Зубцы T-deWinter не являются стабильным состоянием ЭКГ. Положительные зубцы T при заднем ИМО отличаются от зубцов Т-deWinter

Оригинал: De Winter's T-waves are Not a Stable ECG condition. Upright T-waves in Posterior OMI are Distinct from de Winter's waves.

Это только что было опубликовано в JAMA Internal Medicine: The de Winter Electrocardiogram Pattern Evolving From Hyperacute T Waves (Морфология зубцов Т-deWinter развивается из острейших Т).

Это напомнило мне, что из-за утверждений в оригинальной статье deWinter, многие верят, что зубцы Т-deWinter стабильны.

Фактически, название было «Persistent precordial ‘‘hyperacute’’ T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion» (Постоянные острейшие зубцы Т означают проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии). Авторы настойчиво основывали эту идею в основном на своем восприятии, а не на строгой оценке, включающей частые серийные ЭКГ всех пациентов с зубцами Т-deWinter.

Но зубцы Т-deWinter нестабильны.

Я видел по крайней мере дюжину случаев с зубцами Т-deWinter, и они по большей части не были стабильными, а скорее развивались в 1) острейшие зубцы T (без депрессии ST) или 2) элевацию ST, или они появляются после начальной элевации ST или острейших зубцов T.

Трудно сказать, ВСЕГДА ли они эволюционируют, потому что, когда я вижу их, я без каких-либо серийных ЭКГ немедленно отправляю пациента на экстренную ангиографию/ЧКВ и открываю артерию.

Вот один случай с пациентом, которого я видел. Ему было 30 с чем-то, у него была боль в груди.

Догоспитальная ЭКГ:

Очевидный переднебоковой ИМпST (проксимальная окклюзия ПМЖВ)

Ангиография была назначена догоспитально.

Мы записали еще одну ЭКГ:

Передняя элевация ST в целом прошла и теперь в основном наблюдаются острейшие зубцы T.
Сохраняется высокая боковая элевация ST.

Через 30 минут, незадолго до прибытия хирургической бригады, мы записали вот эту ЭКГ:

Классические зубцы T-deWinter
Комментарий: Мне часто присылают ЭКГ заднего ИМ (с передней депрессией ST), которые представлены как случаи зубца T-deWinter.

Иногда их трудно дифференцировать, но по большей части T-deWinter намного больше (толстые и объемные, как острейшие зубцы T), чем зубцы T заднего ИМ (которые также могут иметь депрессию ST с положительным зубцом T - мы указали на 3 таких случая внизу сообщения)

Ангиограмма:

Выявлена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Пик тропонина I (современный) составлял 101,0 нг/мл (аналогично 101000 нг/л в высокочувствительном анализе и очень большом ИМ).

Немедленное эхо:

ФВ 35% с нарушениями движения передней стенки, перегородки и верхушки.

Эхо через 2 месяца:

Улучшение ФВ до 45-50%

Я опубликовал эту статью в 2014 году:

Is the LAD really completely occluded when there are de Winter's waves? (Действительно ли ПМЖВ полностью закрыта при зубцах Т-seWinter?)

Мужчина 30 лет пожаловался на внезапную сильную боль за грудиной. Его срочно доставили в отделение интенсивной терапии, где записали эту ЭКГ:

Переднебоковой ИМпST из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ (проксимальный, потому окклюзия проксимальнее первой диагональной артерии, что приводит к высокому боковому ИМпST с элевацией ST в I, aVL и реципрокной депрессией ST в нижних отведениях)

Была назначена экстренная ангиография и незадолго до ее проведения (через 19 минут после первой ЭКГ) была записана следующая ЭКГ:

Имеются зубцы T-deWinter (косовосходящая депрессия ST и острейшие зубцы T)

Я часто задавался вопросом, действительно ли зубцы T-deWinter вызваны полной или серьезной субтотальной окклюзией? Возможно, они указывают на открытую артерию с минимальным кровотоком и тяжелую субэндокардиальную ишемию, но не на тотальную субэпикардиальную ишемию.

Поскольку ОКС очень динамичное состояние, тромбы образуются и лизируются непрерывно, и поскольку ЭКГ и ангиограмма редко выполняются одновременно, вероятно, что зубцы T-deWinter регистрируются в окне, когда артерия едва открыта.

Ангиограмма:

99% поражение с минимальным кровотоком.

Вот первая ЭКГ после катетеризации сразу после открытия артерии:

(QTc = 0,383). Стойкая депрессия ST в V2, V3.
Теперь видны очень тонкие зубцы Т Wellens.

Вот ЭКГ на следующий день:

Картина зубцов T, аналогичная зубцам Wellens, указывает на полную реперфузию.

Комментарий Мейерса: По моему, заметно меньшему опыту, «общения» с de Winter's, я согласен, что они всегда были динамичными. См. Следующий случай пациента с зубцами T-deWinter (на этот раз без значительной депрессии ST), у которого данная морфология сохранялась без динамики «вверх» или «вниз» в течение как минимум 30 минут (я записал, возможно, 20 ЭКГ в попытке показать кардиологам медленное прогрессирование до ИМпST, и все они были идентичны в течение этого времени без каких-либо элеваций сегмента ST или каких-либо изменений). Это самый продолжительный случай из тех, что я когда-либо документировал, острейший зубец T без динамики «вверх» или «вниз». Конечно же, ЭКГ после катетеризации сильно изменилась. Самый долгий период, когда острейший зубец T сохранял свою морфологию без какой-либо элевации ST (даже незначительной элевации ST), по моим наблюдениям, составляет около 30 минут. На мой взгляд, слово «постоянный» не подходит для обозначения острейших зубцов T.

Рассказывает и размышляет доктор Майерс: боль в плече после поднятия тяжелой коробки

Зубцы T-deWinter - они оставались стабильными в течение 30 минут на большинстве ЭКГ. Но мы находим, что это необычно.

Задний ИМО очень отличается от зубцов T-deWinter

Это T-deWinter, которые можно принять за задний ИМ

Chest pain and precordial ST depression which resolve, followed by a wide complex rhythm

Это зубцы T-deWinter, а не задний ИМО. Обратите внимание, насколько они «толстые» и «массивные», особенно V5 и V6.

Задний ИМО

Задний ИМО - не похож на T-deWinter!!

Другой задний ИМО также не похож на T-deWinter!!

Комментарий Мейерса №2: Мне прислали СМС-сообщение с ЭКГ следующего случая с вопросом: «T-deWinter?» и я сказал, что это задний ИМО. Я понимаю, почему люди сбиты с толку, но эти ситуации очень разные.

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Это задний ИМО, а НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие!

Зубцы T задней реперфузии также могут имитировать зубцы T-deWinter, но они выглядят иначе!

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод».

Это ЭКГ заднего ИМО, записанная после реперфузии. Зубцы T задней реперфузии.

Этот случай пропустили, но в конце концов артерия открылась сама по себе. V1-V3 показывают зубцы T задней реперфузии. V4-V6 - это задние отведения с элевацией ST и инверсией T. Это НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие.

Мужчина около 40 лет с болью в груди: депрессия ST в V1-V4, но задние отведения отрицательны

Это ЭКГ, записанная после открытия артерии после заднего ИМО (после реперфузии). Зубцы Т весьма заметны и положительны, но даже здесь не следует принимать их за зубцы T-deWinter, особенно с учетом того, что это происходит после открытия проксимальной окклюзии огибающей (кровоснабжающей заднюю стенку). Зубцы T задней реперфузии.

Зубец Т также слишком узкий, чтобы быть T-deWinter!