Задние отведения не всегда в состоянии диагностировать задний ИМпST

Оригинал обсуждения см. здесь.

Еще случаи заднего ИМ в блоге см. здесь.

У 54-летнего мужчины с недавней ангиографией, на которой были найдены диффузные изменения коронарных артерий менее 50%, в 11:30 развилась боль в грудной клетке. Боль усиливалась и он вызвал «скорую». Боль стала настолько сильной, что он остановил пожарную машину и попросил довезти его в больницу. Пожарные позвонили врачам. По пути в больницу, у пациента развилась фибрилляция желудочков. Была проведена дефибрилляция. Фибрилляция повторилась и пришлось снова воспользоваться электрическим разрядом.

Вот его ЭКГ при поступлении:

 ЭКГ 54-летнего мужчины.

• Синусовый ритм с несколько удлиненным QRS, но это не блокада ножки пучка Гиса.
• Отмечается депрессия ST в V2-V4, максимальная в V3. Имеется также депрессия ST в II, III и aVF. Такая депрессия всегда должна намекать на элевацию ST в aVL, и, конечно же, в aVL имеется минимальный подъем ST.

Эти изменения диагностические  для задне-бокового ИМпST. Когда прекардиальная депрессия ST максимальна в V1-V3, а не в V4-V6, то обычной причиной является задний инфаркт.

Как уже не раз говорилось, высокий боковой ИМпST может проявляться первичной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Наоборот, при депрессии ST в II, III, AVF, а также в грудных отведениях с максимумом в V4-V6, можно вполне уверенно говорить о субэндокардиальной ишемии, которая также часто сопровождается повышением ST в aVR. В таких случаях (не в этом!), «нижняя» депрессия ST не реципрокна элевации ST.

Кардиолог попросил записать задние отведения, но они не показали подъема ST. Тем не менее, пациент был доставлен в рентгеноперационную, где и обнаружили 100% острую окклюзию артерии тупого края сердца огибающей левой КА, кровоснабжавшей заднюю и боковую стенки.

Почему задние отведения дали отрицательный результат? Нужно помнить о большом расстоянии от сердца до электродов на спине, с прослойкой большого количества воздуха (легкое). Это значительно снижает вольтаж комплексов ЭКГ. Много косвенных данных свидетельствует о том, что элевация ST 0,5 мм только в одном из отведений V7-V9 является весьма специфичным для заднего ИМпST (АЛЦ: хотя и не очень чувствительным), но с чувствительностью даже 90% не всегда попадаешь в десятку!

Вот случай когда отсутствие элевации ST в задних отведениях помогло диагностировать субэндокардиальную ишемию: ST depression V2-V4: Posterior leads, resolution of pain, and absence of posterior wall motion abnormality ruled out posterior STEMI.

В данном случае, стандартная ЭКГ, даже без задних отведений, и так ясно указала на задний ИМпST, так что, несмотря на отсутствие изменений в задних отведениях, можно быть очень уверенным в задне-боковом ИМпST, потому что:

1. Ничего другого не вызывает депрессии ST в II, III, AVF, выраженной больше в правых грудных отведениях, чем в левых грудных отведениях
2. Высокая претестовая вероятность ИМпST (боль в груди с последующей остановкой сердца)

Претестовая вероятность:

• Около половины всех желудочковых фибрилляций и остановок сердца обусловлены ИМпST
• Если остановке сердца предшествовала боль в грудной клетке – это почти наверняка ОИМ
• ИМбпST, конечно, также может привести к фибрилляции желудочков, но это не является частым событием.

Байес де Луна определял с помощью МРТ локализацию, которая исходно считалась задним ОИМ, и проявлялась на ЭКГ увеличением R в V1-V3. Он считает, что в действительности такой ИМ - «боковой».  Он даже предлагает изменить терминологию, вот статья: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/114/16/1755

Антонио Байес де Луна
(Antonio Bayés de Luna профессор кардиологии в университете Барселоны и кардиолог клиники de Sant Pau в Барселоне, Испания).

Тем не менее, Американский Комитет по стандартизации электрокардиографии рекомендует сохранить термин «задний» для острого инфаркта миокарда. Большинство специалистов придерживаются того же мнения.

Комментарий АЛЦ по коронарной анатомии

Задняя стенка ЛЖ может кровоснабжаться либо огибающей КА, либо правой коронарной артерией (рис. ниже). Окклюзия любой из этих артерий может привести к ИМ задней стенки вне зависимости от доминантности (доминантность касается кровоснабжения нижней стенки ЛЖ). Обычными ветвями КА, окклюзия которых приводит к заднему ИМ, являются ветви тупого края или заднебоковая ветвь ОА, либо задняя нисходящая ветвь ПКА (указаны на рисунке красными кружками).

 

Рисунок. Возможные локализации окклюзии коронарных артерий при задних ИМ. Показана доминантная правая коронарная артерия, при этом она кровоснабжает заднюю стенку левого желудочка.

• Окклюзия огибающей КА (рисунок выше) или окклюзия одной из ее ветвей тупого края сердца в большинстве случаев приводит к изолированному заднему ИМ.
• Окклюзия ПКА в большинстве случаев приводит к развитию и заднего и сопутствующего нижнего ИМ, так как ПКА обычно является доминантной и ее ветви часто кровоснабжают заднюю стенку.

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Оригинал: Resuscitated from ventricular fibrillation: what is the ECG Diagnosis?

Читатель (кто-то из обучающихся) прислал Смиту эту ЭКГ и попросил меня ее интерпретировать.

Клиническая информация: «Пациент был обнаружен с остановкой сердца, дефибриллирован с восстановлением кровообращения в «полевых условиях», при поступлении был без сознания. Приложена первая ЭКГ, записанная при поступлении».

«Я предоставлю подробности и результаты после вашего описания».

Вот ЭКГ:

Вот моя интерпретация: синусовый ритм с частотой около 80, БПНПГ, блокада передней ветви, элевация ST в aVL, реципрокная депрессия ST во II, III, aVF. Нет прекардиальной элевации ST, но элевация ST часто не выявляется в прекардиальных отведениях при окклюзии ПМЖВ с БПНПГ и ЛПНПГ. Проксимальная окклюзия ПМЖВ.

При выявлении БПНПГ и блокады передней ветви у пациента с остановкой сердца, типичной болью в груди или кардиогенным шоком следует предполагать острую окклюзию ПМЖВ. Любая окклюзия может не отображаться на ЭКГ как при нормальной проводимости, так и при БЛНПГ и БПНПГ. Но по моему опыту, обширные инфаркты миокарда особенно трудно распознать при наличии БПНПГ и БПНПГ. Пока описаний немного, но я видел такое очень часто.

См. Эту статью Widimsky et al., В которой показана высокая связь БПНПГ, особенно в сочетании с блокадой передней ветви, с окклюзией ПМЖВ. Кроме того, среди 35 пациентов с острой окклюзией левой коронарной артерии у 9 на ЭКГ при поступлении имелась БПНПГ (в основном, с блокадой передней ветви).

Как оценить элевацию ST на этих ЭКГ? Сначала найдите отведение, которое, по вашему мнению, наиболее четко показывает окончание QRS. Я считаю, что на этой ЭКГ это отведение V4. Затем проведите линию вниз к полосе ритма отведения II внизу. Затем, используя ту же точку на комплексе под отведениями (I, II, III), (aVR, aVL, aVF), (V1, V2, V3), вы можете провести линию вверх и увидеть окончание QRS во всех отведениях. Таким образом, можно увидеть тонкую нисходящую элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST во II, III и aVF.

Вот результат:

Его ответ:

Да.

Это был интересный случай, особенно когда если почитать интерпретацию ЭКГ лечащими врачами. После 2-й ЭКГ диагноз должен быть ясен, но в этом случае, диагноз почему-то, был ИМбпST. Первоначально, катетеризация не проводилась и на 3-й день врачи и вовсе от нее отказались, так как считали пациента неврологически бесперспективным.

На аутопсии на седьмой день «стеноз ПМЖВ 99%».

Вот подробности:

Старая ЭКГ в материалах пациента:

Синусовый ритм. Нормальная проводимость (нет блокад ножек). Исходные зубцы Q в V2, V3. Неспецифические нарушения ST-T.

ЭКГ №2 через 19 минут:

Смит: БПНПГ / блокада передней ветви сохраняются, но ИМпST здесь вполне очевиден.

ЭКГ №3 через 63 минуты

Блокада правой ножки пучка Гиса разрешилась, что позволяет предположить, что, возможно, артерия открылась, но элевация ST сохраняется, особенно в aVL. [aVL II, III, aVF диагностируют высокий боковой ИМпST с реципрокной депрессией ST. Обратите внимание, что элевация ST НЕ 1 мм в 2 последовательных отведениях, а только в одном отведении (aVL)]

Имеется элевация ST в V1-V3 и депрессия ST в V6.

Оценка врача отделения неотложной терапии:

«Изначально широкие комплексы без ощущаемого пульса. Лучше всего пациент отреагировал на бикарбонат и кальций. Была и ЖТ, и ФЖ, и торсада… ЭКГ демонстрирует ритм с широкими комплексами с частотой 80 в мин. Подозрение на гиперкалиемию с учетом широких комплексов и ответа на кальций и бикарбонат натрия... На повторной ЭКГ 77, синусовый ритм, теперь картина неполной блокады Lлевой ножки с депрессией с ST в нижних отведениях и  элевацией ST 2 мм только в aVL. Указывает, но технически не соответствует критериям ИМпST. Обсуждено с зав. отделением и интервенционистами. Не соответствует критериям ИМпST».

Исходный калий: 5,8 ммоль/л

Комментарий Смита: Хотя вполне возможно, что такая ЭКГ отражает гиперкалиемию, это очень нетипичная ЭКГ для гиперкалиемии.

Что еще более важно, такую ​​ЭКГ можно будет увидеть только при уровне калия более 7,0 ммоль/л.

____________________________________

Вот несколько типичных морфологий псевдоИМпST при гиперкалиемии (несколько примеров в этом сообщении):

Cardiac Arrest and ST Elevation: You Should Learn to Recognize This!

Вот некоторые случаи с БПНПГ и блокадой передней ветви

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

What, besides large anterior STEMI, is so ominous about this ECG?

Chest Pain and Right Bundle Branch Block

____________________________

Клинический курс

Пациент был госпитализирован в ПИТ с последующим кардиологическим обследованием.

Тропонин Т (норма менее 0,10 нг / мл): 1,19 нг/мл → 7,67 нг/мл → 19,53 нг/мл (Комментарий Смита: помните, что, насколько можно сопоставить уровни тропонина с размером инфаркта, уровни тропонина Т составляют примерно 1/10 от уровня тропонина I. Таким образом, это может соответствовать уровню тропонина I около 200 нг/мл)

ЭКГ №4, на следующее утро

Сохраняется некоторая стойкая элевация ST в V1-V3 и aVL (и реципрокная депрессия ST), отличная от исходной ЭКГ пациента.

Консультация кардиолога на второй день:

«Основная причина состояния пациента неизвестна, хотя есть доказательства, подтверждающие ишемию миокарда и метаболические нарушения, включая гиперкалиемию и ацидоз. Прогноз неутешителен, и неврологическая функция не может быть оценена, пока пациент находится под действием седативных препаратов. Дополнительные преимущества раннего инвазивного подхода к лечению этого ОКС могут перевешивать риски, если когнитивные функции улучшатся и метаболические нарушения корректируются. Клинический подход к ОКС при терминальной стадии болезни почек обычно индивидуален; данные об эффективности ограничены, а заболеваемость, связанная с лечением, не редкость».

«Диагноз: Остановка сердца….. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST...
ЭКГ 1: синусовый ритм, частота 90, продолжительность QRS ~ 190 мс, отклонение оси влево с терминальной ЭДС, направленными вправо и вперед.
ЭКГ 2: СР, частота 80; QRS 120 мс с терминальной ЭДС влево / вперед, отклонением оси влево, элевацией ST (~ 1 мм в I, 1-1,5 мм aVL
ЭКГ3: СР, частота ~ 75. Элевация ST (1-2 мм aVL, 1 мм V2 / 3), депрессия ST (II, III, aVF, V4-6)».

Консультация кардиолога 3-й день:

«Пациент 59 лет с терминальной стадией болезни почек, АГ, СДII, который в настоящее время находится в кардиогенном шоке после остановки сердца после ИМбпST. Актуальным является вопрос, следует ли этому пациенту сегодня выполнить катетеризацию коронарных артерий. Я думаю, это зависит от неврологического статуса, который в настоящее время в значительной степени неизвестен. Сообщалось, что у пациента остановка сердца до восстановления кровообращения составляла 1 час. Он находился без седативных средств в течение нескольких часов, и при оценке в это период не отмечены роговичный или рвотный рефлексы. Есть достаточно доказательств, ставящих, в настоящее время, под сомнение его неврологическую жизнеспособность, поэтому польза от катетеризации сердца сомнительна».

Вскрытие, день 7:

Аноксическое повреждение головного мозга с полным церебральным некрозом, 99% стеноз проксимального отдела ПМЖВ, острый трансмуральный инфаркт передней и переднебоковой стенок ЛЖ, 75% стеноз ОА, 50% ПКА, 25% левой главной

Смиту был задан вопрос

Можно ли сказать, что новая БПНПГ у пациента, недавно перенесшего ФЖ, должна немедленно вывести ИМпST в качестве основного диагноза, даже если мы не смогли обнаружить незначительных изменений ST/T?

Ответ:

Я бы сказал, что это справедливая оценка. Любая необъяснимая ФЖ, с высокой вероятностью потребует экстренной катетеризации!

Зубцы T-deWinter не являются стабильным состоянием ЭКГ. Положительные зубцы T при заднем ИМО отличаются от зубцов Т-deWinter

Оригинал: De Winter's T-waves are Not a Stable ECG condition. Upright T-waves in Posterior OMI are Distinct from de Winter's waves.

Это только что было опубликовано в JAMA Internal Medicine: The de Winter Electrocardiogram Pattern Evolving From Hyperacute T Waves (Морфология зубцов Т-deWinter развивается из острейших Т).

Это напомнило мне, что из-за утверждений в оригинальной статье deWinter, многие верят, что зубцы Т-deWinter стабильны.

Фактически, название было «Persistent precordial ‘‘hyperacute’’ T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion» (Постоянные острейшие зубцы Т означают проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии). Авторы настойчиво основывали эту идею в основном на своем восприятии, а не на строгой оценке, включающей частые серийные ЭКГ всех пациентов с зубцами Т-deWinter.

Но зубцы Т-deWinter нестабильны.

Я видел по крайней мере дюжину случаев с зубцами Т-deWinter, и они по большей части не были стабильными, а скорее развивались в 1) острейшие зубцы T (без депрессии ST) или 2) элевацию ST, или они появляются после начальной элевации ST или острейших зубцов T.

Трудно сказать, ВСЕГДА ли они эволюционируют, потому что, когда я вижу их, я без каких-либо серийных ЭКГ немедленно отправляю пациента на экстренную ангиографию/ЧКВ и открываю артерию.

Вот один случай с пациентом, которого я видел. Ему было 30 с чем-то, у него была боль в груди.

Догоспитальная ЭКГ:

Очевидный переднебоковой ИМпST (проксимальная окклюзия ПМЖВ)

Ангиография была назначена догоспитально.

Мы записали еще одну ЭКГ:

Передняя элевация ST в целом прошла и теперь в основном наблюдаются острейшие зубцы T.
Сохраняется высокая боковая элевация ST.

Через 30 минут, незадолго до прибытия хирургической бригады, мы записали вот эту ЭКГ:

Классические зубцы T-deWinter
Комментарий: Мне часто присылают ЭКГ заднего ИМ (с передней депрессией ST), которые представлены как случаи зубца T-deWinter.

Иногда их трудно дифференцировать, но по большей части T-deWinter намного больше (толстые и объемные, как острейшие зубцы T), чем зубцы T заднего ИМ (которые также могут иметь депрессию ST с положительным зубцом T - мы указали на 3 таких случая внизу сообщения)

Ангиограмма:

Выявлена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Пик тропонина I (современный) составлял 101,0 нг/мл (аналогично 101000 нг/л в высокочувствительном анализе и очень большом ИМ).

Немедленное эхо:

ФВ 35% с нарушениями движения передней стенки, перегородки и верхушки.

Эхо через 2 месяца:

Улучшение ФВ до 45-50%

Я опубликовал эту статью в 2014 году:

Is the LAD really completely occluded when there are de Winter's waves? (Действительно ли ПМЖВ полностью закрыта при зубцах Т-seWinter?)

Мужчина 30 лет пожаловался на внезапную сильную боль за грудиной. Его срочно доставили в отделение интенсивной терапии, где записали эту ЭКГ:

Переднебоковой ИМпST из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ (проксимальный, потому окклюзия проксимальнее первой диагональной артерии, что приводит к высокому боковому ИМпST с элевацией ST в I, aVL и реципрокной депрессией ST в нижних отведениях)

Была назначена экстренная ангиография и незадолго до ее проведения (через 19 минут после первой ЭКГ) была записана следующая ЭКГ:

Имеются зубцы T-deWinter (косовосходящая депрессия ST и острейшие зубцы T)

Я часто задавался вопросом, действительно ли зубцы T-deWinter вызваны полной или серьезной субтотальной окклюзией? Возможно, они указывают на открытую артерию с минимальным кровотоком и тяжелую субэндокардиальную ишемию, но не на тотальную субэпикардиальную ишемию.

Поскольку ОКС очень динамичное состояние, тромбы образуются и лизируются непрерывно, и поскольку ЭКГ и ангиограмма редко выполняются одновременно, вероятно, что зубцы T-deWinter регистрируются в окне, когда артерия едва открыта.

Ангиограмма:

99% поражение с минимальным кровотоком.

Вот первая ЭКГ после катетеризации сразу после открытия артерии:

(QTc = 0,383). Стойкая депрессия ST в V2, V3.
Теперь видны очень тонкие зубцы Т Wellens.

Вот ЭКГ на следующий день:

Картина зубцов T, аналогичная зубцам Wellens, указывает на полную реперфузию.

Комментарий Мейерса: По моему, заметно меньшему опыту, «общения» с de Winter's, я согласен, что они всегда были динамичными. См. Следующий случай пациента с зубцами T-deWinter (на этот раз без значительной депрессии ST), у которого данная морфология сохранялась без динамики «вверх» или «вниз» в течение как минимум 30 минут (я записал, возможно, 20 ЭКГ в попытке показать кардиологам медленное прогрессирование до ИМпST, и все они были идентичны в течение этого времени без каких-либо элеваций сегмента ST или каких-либо изменений). Это самый продолжительный случай из тех, что я когда-либо документировал, острейший зубец T без динамики «вверх» или «вниз». Конечно же, ЭКГ после катетеризации сильно изменилась. Самый долгий период, когда острейший зубец T сохранял свою морфологию без какой-либо элевации ST (даже незначительной элевации ST), по моим наблюдениям, составляет около 30 минут. На мой взгляд, слово «постоянный» не подходит для обозначения острейших зубцов T.

Рассказывает и размышляет доктор Майерс: боль в плече после поднятия тяжелой коробки

Зубцы T-deWinter - они оставались стабильными в течение 30 минут на большинстве ЭКГ. Но мы находим, что это необычно.

Задний ИМО очень отличается от зубцов T-deWinter

Это T-deWinter, которые можно принять за задний ИМ

Chest pain and precordial ST depression which resolve, followed by a wide complex rhythm

Это зубцы T-deWinter, а не задний ИМО. Обратите внимание, насколько они «толстые» и «массивные», особенно V5 и V6.

Задний ИМО

Задний ИМО - не похож на T-deWinter!!

Другой задний ИМО также не похож на T-deWinter!!

Комментарий Мейерса №2: Мне прислали СМС-сообщение с ЭКГ следующего случая с вопросом: «T-deWinter?» и я сказал, что это задний ИМО. Я понимаю, почему люди сбиты с толку, но эти ситуации очень разные.

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Это задний ИМО, а НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие!

Зубцы T задней реперфузии также могут имитировать зубцы T-deWinter, но они выглядят иначе!

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод».

Это ЭКГ заднего ИМО, записанная после реперфузии. Зубцы T задней реперфузии.

Этот случай пропустили, но в конце концов артерия открылась сама по себе. V1-V3 показывают зубцы T задней реперфузии. V4-V6 - это задние отведения с элевацией ST и инверсией T. Это НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие.

Мужчина около 40 лет с болью в груди: депрессия ST в V1-V4, но задние отведения отрицательны

Это ЭКГ, записанная после открытия артерии после заднего ИМО (после реперфузии). Зубцы Т весьма заметны и положительны, но даже здесь не следует принимать их за зубцы T-deWinter, особенно с учетом того, что это происходит после открытия проксимальной окклюзии огибающей (кровоснабжающей заднюю стенку). Зубцы T задней реперфузии.

Зубец Т также слишком узкий, чтобы быть T-deWinter!

Псевдоинфаркт правого желудочка

Оригинал обсуждения см. здесь.

Смит каталя на лыжах в Мичигане, когда получил на телефон несколько ЭКГ и просьбу о помощи.

52-летняя женщина с болью в грудной клетке.  При поступлении диагностирован начинающийся отек легких.

 

ЭКГ зарегистрирована в 11:44. Женщина 52 лет.

• Имеется элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST I, II, aVF, V3-V6. Таким образом, ось элевации ST направлена вправо, а не назад или вниз.
• Нет элевации или депрессии ST в отведении III, и это значит, что ось ST перпендикулярна к III и направлена к aVR.

Это характерно для субэндокардиальной ишемии, а не ИМпST и часто означает ишемию вследствие поражения главных левых сосудов или 3-х сосудистое поражение сердца.

Правые грудные отведения ЭКГ были записаны спуcтя 3 минуты. Правосторонние отведения лучше всего регистрировать в контексте нижнего ИМпST, так как в других ситуациях от них мало пользы, если конечно вы не подозреваете изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

 

Та же пациентка. Правые грудные отведения (V1 - Это V2, V2 - V1, V3 - V3R и т.д.).

• Имеется небольшая элевация ST в V4R-V6R. В некоторых комплексах это связано со смещением изолинии, но не во всех.

ЭКГ выглядит как при ИМ правого желудочка, но это не так. Эта элевация ST является реципрокной к левой боковой депрессии ST. Вектор депрессии ST направлен влево и этот случай можно обозначить как «псевдоинфаркт правого желудочка».

Врачи были очень обеспокоены возможным ИМ ПЖ, но элевацию в правосторонних отведениях всегда следует ожидать когда имеется левосторонняя депрессия ST и элевация ST в aVR!

Из-за прекардиальной депрессии ST врачи были также обеспокоены возможным задним ИМпST. Но задний ИМпST маловероятен при наличии диффузной депрессии ST и элевации ST в aVR. Задний ИМ весьма вероятен при наличии депрессии ST прежде всего в V1-V4. Задней ИМпST также может сопровождаться боковым ИМпST с депрессией ST в нижних отведениях (в основном в III отведении), но не в I…

Тем не менее, они записали задние отведения.

 

Задние грудные отведения той же пациентки (V4-V6 это V7-V9).

• Элевации ST в V7 -V9 нет. Для диагностики заднего ИМ необходима элевация по крайней мере 0,5 мм хотя бы в одном отведении.

Пациентке назначили нитраты, аспирин, эптифибатид, гепарин и боль «ушла».

Клопидогрель не назначался из-за высокой вероятности экстренного аорто-коронарного шунтирования, которая могла бы быть осложнена длительным ингибированием тромбоцитов.

 

Это ее ЭКГ 1,5 часа спустя.

• Элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST все еще имеются, хотя и менее выражены.

Ознакомление с ее амбулаторной картой показало, что у нее имелся стент ПМЖВ, установленный очень близок к устью огибающей КА. Тропонин I достиг 4,88 нг/мл. На УЗИ сердца выявлены нижняя, и в основном боковая гипокинезия. На ангиографии на следующий день выяснилось, что как проксимальный сегмент ПМЖВ, так и устьевой сегмент огибающей КА имели выраженные стенозы. Стентирование их было невозможно и пациентка перенесла успешную АКШ.

ПКА и ее правожелудочковая ветвь были нормальными.

Был задан вопрос: Как же понять, основываясь только на ЭКГ, когда подъем сегмента ST в правых отведениях является реципрокным изменением из-за боковой ишемии, а когда вследствие ИМ ПЖ?  Может ли инфаркт правого желудочка вызвать реципрокную депрессию ST в боковых отведениях?

Ответ: Да. ИМ ПЖ может привести к депрессии ST в боковых отведениях V5-V6. Ориентироваться на элевацию ST как признак ИМ ПЖ, стоит, в основном, по наличию или отсутствию острого нижнего ИМпST. ЭКГ с правой стороны стоит записывать только в том случае, если имеется нижний ИМ.

10 острейших Т в V4-V6

10 острейших Т в V₄-V₆

10 примеров острых коронарных окклюзий, верифицированных ангиографически.

Случай 1

ЭКГ пациента с жалобами на боль в животе, стихшую после приема антацидов. ЭКГ не была принята во внимание. Через короткое время у пациента развилась остановка сердца. После реанимации записанная ЭКГ (ниже) не оставила никаких сомнений о природе патологии (описание случая см. Боль в груди стихшая после приема маалокса).

Случай 2

Lateral Hyperacute T-waves in V5 and V6

Свежая тромботическая окклюзия 1-й диагональной КА (TIMI-1). TnI 41,84 нг/мл.

Случай 3

An elderly man with severe chest pressure......

100% дистальная окклюзия ПМЖВ.

Случай 4

Ventricular Fibrillation, Resuscitation, and Hyperacute T-waves: What does the Angiogram show?

Ангиограмма не выявила острой окклюзии, но было найдено тяжелое 3-х сосудистое поражение с 100% хронической окклюзией ПМЖВ и ПКА, а также 75% хронической окклюзии огибающей КА. Т.е. весь миокард кровоснабжался ОА через коллатерали!

Случай 5

Subtle Inferoposterolateral STEMI

Пациент с пропущенным ИМ, не диагностированным вовремя при госпитализации с этой ЭКГ.

Случай 6

Subtle Anterior Transient Injury Pattern, Not Appreciated, LAD occlusion spontaneously reperfused

95% проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ.

Случай 7

Chest pain in an Elderly Woman

Проксимальная 70% окклюзия ПМЖВ, полная 100% тромботическая окклюзия большой 1-й диагональной КА,  старая дистальная 100% окклюзия ПМЖВ, проксимальная 20% окклюзия ОА, проксимальная 50% окклюзия ПКА.

Случай 8

Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Полная тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.

Случай 9

Take a look at this prehospital ECG:

Рестеноз стента ПМЖВ.

Случай 10

What are these wide complexes?

Пациент с остановкой сердца. ЭКГ записана после реанимации. 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ,

Больному 53 лет с тяжестью в груди записана диагностическая ЭКГ (ЭКГ 1). Что она дает? Тяжесть в груди исчезла (ЭКГ 2)

Оригинал: A 53 year old with chest pressure has a diagnostic EKG (EKG 1). What is it? Chest pressure resolves (EKG 2)

Мужчина 50 лет почувствовал боль в груди примерно за 30 минут до обращения, и она все еще присутствовала при поступлении. Боль описывалась как тяжесть в спине с иррадиацией. Не было ни тошноты, ни одышки. Не было и потливости. У пациента никогда ранее не было таких ощущений.

Компьютер и написали:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
УМЕРЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST [ДЕПРЕССИЯ ST 0,05+ мВ]

Что вы думаете?

Посмотрев, сравните с предыдущей ЭКГ пациента (следующая), а затем снова скажите, что думаете.

В V2 и V3 есть элевация ST.

Предыдущая ЭКГ за 3 месяца до визита по поводу отека Квинке:

Это - нормальная ЭКГ, с небольшой элевацией сегмента ST в V2 и V3.

Первая ЭКГ выше: подъем сегмента ST, но недостаточный для соответствия критериям ИМпST 2 мм как в V2, так и в V3 (для мужчин старше 40 лет).

Также имеется депрессия ST во II, III, aVF и V5, V6. Есть большие зубцы T.

Эта первая ЭКГ сама по себе, без сравнения с предыдущей, является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ.

Элевация ST иногда бывает нормальной, а иногда нет. Как отличить? См. Более полное обсуждение ниже.

Что касается этой первой ЭКГ:

Нормальная элевация ST НИКОГДА не связана с депрессией ST. На этой ЭКГ имеется депрессия ST в нижних отведениях (также, имеется легкая элевация ST в aVL) И депрессия ST в V5 и V6. Это - изменения, диагностические для острой окклюзии ПМЖВ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, на которой имеется незначительная нормальная элевация ST, доказывает, что это - новая ишемическая элевация ST.

Дополнительно: зубцы T острейшие! Сравните с исходными зубцами T.

Эти находки не были оценены по разным причинам. Врачи приемного отделения, которые неплохо разбираются в ЭКГ, также ничего не увидели. Конечно, компьютер также пропустил эти изменения.

Пациенту дали аспирин, и боль исчезла.

Была записана 2-я ЭКГ:

Они ьуь же были расценены как зубцы Т Wellens (паттерн А, двухфазные), и, таким образом, ситуация стала аналогичной синдрому Wellens (разрешившийся приступ стенокардии, сохранившийся зубец R и зубцы Т Wellens).

Почему он только «аналогичен» синдрому Wellens, а не именно сам синдром?
Ответ: при синдроме Wellens у вас нет возможности увидеть ЭКГ, записанную во время боли, потому что во время боли не было записано ЭКГ.

Пациент был взят на экстренную катетеризацию. Первый (и единственный) высокочувствительный тропонин I был на уровне 53 нг/л.

Результаты ангиограммы:

Поражение (я): тромботический стеноз 80% в среднем сегменте ПМЖВ. От был стентирован.

Последующие ЭКГ:

Эта ЭКГ была записана через 66 минут, через 33 минуты после ЭКГ 2:

Есть некоторая динамика: элевация ST в V2 меньше, инверсия зубца T. Это типичная эволюция Wellens.

После ЧКВ через 3,5 часа:

Еще большее углубление зубцов T.
Они становятся волнами Wellens паттерн B (глубокие, симметричные).

Welelns тогда этого не знал, потому что у него были только единичные моментальные картинки, но Паттерн А превращается в Паттерн Б за часы или дни.

(Я писал об этом наблюдении в течение многих лет, но, насколько мне известно, никто не опубликовал рецензируемую статью по этой теме.)

На следующий день:

Стандартная пузырьковая контрастная эхокардиограмма:

Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с расчетной Ф 60%.

Небольшое регионарное нарушение движения стенки - гипокинез апикальной перегородки, среднего передне-перегородочного и переднего апикального сегментов.

Комментарий: у нас нет убедительных доказательств размера инфаркта (так как не были получены пиковые тропонины), но поскольку продолжительность боли в груди была очень короткой, артерия, вероятно, была окклюзией лишь на короткое время, и это, вероятно, небольшой инфаркт. Таким образом, нарушение движения стенки, вероятно, носит временный характер («оглушение миокарда») и исчезнет в течение нескольких дней или недель.

Нормальная элевация ST в V2-V4 по сравнению с ишемической элевацией ST:

Нормальная элевация ST:

• Имеет восходящую вогнутость в отведениях V2-V6.
• Элевация ST не должна быть больше 5 мм в любом отведении.
• В нижних отведениях не должно быть депрессии ST.
• В прекардиальных отведениях не должно быть депрессии ST.
• В V2-V4 не должно быть зубцов Q.
• Не должно быть терминальной деформации QRS в V2 или V3 (в обоих отведениях должен быть зубец S или зубец J - зазубрина в точке J).

Зубцы Т могут быть высокими, но не намного выше базальных.

При наличии любого из этих критериев, формула (см. ниже) может быть ложноотрицательной.

Ишемическая элевация ST:

Даже если все вышеперечисленное соблюдено, элевация ST может быть ишемической из-за окклюзии ПМЖВ.

На этом этапе можно использовать Формулу для дифференциации нормальной элевации ST от окклюзии ПМЖВ.

См. это сообщение с полным описанием формулы:

12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

Что бы произошло, если бы мы применили эту формулу к этому случаю?

Корригированный QTc составил 0,374 с.

Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 3,5 мм

Амплитуда зубца R в V4 = 22 мм

Амплитуда QRS в V2 = 10 мм

Значение формулы = 15,76 Это ОЧЕНЬ низкое значение и оно оказывается ложноотрицательным!!!

Самая точная тграница - 18,2.

17,0 - очень чувствительная отсечка

19,0 - очень специфическая отсечка!

Остерегайтесь использования формулы на ЭКГ с исключениями!!!