Больному 53 лет с тяжестью в груди записана диагностическая ЭКГ (ЭКГ 1). Что она дает? Тяжесть в груди исчезла (ЭКГ 2)
Мужчина 50 лет почувствовал боль в груди примерно за 30 минут до обращения, и она все еще присутствовала при поступлении. Боль описывалась как тяжесть в спине с иррадиацией. Не было ни тошноты, ни одышки. Не было и потливости. У пациента никогда ранее не было таких ощущений.
Компьютер и написали:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
УМЕРЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST [ДЕПРЕССИЯ ST 0,05+ мВ]
Что вы думаете?
Посмотрев, сравните с предыдущей ЭКГ пациента (следующая), а затем снова скажите, что думаете.
В V2 и V3 есть элевация ST.
Предыдущая ЭКГ за 3 месяца до визита по поводу отека Квинке:
Это - нормальная ЭКГ, с небольшой элевацией сегмента ST в V2 и V3.
Первая ЭКГ выше: подъем сегмента ST, но недостаточный для соответствия критериям ИМпST 2 мм как в V2, так и в V3 (для мужчин старше 40 лет).
Также имеется депрессия ST во II, III, aVF и V5, V6. Есть большие зубцы T.
Эта первая ЭКГ сама по себе, без сравнения с предыдущей, является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ.
Элевация ST иногда бывает нормальной, а иногда нет. Как отличить? См. Более полное обсуждение ниже.
Что касается этой первой ЭКГ:
Нормальная элевация ST НИКОГДА не связана с депрессией ST. На этой ЭКГ имеется депрессия ST в нижних отведениях (также, имеется легкая элевация ST в aVL) И депрессия ST в V5 и V6. Это - изменения, диагностические для острой окклюзии ПМЖВ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, на которой имеется незначительная нормальная элевация ST, доказывает, что это - новая ишемическая элевация ST.
Дополнительно: зубцы T острейшие! Сравните с исходными зубцами T.
Эти находки не были оценены по разным причинам. Врачи приемного отделения, которые неплохо разбираются в ЭКГ, также ничего не увидели. Конечно, компьютер также пропустил эти изменения.
Пациенту дали аспирин, и боль исчезла.
Была записана 2-я ЭКГ:
Они ьуь же были расценены как зубцы Т Wellens (паттерн А, двухфазные), и, таким образом, ситуация стала аналогичной синдрому Wellens (разрешившийся приступ стенокардии, сохранившийся зубец R и зубцы Т Wellens).
Почему он только «аналогичен» синдрому Wellens, а не именно сам синдром?
Ответ: при синдроме Wellens у вас нет возможности увидеть ЭКГ, записанную во время боли, потому что во время боли не было записано ЭКГ.
Пациент был взят на экстренную катетеризацию. Первый (и единственный) высокочувствительный тропонин I был на уровне 53 нг/л.
Результаты ангиограммы:
Поражение (я): тромботический стеноз 80% в среднем сегменте ПМЖВ. От был стентирован.
Последующие ЭКГ:
Эта ЭКГ была записана через 66 минут, через 33 минуты после ЭКГ 2:
Есть некоторая динамика: элевация ST в V2 меньше, инверсия зубца T. Это типичная эволюция Wellens.
После ЧКВ через 3,5 часа:
Еще большее углубление зубцов T.
Они становятся волнами Wellens паттерн B (глубокие, симметричные).
Welelns тогда этого не знал, потому что у него были только единичные моментальные картинки, но Паттерн А превращается в Паттерн Б за часы или дни.
(Я писал об этом наблюдении в течение многих лет, но, насколько мне известно, никто не опубликовал рецензируемую статью по этой теме.)
На следующий день:
Стандартная пузырьковая контрастная эхокардиограмма:
Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с расчетной Ф 60%.
Небольшое регионарное нарушение движения стенки - гипокинез апикальной перегородки, среднего передне-перегородочного и переднего апикального сегментов.
Комментарий: у нас нет убедительных доказательств размера инфаркта (так как не были получены пиковые тропонины), но поскольку продолжительность боли в груди была очень короткой, артерия, вероятно, была окклюзией лишь на короткое время, и это, вероятно, небольшой инфаркт. Таким образом, нарушение движения стенки, вероятно, носит временный характер («оглушение миокарда») и исчезнет в течение нескольких дней или недель.
Нормальная элевация ST в V2-V4 по сравнению с ишемической элевацией ST:
Нормальная элевация ST:
- Имеет восходящую вогнутость в отведениях V2-V6.
- Элевация ST не должна быть больше 5 мм в любом отведении.
- В нижних отведениях не должно быть депрессии ST.
- В прекардиальных отведениях не должно быть депрессии ST.
- В V2-V4 не должно быть зубцов Q.
- Не должно быть терминальной деформации QRS в V2 или V3 (в обоих отведениях должен быть зубец S или зубец J - зазубрина в точке J).
Зубцы Т могут быть высокими, но не намного выше базальных.
При наличии любого из этих критериев, формула (см. ниже) может быть ложноотрицательной.
Ишемическая элевация ST:
Даже если все вышеперечисленное соблюдено, элевация ST может быть ишемической из-за окклюзии ПМЖВ.
На этом этапе можно использовать Формулу для дифференциации нормальной элевации ST от окклюзии ПМЖВ.
См. это сообщение с полным описанием формулы:
Что бы произошло, если бы мы применили эту формулу к этому случаю?
Корригированный QTc составил 0,374 с.
Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 3,5 мм
Амплитуда зубца R в V4 = 22 мм
Амплитуда QRS в V2 = 10 мм
Значение формулы = 15,76 Это ОЧЕНЬ низкое значение и оно оказывается ложноотрицательным!!!
Самая точная тграница - 18,2.
17,0 - очень чувствительная отсечка
19,0 - очень специфическая отсечка!
Комментариев нет:
Отправить комментарий