Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит

Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит

Оригинал - здесь.

Вам представляется серия ЭКГ с нарастающей элевацией ST. Это молодой мужчина с плевритической, но не позиционной болью в груди.

Время = ноль

Первая ЭКГ молодого пациента.

Нормальный синусовый ритм. Никаких заметных отклонений. Минимальная элевация ST в V2, V3 и I. QTc 383. Формула окклюзии ПМЖВvsРР = 18,1

Время = 4,5 часа

Новая диффузная элевация ST

• QTc 384, формула=19,1.
• Ось ST составляет около 30 градусов (в направлении I и II, так что имеется элевация ST в aVL, I, II и aVF, но не в III) и нет реципрокной депрессии ST, кроме как в aVR). Это очень типично для перикардита или диффузных проявлений ранней реполяризации. Перикардит обычно не дает такие высокие Т;
• Достаточно высокое отношение T / ST более вероятно, означает раннюю реполяризацию.
• Кроме того, существуют очень хорошо сформированные зубцы J, типичные для ранней реполяризации. Острый ИМпST очень маловероятен.

Не отмечен шум трения перикарда, и эхо не выявило никакой жидкости в перикарде или аномалий движения стенки, а также нормальную ФВ.

Время = 5,2 часа

Более выражена элевация ST, особенно в отведении V2. QTc 389, формула=20,56.

Время = 7,2 часа

Без изменений. QTc 389, формула=19,96

ОИМ был исключен.

Диагноз: вероятная динамика ранней реполяризации. Может ли это быть перикардитом? Да, но если нет перикардиального выпота и в наличии хорошая функция сердца с отрицательными тропонинами (не миокардит с дисфункцией миокарда), тогда такой  перикардит можно будет лечить только нестероидными противовоспалительными препаратами.

Другими словами, действительно важно различить: ИМпST или это более благоприятные причины. И чтобы это решить, важно знать, что ранняя реполяризация может быть динамической (1, 2). И даже может измениться в течение нескольких часов, или при учащении сердечного ритма или при физическом усилии. Мы видели это множество раз, хотя это не часто.

Использование формулы "окклюзия ПМЖВ vs РР" может оказать большую помощь и привести к проведению эхокардиографии, а не к коронароангиографии.

Литература:

1. Kambara H, Phillips J. Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol 1976;38(2):157-61.

Камбара, в своем продольном исследовании 65 пациентов с ранней реполяризацией, обнаружил, что у 20 пациентов имелась нижняя элевация ST, и ни у одного из них не было одновременной передней элевации ST. Элевация в нижних отведениях была менее 0,5 мм в 18 из 20 случаев. Камбара также обнаружил, что у 26% пациентов элевация ST исчезала на последующих ЭКГ, а у 74% степень элевации ST на последующих ЭКГ варьировала.

2. Mehta MC. Jain AC.  Early Repolarization on the Scalar Electrocardiogram.  The American Journal of the Medical Sciences 309(6):305-11; June 1995.

В течение 5 лет были проанализированы шестьдесят тысяч электрокардиограмм. На шестистах (1%) выявили раннюю реполяризацию (РР). Характеристики РР сравнивались с контрольной группой, подобранной по расе, возрасту и полу (93,5% были кавказцами, 77% были мужчинами, 78,3% были моложе 50 лет и только 3,5% были старше 70 лет). Пациенты с РР имели вогнутую элевацию сегмента ST на всех электрокардиограммах (1-5 мВ), которые чаще всего были расположены в прекардиальных отведениях (73%), с реципрокной депрессией ST (50%) в aVR, с засечкой или смазанностью зубца R (56%). Другие находки включали синусовую брадикардию у 22%, более короткий и сниженный интервал PR у 38%, слегка асимметричные зубцы T у 96,7% и волны U у 50%. У шестидесяти пациентов сегмент ST и укороченный интервал QT (83%) нормализовались. Еще у 60 пациентов серийные исследования в течение 10 лет показали исчезновение РР у 18% и периодически наблюдались у остальных пациентов. Авторы делают вывод, что у этих пациентов с РР: 1) было обнаружено преобладание мужчин; 2) заболеваемость у кавказцев была такой же распространенной, как и у чернокожих; 3) пациенты часто были моложе 50 лет; 4) синусовая брадикардия была наиболее распространенной аритмией; 5) интервал PR был коротким и сниженным (депрессия); 6) зубец Т был слегка асимметричным; 7) физические нагрузки нормализовывали сегмент ST; 8) частота и степень элевации ST снижаются с возрастом; 9) возможные механизмы РР - ваготония, симпатическая стимуляция, ранняя реполяризация субэпикарда и различие в  монофазном потенциале действия, наблюдаемого в эндокарде и эпикарде.