Диагноз ИМбпST - бесполезный диагноз, который вредит пациентам

Автор — Магнус Носсен, с многочисленными комментариями Смита (The diagnosis is NSTEMI, a worthless diagnosis which harms patients.)

Мужчина 50 лет с анамнезом диабета I типа и гипертонии обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди. Ниже приведена ЭКГ.

• Что вас беспокоит, если таковые имеются, и как бы вы лечили этого пациента?

Формат 6 x 2
ЭКГ № 1, записанная при поступлении

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации, и он немедленно ответил: «признак южноафриканского флага, едва заметный, но aVL не вызывает сомнений».

Это признак окклюзии первой диагональной артерии (ИМО). См. ниже. На самом деле вы не можете видеть признак южноафриканского флага в формате 6x2. Вы увидите его если преобразкете запись в формат 3x4.

Прежде всего, у этого пациента очень высокая предтестовая вероятность инфаркта миокарда, поскольку у него диабет I типа, гипертония и сейчас он испытывает острую боль в груди. Несмотря на отсутствие значительного подъема сегмента ST, эта ЭКГ является диагностической для ИМО. Опытные интерпретаторы, обученные распознавать ИМО, без проблем с высокой степенью уверенности заявят, что эта ЭКГ соответствует окклюзионному инфаркту миокарда. Как и во многих случаях ИМО, изменения сегмента ST незначительны. Вместо того чтобы полагаться на абсолютное изменение сегмента ST и миллиметровые критерии, ЭКГ является диагностической суммой всех результатов.

Поскольку на ЭКГ нет «диагностического» подъема ST, этот пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST, но только после того, как при поступлении тропонин I оказался повышенным, с уровнем 102 нг/л (референсное значение <34 нг/л). Повторный тропонин I через 3 часа оказался на уровне 429 нг/л. Пациенту дали морфин от боли, что уменьшило боль, но не устранило ее. Морфин — ужасная ошибка, если только пациент уже не находится в рентгеноперационной.

«ИМбпST» подразумевает, что пациенту не требуется экстренное вмешательство, даже если это ИМО, который действительно требует экстренного вмешательства (см. подробное обсуждение ниже).

На самом деле, однако, ИМбпST с постоянной болью является общепризнанным и рекомендуемым руководством показанием к вмешательству, но оно редко соблюдается (только в 6% случаев в единственном исследовании).

_________

Аннотация о морфине:

Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМпST(-) ИМО(+)

У 65 (23,9%) пациентов был выявлен инфаркт миокарда (ИМпST(-) окклюзионной этиологии во время катетеризации сердца. У 45 пациентов с ИМСПST(-) ИМО без опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут, против 684 минут у 25 пациентов с ИМпST(-) ИМО с опиоидами до катетеризации.