Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL

Это сообщение Ханса Хелсета. Он только что окончил колледж. У него нет медицинского образования, но он много лет читает этот блог. Он техник ЭКГ, который надеется поступить в медицинскую школу: Acute chest pain with LBBB and obvious OMI, worsening on serial ECGs, but repeatedly missed by physicians and Marquette 12SL

Он никогда не был отравлен парадигмой ИМпнST/ИМбпST, потому что он никогда не учился в медицинской школе. Счастливчик Ханс.

Вам не нужно иметь медицинское образование, чтобы распознать ОИМ на ЭКГ. Вам нужно быть любознательным, иметь открытый ум, вероятно, иметь талант видеть закономерности и прочитать много сообщений в этом блоге (где еще вы увидите сотни случаев тонких ОИМ?).

Хотя сегодня ЭКГ очевидны (я надеюсь) для большинства, нереально, чтобы все специалисты хорошо читали ЭКГ при ОИМ. Это требует как слишком много времени, так и слишком больших способностей для распознавания закономерностей. Вот почему идеальный вариант - использование ИИ, и мы создали модель ЭКГ PM Cardio Queen of Hearts AI, чтобы сделать это для вас. Она ожидает одобрения FDA (но одобрена уже 1,5 года назад в ЕС).

Хотя эти ЭКГ очевидны, их пропустили как сертифицированные врачи неотложной помощи, так и обычный алгоритм Marquette 12SL!

Случай

76-летний мужчина с хронической гипертонией, но без анамнеза ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда, поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди в 23:43.

Его ЭКГ при поступлении показана ниже:

Имеется блокада левой ножки пучка Гиса, поэтому ЭКГ необходимо оценить на ишемию с помощью модифицированных Смитом критериев Sgarbossa.

Имеется подъем ST в нижних отведениях. Имеется непропорциональный дискордантный подъем ST в отведении III (подъем ST более 25% высоты комплекса QRS) и конкордантный подъем ST в отведениях II и aVF. Все эти отведения имеют большие острейшие зубцы T. Также имеются доказательства трансмуральной ишемии задней стенки. Отведения V1–V4 имеют зубцы T в форме вниз-вверх, типичные для ишемии и нетипичные для БЛНПГ. В V2 и V4 наблюдается конкордантная депрессия ST. В то время как точка J в отведениях V1 и V3 может не показывать депрессию ST, при БЛНПГ эти отведения должны иметь подъем ST. Поэтому они демонстрируют «относительную депрессию ST». Также имеются доказательства поражения боковой стенки в V6, где видна изоэлектричная точка J, а не ожидаемая дискордантная депрессия ST.

В целом эта ЭКГ соответствует критериям Смита Sgarbossa в нескольких отведениях. Хотя, чтобы она была положительной для критериев, она должна быть положительной только в одном отведении!!

Другими словами, она явно и очевидно диагностирует нижний, задний и боковой ИМО.

К сожалению, врач отделения неотложной помощи не распознал эту патогномоничную ЭКГ. Окончательная интерпретация была «синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса. Нет предшествующих данных для сравнения. Других острых ишемических изменений не отмечено».

Алгоритм Marquette 12 SL только пометил ЭКГ как аномальную из-за блокады левой ножки пучка Гиса.

ИИ Королева Червей расценивает это как ИМО («ИМПST/Эквивалент ИМПST»).

Объяснение Королевы: ИМО с высокой уверенностью...

В 00:12 первый высокочувствительный тропонин T (URL 15 нг/л) дал результат в 29, слегка повышенный. Даже при отсутствии данных ЭКГ пациент с постоянной болью в груди и новым повышенным тропонином должен отправиться в рентгеноперационную в соответствии с текущими рекомендациями, но эти рекомендации редко соблюдаются. Более того, никогда не следует ждать тропонинов, когда ЭКГ является диагностической — миокард умирает, пока вы ждете.

Врач отделения неотложной помощи повторил ЭКГ в 00:29, почти через 2 часа:

Имеются динамические изменения продолжающейся ишемии: элевация ST и размеры зубца T во всех нижних отведениях увеличились. Инверсия зубца T в V2 стала более выраженной. Элевация ST теперь развилась и в V6.

Ни одно из этих изменений не было оценено должным образом.

Интерпретация врача гласила: «Повторная ЭКГ показывает сохраняющуюся блокаду левой ножки пучка Гиса. Никаких других острых изменений». Алгоритм Marquette 12 SL снова отметил только БЛНПГ.

Королева также распознает на этой ЭКГ ИМО:

Все еще ИМО с высокой уверенностью...

Пациент ждал в отделении неотложной помощи еще час и пятнадцать минут. Третья ЭКГ была записана в 01:44, потому что медперсонал заметил изменения в подъеме ST на мониторе пациента:\

Теперь наблюдается колоссальный подъем ST в отведении III на 6-7 мм!

Удивительно, но алгоритм Marquette 12 SL все еще распознал только БЛНПГ.

Интерпретация этой ЭКГ врачом была следующей: «Повторная ЭКГ показывает продолжающуюся блокаду левой ножки пучка Гиса. В целом похожа не предыдущие, но есть некоторые изменения, лучше заметные в нижних отведениях где есть подъем точки J. Трудно интерпретировать из-за блокады левой ножки пучка Гиса».

Невероятно, как изменения, которые кажутся очевидными тем, кто действительно разбирается в ЭКГ, для большинства врачей непостижимы.

В 02:08 сотрудники отделения неотложной помощи связались с кардиологом, чтобы обсудить случай. Кардиологи решили срочно активировать катетеризацию из-за «значительного подъема в II, III и aVF».

В 02:10 повторный тропонин показал 84.

Пациента в 03:03 наконец отправили на ангиографию, через 3 часа и 20 минут после его первой диагностической ЭКГ:

Имеется полная тромботическая окклюзия большой ветви тупого края от огибающей, которая кровоснабжает нижнюю и заднюю стенки. Лечение проводилось с помощью стента с лекарственным покрытием.

Эта ЭКГ была записана после ЧКВ:

Большинство изменений вследствие ИМО разрешились (хотя сохраняется депрессия ST в V2), с изменениями из-за реперфузии (терминальная инверсия зубца T в III с реципрокно терминально положительным зубцом T в I и aVL и V6).

Эхо после катетеризации показало нарушение движения задней стенки с фракцией выброса 55%. У этого пациента, вероятно, была фракция выброса 65-70% до ИМ.

После ангиографии тропонины не оценивались.

---

Комментарий, Кена Грауэра, доктора медицины:

Периодически всплывает вопрос оценки ЭКГ у пациента с новой болью в груди и БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса). Ранее считалось, что нельзя распознать острую коронарную окклюзию при наличии БЛНПГ. Несмотря на то, что эта догма давно разоблачена как ошибочная, слишком много специалистов «застряли» в концепции, что БЛНПГ маскирует ЭКГ-признаки острого инфаркта.

• Хотя это и  верно, что БЛНПГ может затруднить распознавание ЭКГ-признаков острой ишемии и инфаркта, наличие этого дефекта проводимости определенно не мешает нашей точной оценке острой коронарной окклюзии во многих (большинстве?) случаях.
• Мы часто рассматривали показательные случаи по этой теме (см. мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и широким QRS» и «Слепо следуя критериям: даже модифицированные критерии Sgarbossa могут быть смертельными», среди прочих). Сегодняшний случай представляет собой еще один пример, в котором врачи бригады неотложной помощи на первоначальной ЭКГ у этого пожилого мужчины с новой болью в груди не увидели абсолютно диагностические признаки острого ИМО, требующего немедленной катетеризации.

Каковы изменения на этой первой ЭКГ?

Согласно Гансу Хельсету — ЭКГ № 1 явно удовлетворяет модифицированным критериям Смита-Сгарбосса (см. мой комментарий в сообщении «Пациент за 50 с типичной болью в груди около 5 часов и блокадой левой ножки» о моем подходе к применению этих критериев).

Как я сказал ранее, хотя и полностью признавая полезность модифицированных критериев Смайта-Сгарбосса, — в сегодняшнем случае нет необходимости ссылаться на эти критерии. Это связано с тем, что острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в результате острой коронарной окклюзии столь очевидно присутствует при качественном подходе, основанном на картине ST-T, а не на измерении.

• Я полностью признаю, что мое предпочтение качественному подходу основано на опыте. Но он хорошо работал для меня на протяжении десятилетий. Я просто ищу изменения ST-T, которые, как я знаю, не являются нормальными у пациента с БЛНПГ.
• Мое внимание в сегодняшней первоначальной записи сразу же привлекли нижние отведения (внутри КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 1). Просто не должно быть первичной элевации ST в сочетании с непропорционально «объемными» ST-T в отведениях II, III, aVF. У этого пожилого мужчины с новой болью в груди — мы можем сразу понять, что это ненормально для БЛНПГ.
• Оценка реципрокной депрессии ST более сложна — потому что ST-T обычно отрицательны в высоких боковых отведениях I и aVL при БЛНПГ. Но СИНИЕ стрелки в отведении aVL подчеркивают непропорционально большую величину депрессии точки J. Подчеркну: как изолированное открытие — я не обязательно считаю, что депрессия ST в отведении aVL является ненормальной, учитывая наличие БЛНПГ. Но в связи с явно ненормальным подъемом ST в нижнем отведении, который мы видим на ЭКГ № 1, я интерпретирую вид ST-T в отведении aVL как реципрокное изменение, подтверждающее острый нижний ИМпST.

Дополнительные данные в пользу острой коронарной окклюзии поступают из грудных отведений на рисунке 1:

• По Хансу Хельсету — нормальный ST-T в передних отведениях при БЛНПГ направлен противоположно глубоким зубцам S, которые обычно наблюдаются в отведениях V1, V2, V3. Качественно — этот нормальный вид полностью отсутствует на рисунке 1. Вместо картины положительных T — ST-T в отведениях V1 и V2 отрицательны!
• В отведении V3 — положительный зубец T крошечный по сравнению с 20-миллиметровым глубоким S в этом отведении. И геометрически прямой сегмент ST в V3 явно «не на своем месте» для обычно ожидаемого восходящего сегмента ST.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

У сегодняшнего пациента с новой болью в груди и БЛНПГ — качественная оценка формы ST-T без необходимости измерения сразу указывает на острую коронарную окклюзию, требующую немедленной катетеризации.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.