Пациент после восстановления спонтанного кровообращения с необычной картиной ЭКГ!

Автор: Магнус Носсен (A Post-ROSC Patient with an unusual ECG Pattern!).

Бригада скорой помощи обнаружила 52-летнего мужчину в тяжелом состоянии: наблюдались выраженная потливость и спутанность сознания. Вскоре после этого он потерял сознание; у него развилась желудочковая тахикардия без пульса. Были проведены реанимационные мероприятия, интубация и успешная дефибрилляция, в результате чего восстановился перфузирующий ритм. Представленная ниже ЭКГ была записана сразу после восстановления кровообращения. Что вы об этом думаете?

ЭКГ №1

Оцифрованная ЭКГ №1

На ЭКГ видна регулярная тахикардия с частотой около 125 уд/мин и четкими синусовыми зубцами P. Длительность комплекса QRS увеличена до 134 мс, наблюдается картина блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Однако! Это картина не типична для неосложненной БЛНПГ!

В отведениях V1–V3 точка J и сегменты ST смещены вниз (конкордантная депрессия ST), тогда как при БЛНПГ в этих отведениях ожидалась бы дискордантная элевация ST. И наоборот: в боковых отведениях точка J остается изоэлектрической (что нехарактерно для БЛНПГ), а зубцы T — высокие и заостренные (острейшие), вместо ожидаемой дискордантной депрессии сегмента ST. Для опытного специалиста на этой ЭКГ имеются диагностические признаки острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ).

=============================

Смит: Конкордантная депрессия ST даже в одном из отведений V1–V3 соответствует модифицированным критериям Смита (модифицированным критериям Сгарбоссы) окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Обычно это указывает на окклюзионный инфаркт задней стенки, как и в данном случае: Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL

=============================

Депрессия точки J и острейшие зубцы T встречаются примерно у 2% пациентов с острой окклюзией ЛПНА. Эта картина известна как «зубцы T-deWinter», хотя изначально они были описаны не самим де Винтером. Если вы не знакомы с этим паттерном ЭКГ, посмотрите подборку подобных клинических случаев.

Почти каждый раз, когда я встречал этот характерный паттерн, ему предшествовали узкие комплексы QRS. Лишь в редких случаях я наблюдал депрессию точки J в сочетании с острейшими зубцами T при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Два таких примера описаны в блоге доктора Смита (см. Пожарные ведь не говорят: «Мы не станем пытаться потушить пожар, пока горящий дом не стабилизируется. Давайте подождем» и Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди).

Представленная сегодня ЭКГ — первый на моей практике случай блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), на которую накладывается морфология зубца T-de Winter. Похоже, это редкий комбинированный паттерн!

Смит: Согласен. Я никогда раньше такого не видел: БЛНПГ в сочетании с паттерном de Winter.

Я проанализировал эту ЭКГ с помощью системы Queen of Hearts (которая, кстати, теперь одобрена FDA!). Как же она оценила эту «недиагностическую» ЭКГ?

Хотя модель Queen специально не обучалась распознавать именно такое сочетание признаков, она классифицировала запись как активный эквивалент окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО/ИМпST) с вероятностью 0,96. Это примечательно, поскольку алгоритм успешно выявил крайне тревожный паттерн, не имея в обучающей выборке множества примеров такого сочетания (БЛНПГ + зубцы T de Winter). Более того, система Queen определила, что это НЕ задний инфаркт (ИМО), а передний, вызванный окклюзией передней межжелудочковой артерии (ЛПНА)!

Здесь это видно лучше:

Неясно, была ли первоначальная ЭКГ интерпретирована как диагностическая для острой окклюзии ЛПНА. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось пациенту, пережившему остановку сердца и находящемуся в состоянии кардиогенного шока; решение о срочной ангиографии, вероятно, было продиктовано прежде всего клинической нестабильностью, а не данными ЭКГ (что, безусловно, оправдано, так как предполагаемой причиной остановки сердца и шока был острый коронарный синдром).

Коронарография выявила острую 100% окклюзию проксимального сегмента ЛПНА, а также хроническую окклюзию крупной второй диагональной ветви. «Виновная» артерия (ЛПНА) была успешно стентирована. Уровень тропонина I (стандартный метод) при поступлении составил 43 нг/л с последующим повышением до 3600 нг/л (пиковое значение не определялось).

На ЭКГ, представленной ниже (записанной через день после ЧКВ), видны отсутствие зубцов R в грудных отведениях и инверсия зубцов T, характерная для реперфузии. После реваскуляризации проводимость по левой ножке пучка Гиса восстановилась (блокада исчезла).

Пациент был выписан с диагнозом ИМпST, хотя на ЭКГ не было зафиксировано диагностически значимой элевации сегмента ST. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при выписке составляла 45%; была назначена терапия сердечной недостаточности в соответствии с клиническими рекомендациями.

Учитывая наличие обширных зубцов Q в грудных отведениях после ЧКВ, значение ФВ ЛЖ в острой фазе может не отражать точно долгосрочную систолическую функцию левого желудочка. ЭКГ-паттерн соответствует обширному завершенному переднему инфаркту. Существует риск последующего неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, и я предполагаю, что фракция выброса левого желудочка при последующем наблюдении могла быть существенно снижена. К сожалению, данные последующих визуализационных исследований и клинические данные отсутствуют.

В целом, пациент в сегодняшнем случае получил адекватное лечение с помощью экстренной ЧКВ. Однако, если бы клиническая картина была менее драматичной, например, с гемодинамической стабильностью и только болью в груди, неизвестно, был бы пациент быстро взят на коронарную ангиографию.

Уроки:

• ЭКГ-паттерны, указывающие на ИМО, могут принимать различные формы. Вам необходимо стать экспертом в интерпретации ЭКГ и/или использовать «королеву сердец», чтобы определить тех, кому необходима экстренная ЧКВ.
• Зубец T-deWinter может наблюдаться при блокаде левой ножки пучка Гиса.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я разделяю интерес доктора Носсена к сегодняшней исходной ЭКГ: по-видимому, она демонстрирует редкую картину — комбинацию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с зубцами T-de Winter.

• Как отмечает доктор Носсен, неясно, распознали ли врачи острую окклюзию проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (ЛПНА) по этой исходной ЭКГ, или же экстренная катетеризация была выполнена из-за остановки сердца, кардиогенного шока и сопутствующей клинической нестабильности пациента.

Признаюсь: поначалу я был сбит с толку сегодняшней исходной ЭКГ — прежде всего из-за выраженной тахикардии, при которой комплексы QRS в отведениях V2, V3 и V4 накладывались друг на друга, а также из-за того, что в отведениях от конечностей комплексы QRS не казались достаточно широкими для классификации как БЛНПГ (до цифровой обработки записи мне казалось, что в отведении V4 я вижу огромные ишемические зубцы J, а не расширение QRS вследствие БЛНПГ).

• Важное замечание: вопрос о том, имеем ли мы дело с БЛНПГ и зубцами T-deWinter или с «чем-то иным», представляет лишь академический интерес, поскольку у данного критически тяжелого пациента, перенесшего остановку сердца и находящегося в состоянии кардиогенного шока, имелись четкие показания к экстренной катетеризации и чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
• Тем не менее, я счел полезным внимательнее изучить сегодняшнюю исходную ЭКГ, предварительно скрыв сбивающие с толку накладывающиеся друг на друга грудные отведения, а затем сравнить эту запись с повторной ЭКГ (как показано на Рисунке 1, где исходная ЭКГ приведена к тому же альбомному формату, что и повторная).

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Отведения V4 и V5 подтверждают, что на ЭКГ №1 комплекс QRS расширен, хотя определить моменты его начала и окончания в других отведениях непросто.

• Расширенный комплекс QRS с преобладающей отрицательной направленностью в передних отведениях в сочетании с полностью положительными комплексами QRS в боковых грудных отведениях V5 и V6 соответствует картине БЛНПГ.
• В норме при БЛНПГ в боковых отведениях не должно быть зубца Q (поскольку направление начальной деполяризации перегородки при БЛНПГ меняется на противоположное — она распространяется справа налево). Таким образом, наличие зубцов Q в отведениях I и aVL (отмечены синими стрелками) служит ранним признаком развивающегося инфаркта межжелудочковой перегородки.
• Вместо ожидаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) пропорциональной дискордантной элевации сегмента ST в передних отведениях, на ЭКГ №1 наблюдается непропорционально выраженная элевация ST-T в отведениях V2 и V3; эта элевация становится «неадекватно конкордантной» (направленной в ту же сторону) по отношению к положительному комплексу QRS в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 (отмечено красными стрелками на этих пяти грудных отведениях).
• Кроме того, в ряде грудных отведений отмечается депрессия сегмента ST в точке J, сопровождающаяся острейшими зубцами T (желтые стрелки).
• Заключение: На исходной ЭКГ отчетливо видны признаки, характерные для паттерна зубцов T-de Winter: i) чрезмерно высокие острейшие зубцы T в передних грудных отведениях (учитывая наличие БЛНПГ, эти острейшие зубцы распространяются по всей прекардиальной области, включая отведение V6, где зубец T при БЛНПГ в норме не должен быть положительным); и ii) начало этих быстро нарастающих острейших зубцов T в грудных отведениях с депрессии сегмента ST в точке J (желтые стрелки).

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, записанных в данном клиническом случае.

==================================

Повторная ЭКГ:

Подтверждение выявленных на ЭКГ №1 изменений (паттерна зубцов T типа де Винтер) можно найти при сравнении с повторной ЭКГ (см. Рисунок 1), записанной на следующий день после успешной реперфузии проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (ЛПНА), где ранее произошла острая окклюзия:

• Наблюдается полное исчезновение зубцов R в тех грудных отведениях, где ранее регистрировались острейшие зубцы T-de Winter.
• Подтверждается наличие зубцов Q в высоких боковых отведениях (I и aVL).
• В зонах инфаркта (отведения I, aVL и V2–V6) теперь визуализируются выраженные реперфузионные зубцы T.