Пациент 50 лет с болью в груди: на серийных ЭКГ признаки ИМпST отсутствуют, но есть ли у него окклюзионный ИМ?

Оригинал: 50-year old with chest pain: serial ECG ‘STEMI negative’, but does the patient have Occlusion MI?

Клинический случай подготовил и описал д-р Мазен Эль-Баба (Mazen El-Baba); редактирование — д-р Джесси Макларен (Jesse McLaren).

Читая этот материал, помните: модель ИИ для анализа ЭКГ «Queen of Hearts» от PMCardio теперь одобрена FDA. Вашему пациенту больше не придется ждать помощи, пока гибнет миокард, а интервенционному кардиологу не придется приезжать впустую из-за ложноположительных результатов. Решение уже существует и доступно.

Подробности здесь: Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

================================

Клинический случай:

Мужчина 50 лет (стаж курения — 40 пачко-лет) доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на внезапно возникшую боль за грудиной, сопровождавшуюся потерей сознания. Боль возникла примерно за шесть часов до прибытия, иррадиировала в челюсть и сопровождалась одышкой, головокружением, повышенным потоотделением и эпизодом потери сознания (зафиксированным очевидцами). До прибытия в больницу аспирин он не принимал. Интенсивность боли дома оценивалась в 10 баллов из 10, а к моменту поступления в отделение неотложной помощи снизилась до 6 баллов.

При первичном осмотре - боль в груди сохранялась = 2/10. АД— 126/85 мм рт. ст., ЧСС— 67 /мин, ЧДД — 18 /мин, сатурация кислорода — 96% (при дыхании атмосферным воздухом), температура — 37°C. Тоны сердца в норме, дыхание везикулярное (хрипов нет), пульс на лучевых артериях симметричный.

Первая ЭКГ была записана в приемном. Что вы об этом думаете?

На ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм, нормальные интервалы, нормальная электрическая ось и нормальное нарастание зубца R; при этом в левосторонних отведениях отмечается высокий вольтаж, что затрудняет интерпретацию передних отведений. В отведении III виден невыраженый двухфазный зубец T (типа вниз/вверх), что может быть ранним реципрокным изменением, указывающим на поражение высокой боковой стенки.

Смит: Я окончательно убедился в диагнозе, только когда увидел этот двухфазный зубец T (вниз/вверх) в отведении III. Я думаю, что ЭКГ подтверждает диагноз ИМО.

ЭКГ была признана отрицательной на ИМпST, и пациент ожидал результатов анализа на высокочувствительный тропонин, который составил 1665 нг/л. Затем, через 2 часа после поступления, когда боль в груди уменьшилась до 1/10, его осмотрел врач отделения неотложной помощи, и была записана повторная ЭКГ.

Оценка на ИМпST по-прежнему отрицательная, но наблюдается динамика и теперь зубец Т вниз/вверх в нижних отведениях более выражен. Несмотря на уменьшение боли, ЭКГ выглядит более ишемической, а не менее. Была выполнена прикроватная эхокардиография, показавшая обширную региональную дисфункцию: верхушка и средне-дистальные передняя, боковая и межжелудочковая стенки выглядели акинетичными. Это вызывало серьезные опасения по поводу острой ишемии в области левой передней нисходящей артерии. Вот парастернальный снимок по короткой оси:

================================

ИМбпST или ИМпST(-)ИМО?

На этом этапе рабочим диагнозом должен быть ИМО, пока не будет доказано обратное, с немедленной ангиографией. Врач скорой помощи связался с кардиологом и посоветовал провести ангиографию на основании:

• Анамнеза: внезапная загрудинная боль, иррадиирующая в челюсть, с потливостью, одышкой и обмороком; хотя боль уменьшилась с 10/10 до 6/10 и, в конечном итоге, до 1/10, она не исчезла полностью.
• ЭКГ: незначительные динамические изменения ЭКГ.
• Тропонинов: тропонин 1665 нг/л
• POCUS: обширные региональные ЛПНА нарушения движения стенок.

Но поскольку серийные ЭКГ были «отрицательными на ИМпST», кардиологи признали пациента «ИМбпST». Этот план не изменился, когда повторный высокочувствительный тропонин увеличился до 6557 нг/л. Тропонин продолжал расти, достигнув на следующий день 21 018 нг/л.

Смит: повышение уровня тропонина не является доказательством протекающего ИМО. Это означает, что окклюзия была ранее и, возможно, продолжается. Только ЭКГ может сказать вам, есть ли стойкая окклюзия. Наличие постоянной боли в груди полезно (и является показанием к экстренной реперфузии!), но не всегда присутствует при постоянной окклюзии — ЭКГ более надежен, и пациента следует доставить в рентгеноперационную после первой ЭКГ.

Этот заметный рост побудил провести коронарографию примерно через 19 часов после его первого обращения. Ангиография показала 99% проксимальную окклюзию ЛПНА с потоком TIMI 1 и было выполнено ЧКВ.

ЭКГ, записанная после ЧКВ, показала реперфузионную инверсию зубца Т в распределении проксимального отдела ЛПНА:

================================

Формальная эхокардиография после ангиографии показала ФВ ЛЖ 35–40% с акинезом верхушки и акинезом средне-дистальной передней, боковой и перегородочной стенок:

================================

Парадигмы ИМпST и ИМО

Согласно парадигме ИМпST, это был «ИМбпST». Рекомендации требуют стационарную инвазивную стратегию при ОКС без подъема ST среднего или высокого риска, при этом ангиография в течение 24 часов считается подходящей для многих пациентов из группы высокого риска. Таким образом, ангиография примерно через 19 часов соответствует традиционному пути ИМбпST (хотя, если боль рефрактерна, необходимо немедленно провести ангиографию в соответствии с рекомендациями по ИМбпST, которые редко соблюдаются). Это означает, что этот случай не будет оценен для улучшения качества. В парадигме ИМпST диагноз при выписке меняется на «ложноположительный ИМпST», но не на ложноотрицательный: диагноз «ИМбпST» и остается таким даже в ретроспективе, поэтому окклюзии пропускаются как проспективно, так и ретроспективно.

Но это был ИМО и ИМпST(-) [ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии без подъема ST -АЛЦ]. У этого пациента были стойкие симптомы ишемии и объективные признаки регионарной дисфункции миокарда, пока он все еще находился в отделении неотложной помощи. Ожидание критериев ИМпST или большего повышения тропонина означало ожидание инфаркта большего количества миокарда.

Оглядываясь назад, более ранняя ангиография была бы явно предпочтительнее для пациента с окклюзией проксимального отдела ЛПНА с TIMI-1 и снижением ФВ до 35%. И этот ИМпST(-)ИМО мог иметь быструю реперфузию на основании данных, выходящих за рамки критериев ИМпST: у пациента был очень тревожный анамнез, резидуальная ишемическая боль, динамические отклонения на ЭКГ, повышение уровня тропонина с 1665 нг/л и обширная региональная дисфункция в области ЛПНА при POCUS. В совокупности эти данные создали убедительные аргументы в пользу ИМО и немедленной ангиографии в ту же ночь, а не ожидания постоянного повышения уровня тропонина.

Искусственный интеллект, обученный на ИМО, может помочь в принятии решения о реперфузии, выявляя тонкие, но важные изменения ЭКГ. Вот интерпретация двух ЭКГ в стиле Королевы Червей, с разными интерпретациями для V2, но идентифицирующими нижние нисходящие зубцы Т, реципрокные тонким высоким боковым острейшим зубцам Т, с большей уверенностью на второй ЭКГ:

================================

Ключевые выводы:

• Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО – ИМ вследствие окклюзии) — это клинический диагноз, подтверждаемый совокупностью данных. Анамнез определяет претестовую вероятность , а ЭКГ (в том числе в динамике), уровень тропонина и методы визуализации сердца уточняют её.
• Важное значение имеют даже малозаметные изменения на ЭКГ, особенно если они носят динамический характер; при этом реципрокные изменения могут появляться раньше и быть более выраженными.
• Уменьшение интенсивности боли не означает её полного исчезновения. Даже боль в 1 балл по шкале от 1 до 10 считается сохраняющейся болью, а ОКС с рефрактерной болью требует немедленной ангиографии.
• Тропонин указывает на повреждение миокарда, а не на проходимость коронарных артерий. Не следует ждать значительного повышения уровня тропонина или ставить диагноз ИМбпST, чтобы решить вопрос о необходимости немедленной реперфузии миокарда, находящегося под угрозой.
• Метод POCUS (прикроватного УЗИ по протоколу) может изменить оценку вероятности. Нормальная картина при POCUS не исключает ИМО, однако у пациента из группы высокого риска с малозаметными изменениями на ЭКГ выявление нового нарушения локальной сократимости стенок сердца служит веским доводом в пользу ИМО.
• Соблюдение сроков оказания помощи согласно рекомендациям, ориентированным на ИМпST, приводит к задержкам реперфузии при ИМО без подъема сегмента ST (ИМпST-); этих задержек можно избежать, если обращать внимание на клинические признаки, а также данные ЭКГ и POCUS, характерные для ИМО.
• Ишемическая боль + динамические изменения на ЭКГ + нарушение локальной сократимости = ИМО (пока не доказано обратное).

================================

Сылки:

McLaren, El-Baba, Sivashanmugathas, Meyers, Smith, Chartier. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. AJEM 2023.

================================

Комментарии Смита:

• Рекомендации по ведению ИМбпST не работают. В исследовании Lupu и соавт. требования рекомендаций соблюдались лишь у 6% пациентов, соответствовавших критериям «высокого риска». В новом исследовании Milzi и соавт. показано, что менее чем в 10% случаев ИМО у пациентов группы высокого риска помощь оказывалась в соответствии с рекомендациями. Случаи ИМбпST «высокого риска» — с продолжающейся гибелью миокарда, отеком легких, электрической нестабильностью и шоком/гипотензией — на самом деле представляют собой «осложнения недиагностированного ИМО». Как и во всем мире, рекомендации по ведению пациентов с ИМбпST группы высокого риска не соблюдаются; но даже при их соблюдении вмешательство проводится слишком поздно, чтобы спасти значительный объем миокарда, поскольку эти рекомендации обычно опираются на повышение уровня тропонина (что свидетельствует о уже свершившемся повреждении) при наличии или отсутствии осложнений. Именно поэтому мы должны диагностировать ИМО по первой ЭКГ, активировать работу рентгенохирургической операционной и обеспечить проходимость артерии, чтобы спасти миокард и жизнь пациента, а также предотвратить развитие сердечной недостаточности. Надежно выполнить эту задачу можно только с помощью модели ИИ для анализа ЭКГ «PMCardio Queen of Hearts».
• Помните: ИМбпST — это бесполезный диагноз.

================================

Ссылки:

• Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781
• Milzi A, Landi A, Leonardi S, et al. Impact of guidelines-directed very-high-risk criteria in the identification and management of occlusion myocardial infarction in patients with NSTE-ACS. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [Internet] 2026;(zuag096). Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ehjacc/zuag096/8764093

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Анализ сегодняшнего клинического случая вызвал у меня тревогу. Например:

• Пациент — 50-летний мужчина с серьезным фактором риска (длительное интенсивное курение); он сообщает о внезапном возникновении боли в груди с интенсивностью 10 баллов из 10, что заставляет его обратиться в отделение неотложной помощи.
• Первичная ЭКГ была интерпретирована как «отрицательная в отношении ИМпST».
• Затем пациент «ждал результатов анализа на высокочувствительный тропонин». Интенсивность боли в груди у пациента снизилась с 10/10 в момент ее возникновения до 6/10 к моменту прибытия в отделение неотложной помощи (т.е. на момент регистрации первой ЭКГ) и, наконец, до 1/10 в период ожидания результата анализа на высокочувствительный тропонин .
• Затем пациента осмотрел врач отделения неотложной помощи (судя по всему, осмотр состоялся лишь через 2 часа после прибытия пациента в отделение — уже после того, как пришел результат первого анализа на тропонин, показавший значительное повышение уровня до 1665 нг/л; именно это, по-видимому, и послужило поводом для регистрации второй ЭКГ).

Врач отделения неотложной помощи грамотно выполнил эхокардиографию у постели больного (которая выявила обширную регионарную дисфункцию левого желудочка). Он также верно распознал малозаметные «динамические» изменения на второй ЭКГ и обоснованно связался с кардиологами, настаивая на срочной катетеризации коронарных артерий с учетом всех вышеперечисленных данных. Однако кардиологи продолжали придерживаться мнения, что картина не соответствует критериям ИМпST, в результате чего катетеризация, выявившая острую окклюзию проксимального отдела ЛПНА, была проведена лишь на следующий день (через 19 часов после поступления пациента).

• Доктора Мазен Эль-Баба и Макларен подчеркивают, почему описанные выше аспекты данного клинического случая вызывают серьезную обеспокоенность.

================================

ЭКГ на рисунке 1:

Характеристика «без признаков ИМпST»/ИМпST(-) неверна для исходной ЭКГ в данном случае. Это объясняется тем, что анамнез (внезапное начало интенсивной боли в груди — 10 баллов по шкале боли — у пациента из группы высокого риска, но со значительным уменьшением выраженности симптомов к моменту регистрации первой ЭКГ) указывает на то, что мы можем не увидеть подъема сегмента ST, необходимого для соответствия критериям ИМпST. Однако, независимо от того, удовлетворяет ли исходная ЭКГ критериям ИМпST, на ней имеются явные признаки острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), пока не доказано обратное:

• Взгляд сразу же приковывает непропорционально высокий острейщий зубец T в отведении V3 (который значительно превосходит по амплитуде крошечный комплекс QRS в этом же отведении). Также в этом отведении наблюдается небольшой, но отчетливый подъем сегмента ST, не соответствующий норме.
• В соседнем отведении V4 отмечается еще более выраженный подъем сегмента ST (что является патологическим признаком, так как в более боковых грудных отведениях V5 и V6 подъем сегмента ST минимален).
• В соседнем отведении V2 также виден острейший (непропорционально высокий) зубец T, если учитывать малую амплитуду комплекса QRS в этом отведении.
• Незначительный, но крутой переход небольшого положительного зубца T в отведении V1 в терминальную отрицательную фазу (отмечено КРАСНОЙ стрелкой) — это отклонение от нормы. В клиническом контексте боли в груди (6/10 на момент регистрации данной записи) эти изменения указывают на то, что причиной стихания боли является, по крайней мере, частичная спонтанная реперфузия.
• Изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 также выражены неявно, однако они согласуются с диагнозом острого окклюзионного инфаркта миокарда, пока не доказано обратное (а именно: наблюдается непропорционально высокий зубец T в отведении aVL и выпрямление сегмента ST в нижних отведениях III и aVF).

По мнению докторов Мазена Эль-Бабы и Макларена, на ЭКГ №2 видны тонкие, но реальные «динамические» изменения сегмента ST и зубца T: увеличивается крутизна угла депрессии сегмента ST в отведениях III и aVF (эти изменения ЛЕГКО пропустить, если не анализировать ЭКГ №2, положив ее рядом с ЭКГ №1).

• Подтверждение реальности описанных выше изменений на ЭКГ №1 дает анализ ЭКГ №3: на ней отчетливо видны реперфузионные зубцы T в отведениях V1–V4, а также в отведениях от конечностей aVL, III и aVF (то есть именно в тех отведениях, где на исходной ЭКГ уже прослеживались признаки грядущих изменений).

Итог: анализ событий в данном клиническом случае вызывает тревогу…

================================

Рисунок 1: Сравнение трех ЭКГ, представленных в данном клиническом случае.

АЛЦ: очень наглядно - мы можем спорить и ошибаться как в отношении ишемии, так и в локализации ишемии, но реперфузия (если происходит) беспощадно раскрывает все тайны как наличия, так и локализации (посмотрите хотя бы на aVL на ЭКГ №3).