Задние отведения не всегда в состоянии диагностировать задний ИМпST

Оригинал обсуждения см. здесь.

Еще случаи заднего ИМ в блоге см. здесь.

У 54-летнего мужчины с недавней ангиографией, на которой были найдены диффузные изменения коронарных артерий менее 50%, в 11:30 развилась боль в грудной клетке. Боль усиливалась и он вызвал «скорую». Боль стала настолько сильной, что он остановил пожарную машину и попросил довезти его в больницу. Пожарные позвонили врачам. По пути в больницу, у пациента развилась фибрилляция желудочков. Была проведена дефибрилляция. Фибрилляция повторилась и пришлось снова воспользоваться электрическим разрядом.

Вот его ЭКГ при поступлении:

 ЭКГ 54-летнего мужчины.

• Синусовый ритм с несколько удлиненным QRS, но это не блокада ножки пучка Гиса.
• Отмечается депрессия ST в V2-V4, максимальная в V3. Имеется также депрессия ST в II, III и aVF. Такая депрессия всегда должна намекать на элевацию ST в aVL, и, конечно же, в aVL имеется минимальный подъем ST.

Эти изменения диагностические  для задне-бокового ИМпST. Когда прекардиальная депрессия ST максимальна в V1-V3, а не в V4-V6, то обычной причиной является задний инфаркт.

Как уже не раз говорилось, высокий боковой ИМпST может проявляться первичной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Наоборот, при депрессии ST в II, III, AVF, а также в грудных отведениях с максимумом в V4-V6, можно вполне уверенно говорить о субэндокардиальной ишемии, которая также часто сопровождается повышением ST в aVR. В таких случаях (не в этом!), «нижняя» депрессия ST не реципрокна элевации ST.

Кардиолог попросил записать задние отведения, но они не показали подъема ST. Тем не менее, пациент был доставлен в рентгеноперационную, где и обнаружили 100% острую окклюзию артерии тупого края сердца огибающей левой КА, кровоснабжавшей заднюю и боковую стенки.

Почему задние отведения дали отрицательный результат? Нужно помнить о большом расстоянии от сердца до электродов на спине, с прослойкой большого количества воздуха (легкое). Это значительно снижает вольтаж комплексов ЭКГ. Много косвенных данных свидетельствует о том, что элевация ST 0,5 мм только в одном из отведений V7-V9 является весьма специфичным для заднего ИМпST (АЛЦ: хотя и не очень чувствительным), но с чувствительностью даже 90% не всегда попадаешь в десятку!

Вот случай когда отсутствие элевации ST в задних отведениях помогло диагностировать субэндокардиальную ишемию: ST depression V2-V4: Posterior leads, resolution of pain, and absence of posterior wall motion abnormality ruled out posterior STEMI.

В данном случае, стандартная ЭКГ, даже без задних отведений, и так ясно указала на задний ИМпST, так что, несмотря на отсутствие изменений в задних отведениях, можно быть очень уверенным в задне-боковом ИМпST, потому что:

1. Ничего другого не вызывает депрессии ST в II, III, AVF, выраженной больше в правых грудных отведениях, чем в левых грудных отведениях
2. Высокая претестовая вероятность ИМпST (боль в груди с последующей остановкой сердца)

Претестовая вероятность:

• Около половины всех желудочковых фибрилляций и остановок сердца обусловлены ИМпST
• Если остановке сердца предшествовала боль в грудной клетке – это почти наверняка ОИМ
• ИМбпST, конечно, также может привести к фибрилляции желудочков, но это не является частым событием.

Байес де Луна определял с помощью МРТ локализацию, которая исходно считалась задним ОИМ, и проявлялась на ЭКГ увеличением R в V1-V3. Он считает, что в действительности такой ИМ - «боковой».  Он даже предлагает изменить терминологию, вот статья: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/114/16/1755

Антонио Байес де Луна
(Antonio Bayés de Luna профессор кардиологии в университете Барселоны и кардиолог клиники de Sant Pau в Барселоне, Испания).

Тем не менее, Американский Комитет по стандартизации электрокардиографии рекомендует сохранить термин «задний» для острого инфаркта миокарда. Большинство специалистов придерживаются того же мнения.

Комментарий АЛЦ по коронарной анатомии

Задняя стенка ЛЖ может кровоснабжаться либо огибающей КА, либо правой коронарной артерией (рис. ниже). Окклюзия любой из этих артерий может привести к ИМ задней стенки вне зависимости от доминантности (доминантность касается кровоснабжения нижней стенки ЛЖ). Обычными ветвями КА, окклюзия которых приводит к заднему ИМ, являются ветви тупого края или заднебоковая ветвь ОА, либо задняя нисходящая ветвь ПКА (указаны на рисунке красными кружками).

 

Рисунок. Возможные локализации окклюзии коронарных артерий при задних ИМ. Показана доминантная правая коронарная артерия, при этом она кровоснабжает заднюю стенку левого желудочка.

• Окклюзия огибающей КА (рисунок выше) или окклюзия одной из ее ветвей тупого края сердца в большинстве случаев приводит к изолированному заднему ИМ.
• Окклюзия ПКА в большинстве случаев приводит к развитию и заднего и сопутствующего нижнего ИМ, так как ПКА обычно является доминантной и ее ветви часто кровоснабжают заднюю стенку.