эта тесная корреляция так важна, заключается в том, что она дает КЛЮЧЕВУЮ информацию о том, открылась ли остро закупоренная артерия спонтанно или, вероятно, все еще будет закупорена.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: процесс острой коронарной окклюзии часто не является ситуацией «все или ничего». Вместо этого у многих пациентов наблюдается «заикающийся паттерн», при котором остро закупоренная артерия может спонтанно вновь открыться, а затем снова спонтанно закупориться. А иногда паттерн представляет собой спонтанное открытие — за которым следует повторное закрытие — затем повторное открытие — еще одно повторное закрытие — с этим процессом, идущим то вперед, то назад, происходящим несколько раз — до тех пор, пока, в конце концов, в какой-то момент не наступает «финальное» состояние либо открытого, либо закрытого «виновного» сосуда.
• Стойкая элевация ST с продолжающейся сильной болью в груди предполагает, что «виновная» артерия все еще окклюзирована.
• Напротив, уменьшение боли в груди, возникающее по мере разрешения элевации ST (и по мере развития реперфузионных зубцов T), свидетельствует о том, что «виновная» артерия спонтанно открылась.

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Если принято решение записать дополнительные отведения, когда придет время повторить ЭКГ — ОБЯЗАТЕЛЬНО запишите вторую полную ЭКГ в 12 отведениях, прежде чем записывать правосторонние или задние отведения! Иначе — вы потеряете данные.

• По иронии судьбы, в сегодняшнем случае — если целью регистрации задних отведений на ЭКГ № 2 была надежда убедить дежурного кардиолога в том, что в отведениях V8, V9 имеется элевация ST, — тот факт, что боль в груди уменьшалась, а острые изменения ST-T в нижних отведениях и в отведении V3, по-видимому, разрешаются - вероятно, это также приведет к меньшей элевации ST в отведениях V8, V9.
• Вероятно, было бы намного проще установить, что острые изменения ST-T на ЭКГ № 2 разрешились, если бы на этой повторной ЭКГ было бы зарегистрировано стандартное отведение V4.
• Запись полной ЭКГ в 12 отведениях перед регистрацией дополнительных отведений позволила бы выполнить 2 задачи: i) Документированное изменение в ST-T на серийных ЭКГ у пациента с изменяющейся тяжестью симптомов является определением «динамики» ST-T — и у пациента с впервые появившейся болью в груди уже одно это обстоятельство является показанием для экстренной катетеризации! — и, ii) наблюдение уменьшенных острых изменений ST-T в стандартном отведении V4 на ЭКГ № 2 — лучше подготовило бы нас к тому, чтобы не ожидать значительного подъема ST в заднем отведении (если оно вообще было).
• Выяснилось, что отведения V8 и V9 на ЭКГ №2 действительно показывают выпуклый ST и небольшую элевацию, но эти изменения минимальны.

Дальнейшие события:

Сегодняшний случай представляет собой отличный пример превосходной помощи со стороны бригады скорой помощи, которая быстро распознала острый ИМО и быстро признала необходимость экстренной катетеризации. Дежурный кардиолог выполнил экстренную катетеризацию сердца из-за постоянной боли в груди и аномальных изменений ЭКГ (у меня нет доступа к последующим серийным записям этого пациента).

• Катетеризация сердца показала многососудистое поражение — с острой окклюзией 1-й артерии тупого края (ветви левой огибающей), которая считалась острым «виновником» поражения. Поставили стент с лекарственным покрытием — и, судя по всему, у пациента все хорошо!

===================================

Благодарность: Наша признательность Томашу Нумричу (из Мэриленда, США) за этот случай и эти записи.

===================================