7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Этот фантастический случай и само сообщение написал Джесси Макларен (@ECGcases), под редакцией Смита: 7 steps to missing posterior Occlusion MI, and how to avoid them

Случай

Вы смотрите на ЭКГ пациента, находящегося в приемном отделении с болью в груди.

Что вы думаете?

Синусовая брадикардия, нормальное проведение, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, гипертрофии нет. Первичная депрессия ST в прекардиальных отведениях максимальна в V3-V4, а перевернутый зубец T виден в V2. Также имеется двухфазный зубец T типа вниз/вверх в aVL с небольшой долей депрессии ST (что свидетельствует о нижнем ИМ), но без связанных с ним конкретных находок в нижних отведениях.

Шаг 1 не заметить задний ИМ обоснован критериями ИМпST. Проспективная проверка критериев ИМпST, выявленных на первой ЭКГ пациентов, показала, что они были только 21% чувствительны к окклюзионному ИМ и непропорционально упускали нижнезадний ИМО [1]. Эта ЭКГ ИМпST отрицательна, но врача скорой помощи беспокоил задний ИМО на основании первичной депрессии сегмента ST в передних отведениях, поэтому к пациенту немедленно вызвали врача.

Это был 60-летний мужчина, у которого в анамнезе были стенты в огибающую и правую коронарные артерии, и у него была преходящая  боль в центре груди продолжительностью около 9 часов. За последние два часа боль увеличилась по интенсивности и стала постоянной, плюс к этому, боль еще и иррадиировала в шею и обе руки, сопровождалась одышкой и рвотой, и сохранялась, несмотря на прием нитратов. Ниже его старая ЭКГ:

Старая ЭКГ в норме, что говорит о том, что передняя депрессия ST является новой и у пациента имеется задний ИМО, пока не будет доказано обратное.
На старой ЭКГ также видны более плоские зубцы T, чем на новой (тогда якобы нормальные зубцы T в нижних отведениях в действительности больше, чем должны быть?)

Была записана ЭКГ с 15 отведениями (ниже).

Шаг 2 к пропуску заднего ИМО: предположить (на основе парадигмы ИМпST), что у пациента должна быть элевация ST в задних отведениях. Но задние отведения имеют крошечные амплитуды с минимальной элевацией ST [для критериев ИМпST требуется только 0,5 мм элевации ST в одном заднем отведении, и это может оказаться ложно отрицательным]. Как недавно продемонстрировал Мейерс/Смит, первичная депрессия ST, изолированная в передних отведениях, даже если она меньше 1 мм, является диагностическим признаком заднего ИМО даже без задних отведений [2].

Здесь нет задней элевации ST, но передняя депрессия ST также меньше, поэтому имеется динамика, что подтверждает острую ишемию. Но это все еще ИМпST негативная ЭКГ.

Это демонстрирует, почему, если вы собираетесь записывать задние отведения, вы должны оставить электроды отведений V1-V3 на прежнем месте. Отсутствие элевации ST в V7-V9 часто связано с разрешением ишемии, о чем свидетельствует разрешение депрессии ST в V7-V9.

Шаг 3 не распознать ИМпST (-) ИМО, которые составляют 40% окклюзий и связаны со значительными и предотвратимыми задержками реперфузии. [3] Несмотря на то, что у этого пациента была высокая претестовая вероятность, плюс к этому - у него продолжалась боль в груди и были динамические изменения ЭКГ, указывающие на задний ИМО, подъема сегмента ST не было ни в передних, ни в задних отведениях. Но врача скорой помощи по-прежнему беспокоил ИМО (-) ИМ с подъемом сегмента ST, поэтому он дал аспирин и еще нитраты и вызвал на консультацию кардиолога, в частности, высказывая опасения по поводу заднего ИМО из-за окклюзии огибающей артерии. Время от двери до ЭКГ составило 4 минуты, а от ЭКГ до консультации - 18 минут.

Кардиолог подтвердил отсутствие критериев ИМпST и, а первый тропонин был в пределах нормы (25 нг/л, при норме <26), поэтому были рассмотрены альтернативные диагнозы, и пациента отправили на КТ, чтобы исключить расслоение аорты.

Это шаг 4: полагаться на первый уровень тропонина, чтобы исключить острую коронарную окклюзию. Несмотря на то, что у пациента была продолжительная боль в груди, боль менялась (что может быть следствием спонтанной реперфузии/повторной окклюзии) и усилилась только за 2 часа до обращения, поэтому нормальный уровень тропонина неудивителен. В исследовании, проведенном в прошлом году, 14,4% пациентов с диагнозом ИМпST имели исходный тропонин ниже 99-го процентиля, в том числе 23,4% тех, кто обратился в течение двух часов, и 18,1% пациентов с задним ИМ [4].

КТ не выявила расслоения, но обнаружила обширный коронарный атеросклероз. Пациент все еще жаловался на боль, повторный тропонин был 50, и была записана повторная ЭКГ, отмеченная компьютером как нормальная:

Это шаг 5: полагаться на компьютерную интерпретацию. Некоторые предполагают, что ЭКГ с пометкой «нормальная» вряд ли будут иметь клиническое значение, но это оспаривается. [5] Здесь наблюдается возврат передней депрессии ST, а теперь имеется и депрессия ST в aVL, которая является реципрокной умеренной элевации ST в III, что является диагностическим признаком нижнезаднего ИМО.

Пациент все еще жаловался на боль, а третий тропонин был уже 500. Таким образом, даже без диагностических ЭКГ у них были клинические доказательства рефрактерной ишемии с подтверждением биомаркерами (тропонином). Но ЭКГ не соответствовали критериям ИМпST, поэтому пациенту назначили нитраты внутривенно с возрастающей дозой. Это шаг 6: лечение рефрактерной боли и повышения уровня тропонина медикаментозно, без срочной ангиографии, как рекомендуют даже Руководства по ИМпST [6].

После того, как четвертый тропонин стал уже 4000, пациенту была назначена экстренная катетеризация - через 16 часов после первой ЭКГ, при которой и была обнаружена 100% окклюзию огибающей артерии. Пик тропонина составил 11000, а Эхо выявила регионарные нарушения движения нижнебазальной стенки, соответствующей ЭКГ-находкам. На ЭКГ при выписке был обнаружен новый Q в III и реперфузионная инверсия зубца T в III/aVF и V6 (все еще обозначенные компьютером как «нормальные»):

Краткое из данных при выписке: «Пациент с ЭКГ, соответствовавшей ишемии (депрессия ST V2-6) и повышенным уровнем тропонина, велся как ИМбпST», с диагнозом ИМбпST при выписке. Это шаг 7: ретроспективная классификация как ИМбпST пациента с полностью закупоренной артерией. Из-за этого диагноза при выписке длительная задержка реперфузии не считается ошибкой и не имеет никакой возможности для улучшения, что увековечивает задержки реперфузии.

Это пример «парадокса отсутствия ложноотрицательных результатов»: в парадигме ИМпST нет места ложноотрицательной ЭКГ. Если артерия окклюзирована, но диагностической элевации ST не было, это не был ИМпST, даже если имелась окклюзия с необратимым повреждением миокарда.

Это показывает, что термин «ИМбпST» - бесполезный. Он охватывает весь спектр ОКС, включая ИМО, НеИМО и коронарные тромбозы, которые могут быстро распространяться и превращаться в ИМО и, следовательно, не имеют специфичности. Non-OMI, или НеИМО, указывает, что артерия открыта и нет продолжающегося необратимого процесса инфаркта. Однако следует также опасаться, что НеИМО может стать ИМО с распространением тромба.

Обозначение ИМО не только более точное в ретроспективе на основе ангиографического результата, но и перспективное применение парадигмы ИМО в реальном времени предсказывает окклюзию и определяет артерию с большей точностью, чем ретроспективная сводка выписок (в которой утверждалось, что ЭКГ имела неспецифическую депрессию ST вследствие субэндокардиальной ишемии). Время от ЭКГ до активации, основанное на парадигме ИМО, составило бы 18 минут, и у пациента была бы реперфузия до значительного повышения тропонина, но вместо этого время от ЭКГ до активации составляло 16 часов после значительного и предотвратимого инфаркта.

Вот почему нам нужна смена парадигмы ИМО: чтобы правильно классифицировать ИМ по фактической патологии (окклюзия или отсутствие окклюзии), изучить полученные изменения ЭКГ, применить их в клиническом контексте (наряду с клиническими факторами и результатами эхо), чтобы отслеживать показатели качества для всех пациентов с ИМО, а не только для тех, кто соответствует критериям ИМпST, а также для улучшения качества в целом [7].

Уроки

1. Критерии ИМпST: пропуск окклюзионного ИМ, особенно заднего
2. Задние отведения могут быть ложноотрицательными.
3. Первичная депрессия ST ЛЮБОЙ выраженности, изолированная в передних отведениях, специфична для заднего ИМпST (-) ИМО.
4. Первые уровни тропонина недостаточно чувствительны
5. Не доверяйте компьютерным интерпретациям, в том числе «нормальным»
6. Рефрактерная ишемия требует срочной ангиографии независимо от находок на ЭКГ.
7. Парадигма ИМпST/ИМбпST отслеживает только показатели качества для пациентов с ИМпST (+) ИМО и увековечивает задержки реперфузии для пациентов с ИМпST (-) ИМО. Нам необходимо перейти к парадигме ИМО/НеИМО, отслеживать задержки реперфузии для всех пациентов с ИМО и определять возможности для улучшения.

- В парадигме ИМпST не может быть ложноотрицательной ЭКГ. Вот почему термин «ИМбпST» никуда не годится.

Ссылки

1. Hillinger P, Strebel I, Abacherli R, et al. Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2019
2. Meyers HP, Bracey, Smith et al. Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia) JAHA 2021
3. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Comparison of the ST-elevation myocardial infarction (STEMI) vs NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs NOMI paradigms of acute MI. J of Emerg Med 2021. 
   Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li W. Singer D, Kane J, Dodd KW, Meyers K, Shroff GR, Singer A, Smith SW.  Accuracy of Expert Electrocardiography versus ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Criteria for Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction. International Journal of Cardiology Heart and Vasculature 2021.
4. Wereski R, Chapman AR, Lee KK, et al. High sensitivity cardiac troponin concentrations at presentation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA Cardiol 2020
5. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of ‘normal’. J Electrocardiol 2019
6. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014
7. McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW, Chartier LB. From STEMI to Occlusion MI: paradigm shift and ED quality improvement. CJEM 2021

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины

Отличный  случай от доктора Джесси Макларена!

Как я уже много раз сообщал в блоге доктора Смита по ЭКГ (несколько таких ссылок приведены ниже), проблема в распознавании острого заднего ИМО, по-видимому, заключается в незнании некоторых специалистов о том, что депрессия ST в передних отведениях является «зеркальным отражением» того, что в противном случае было бы элевацией ST в задних отведениях.

• Концепция проста и основана на том факте, что стандартная ЭКГ в 12 отведениях не непосредственно «не видит» заднюю стенкк левого желудочка. Чтобы решить эту проблему, можно либо использовать задние отведения (в виде отведений V7, V8 и V9 - которые располагаются латерально и кзади вдоль грудной стенки после отведения V6) - ИЛИ - можно просто посмотреть через зеркало (или мысленно перевернув) на передние отведения на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Именно этот последний подход я назвал «зеркальным тестом».
• Проблема с использованием задних отведений заключается в том, что электрическая активность сердца значительно снижается из-за расстояния и плотности тканей на пути к этим электродам, расположенным сзади V7, V8 и V9, от сердца - так что амплитуды сегмента ST оказываются значительно снижены. В результате, даже если вы видите элевацию ST в этих задних отведениях, величина элевации ST обычно минимальна, и ее нелегко оценить. Гораздо ЛЕГЧЕ оценить острые изменения сегмента ST при заднем инфаркте по изменению формы и степени депрессии ST, которые вы можете легко увидеть в передних отведениях с помощью зеркального теста.
• Чтобы выполнить «зеркальный тест» - просто переверните ЭКГ задней стороной к себе... а затем посмотрите на ЭКГ на просвет, чтобы увидеть зеркальное отображение передних отведений. Компьютер теперь делает это ЛЕГКО - просто выберите интересующее отведение (или отведения) - Выберите «перевернуть по вертикали» в своих настройках - и вы сразу получите зеркальное отображение (Рисунок 1):

Рисунок 1: Иллюстрация зеркального теста на начальной ЭКГ в сегодняшнем случае. Зеркальное отображение отведений V1, V2, V3 видно справа от записи 12 отведений. Ясно - сегодняшний случай тонкий (!) - но - Разве зеркальное изображение отведения V3 не указывает сразу же на острый ИМО?

КЛЮЧЕВОЙ момент: при заднем инфаркте - мы сосредотачиваемся на грудных отведениях от V1 до V4:

• В отличие от того, что происходит при диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой мы видим генерализованную и обычно сопоставимую степень депрессии ST как минимум в 7 или 8 отведениях (с элевацией ST в отведении aVR), при заднем инфаркте степень депрессии ST составляет больше всего в отведениях V1 – V4 и обычно максимально в отведении V2 и/или V3. Таким образом, область максимальной депрессии ST локализуется при заднем ИМ и не локализуется при диффузной субэндокардиальной ишемии.
• Дополнительным признаком того, что депрессия ST, которую вы видите в передних отведениях, является результатом заднего ИМ, часто бывает обнаружение острой элевации ST в нижних отведениях. Это связано с тем, что наиболее частой причиной заднего ИМ является острая окклюзия ПКА, поскольку ПКА обычно кровоснабжает как нижнюю, так и заднюю стенки левого желудочка. (ПРИМЕЧАНИЕ: этот признак элевации ST в нижнем отведении не будет виден, если имеется изолированный задний ИМО).
• Заключительный момент: позвольте мне подчеркнуть следующее: я не говорю, что вам никогда не следует записывать задние отведения. Очевидно, что задние отведения являются стандартной процедурой во многих системах неотложной помощи и обычно заказываются многими специалистами неотложной помощи. Вместо этого я говорю о том, что можно гораздо быстрее и проще диагностировать острый задний инфаркт, просто используя стандартную ЭКГ в 12 отведениях. По моему собственному опыту - я не думаю, что когда-либо видел случай, когда задние отведения говорили мне что-то такое, чего я не сразу узнал, глядя на стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Достаточно немного попрактиковаться и становится совершенно ЛЕГКО мысленно применить зеркальный тест прямо в своей голове - и, следовательно, диагностировать острый задний инфаркт без задержек из-за дополнительной регистрации ЭКГ с задними отведениями, которые часто не обнаруживают нужных для диагноза изменений.

=================================

Посмотрите дополнительно:

Мой комментарий в сообщении в блоге д-ра Смита: Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод» и Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?