Псевдоинфаркт правого желудочка

Оригинал обсуждения см. здесь.

Смит каталя на лыжах в Мичигане, когда получил на телефон несколько ЭКГ и просьбу о помощи.

52-летняя женщина с болью в грудной клетке.  При поступлении диагностирован начинающийся отек легких.

 

ЭКГ зарегистрирована в 11:44. Женщина 52 лет.

• Имеется элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST I, II, aVF, V3-V6. Таким образом, ось элевации ST направлена вправо, а не назад или вниз.
• Нет элевации или депрессии ST в отведении III, и это значит, что ось ST перпендикулярна к III и направлена к aVR.

Это характерно для субэндокардиальной ишемии, а не ИМпST и часто означает ишемию вследствие поражения главных левых сосудов или 3-х сосудистое поражение сердца.

Правые грудные отведения ЭКГ были записаны спуcтя 3 минуты. Правосторонние отведения лучше всего регистрировать в контексте нижнего ИМпST, так как в других ситуациях от них мало пользы, если конечно вы не подозреваете изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

 

Та же пациентка. Правые грудные отведения (V1 - Это V2, V2 - V1, V3 - V3R и т.д.).

• Имеется небольшая элевация ST в V4R-V6R. В некоторых комплексах это связано со смещением изолинии, но не во всех.

ЭКГ выглядит как при ИМ правого желудочка, но это не так. Эта элевация ST является реципрокной к левой боковой депрессии ST. Вектор депрессии ST направлен влево и этот случай можно обозначить как «псевдоинфаркт правого желудочка».

Врачи были очень обеспокоены возможным ИМ ПЖ, но элевацию в правосторонних отведениях всегда следует ожидать когда имеется левосторонняя депрессия ST и элевация ST в aVR!

Из-за прекардиальной депрессии ST врачи были также обеспокоены возможным задним ИМпST. Но задний ИМпST маловероятен при наличии диффузной депрессии ST и элевации ST в aVR. Задний ИМ весьма вероятен при наличии депрессии ST прежде всего в V1-V4. Задней ИМпST также может сопровождаться боковым ИМпST с депрессией ST в нижних отведениях (в основном в III отведении), но не в I…

Тем не менее, они записали задние отведения.

 

Задние грудные отведения той же пациентки (V4-V6 это V7-V9).

• Элевации ST в V7 -V9 нет. Для диагностики заднего ИМ необходима элевация по крайней мере 0,5 мм хотя бы в одном отведении.

Пациентке назначили нитраты, аспирин, эптифибатид, гепарин и боль «ушла».

Клопидогрель не назначался из-за высокой вероятности экстренного аорто-коронарного шунтирования, которая могла бы быть осложнена длительным ингибированием тромбоцитов.

 

Это ее ЭКГ 1,5 часа спустя.

• Элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST все еще имеются, хотя и менее выражены.

Ознакомление с ее амбулаторной картой показало, что у нее имелся стент ПМЖВ, установленный очень близок к устью огибающей КА. Тропонин I достиг 4,88 нг/мл. На УЗИ сердца выявлены нижняя, и в основном боковая гипокинезия. На ангиографии на следующий день выяснилось, что как проксимальный сегмент ПМЖВ, так и устьевой сегмент огибающей КА имели выраженные стенозы. Стентирование их было невозможно и пациентка перенесла успешную АКШ.

ПКА и ее правожелудочковая ветвь были нормальными.

Был задан вопрос: Как же понять, основываясь только на ЭКГ, когда подъем сегмента ST в правых отведениях является реципрокным изменением из-за боковой ишемии, а когда вследствие ИМ ПЖ?  Может ли инфаркт правого желудочка вызвать реципрокную депрессию ST в боковых отведениях?

Ответ: Да. ИМ ПЖ может привести к депрессии ST в боковых отведениях V5-V6. Ориентироваться на элевацию ST как признак ИМ ПЖ, стоит, в основном, по наличию или отсутствию острого нижнего ИМпST. ЭКГ с правой стороны стоит записывать только в том случае, если имеется нижний ИМ.