Ранняя реполяризация или передний ИМО?

Боль в груди – доброкачественная ранняя реполия или ИМО? (Early repol or anterior OMI?)

Авторы: Дестини Фолк, доктор медицинских наук, Адам Энгберг, доктор медицинских наук, и Виталий Белышев, доктор медицинских наук

Мужчина примерно 60 лет с анамнезом гипертонии, диабета 2 типа, ожирением и гиперлипидемией был доставлен в отделение неотложной помощи из-за появления болей в груди. Он сообщил о давлении за грудиной с иррадиацией в левую руку, которое началось на работе за несколько часов до поступления и несколько стихла с данному моменту. Он отметил, что его отец умер от сердечного приступа, когда ему было чуть больше 50, что и побудило его обратиться в отделение неотложной помощи.

Вот исходная ЭКГ в 13:17 без предшествующей ЭКГ в карте пациента для сравнения:

Что вы думаете?

Это еще одна версия этой же ЭКГ, более низкого качества и с примененным дополнительным фильтром. Комментарии Кена Грауэра по поводу этой ЭКГ см. в конце статьи!

На данной ЭКГ - синусовый ритм и относительно нормальная морфология QRS. Имеются находки, которые могут иметь отношение к передне-боковому ИМО, включая элевацию ST и острейшие зубцы Т в передне-боковых отведениях, наиболее выраженные в V2-V5, а также острейшие зубцы Т в нижних отведениях. Также наблюдается аномальная прогрессия зубца R с регрессом от отведения V2 к V3 (при условии нормально расположенных электродов отведений). Эта ЭКГ вызывает большое беспокойство по поводу окклюзии ПМЖВ, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.

Если вы посмотрите на эту запись и не уверены, свидетельствуют ли эти изменения о нормальном варианте подъема сегмента ST в V2-V4 (ранняя реполяризация) или же имеются тонкие признаки коронарной окклюзии (ПМЖВ), вы можете использовать простую формулу доктора Смита для четырех переменных:

• Эту формулу можно применять к ЭКГ с некоторой элевацией ST в отведениях V2-V4 (по крайней мере, в одном из этих трех отведений должна быть элевация ST не менее 1 мм).
• Эта формула учитывает:

1) QTc (измеренный компьютером)
2) амплитуду зубца R, мм, в отведении V4
3) Элевацию ST, измеренную через 60 миллисекунд после точки J относительно сегмента PR, в миллиметрах в отведении V3.
4) Наконец, измеряется амплитуда QRS в V2 (зубцы R и S).

Используя эти измерения, формула вычисляет значение. Если это значение превышает 18,2, оно весьма чувствительно и специфично для окклюзии ПМЖВ.

Вы можете найти переменные, используемые для расчета значения MD, здесь: https://www.mdcalc.com/calc/10079/subtle-anterior-stemi-calculator-4-variable

Используя калькулятор тонкого переднего ИМпST доктора Смита (с 4-я переменными), значение превышает 18,2, что указывает на окклюзию ПМЖВ.
Мы получили:

1) QTc = 386 мс
2) Амплитуда QRS в V2 = 12 мм
3) Амплитуда зубца R V4 = 5 мм
4) Элевация ST через 60 после точки J в V3 мс = 2,0 мм.

Значение формулы = 19,0.

Дама Червей прочитала эту ЭКГ как ИМО – с низкой уверенностью.

Врачи, лечащие этого пациента, были обеспокоены его анамнезом и первоначальной ЭКГ, поэтому они быстро провели прикроватное УЗИ сердца. POCUS выявил аномалии движения передне-боковой стенки с гипокинезом, наиболее выраженным на верхушке.

Эхокардиография с отслеживанием спеклов может стать еще одним полезным дополнением. На машинах TEX Mindray общая продольная деформация определяется как не более -16%. Апикальная 4-я камерная позиция лучше всего отражает значительные отклонения в движении  апикального сегмента передней стенки. Сегменты апикальной передней и перегородочной стенки были идентифицированы со значительным характером деформации, как показано ниже на круговых диаграммах:

По сути, спекл-эхокардиография измеряет, насколько далеко «пиксели» миокарда перемещаются во время сердечного цикла. Положительная деформация означает удлинение, тогда как отрицательная деформация означает укорочение. На нашем ультразвуковом аппарате TEX нормальной деформацией считается -18 % и более отрицательная. Чем ближе число к 0, тем меньше движутся волокна миокарда. Компьютер использует три оси сердца: (продольную, окружную и радиальную).

К сожалению, мне удалось получить только 2/3 полного изображения, соответствующего диаграмме сегментов, которое по существу отображает миокард с соответствующим кровотоком (см. ниже). Виталий вернулся, чтобы посмотреть, сможет ли он добавить недостающие движения передне-бокового и нижне-перегородочного сегментов, но не смог.

У этого пациента сегменты (7 и 13; передний) и (14 и 8; передняя перегородка) демонстрируют меньшую продольную деформацию с отрицательным значением (меньшее укорочение, чем в норме, т. е. неподвижность).

На схеме ниже показана корреляция кровотока с сегментами диаграммы. Обратите внимание, что фиолетовый цвет, отражающий ПМЖВ соответствует всем деформированным сегментам (7, 8, 13, 14). Картина деформации подтверждает окклюзию средней и дистальной ПМЖВ!!

Красные сектора на отчете спеклов соответствуют областям со значительной деформацией миокарда.

Доктор Смит и другие авторы продемонстрировали полезность Speckle Tracking Strain Echo в этом отчете о случае:
Diagnosis of acute coronary occlusion in patients with non–STEMI by point-of-care echocardiography with speckle tracking

Повторная ЭКГ:

Несколько менее острые зубцы Т, вероятно, указывают на улучшение кровотока по сравнению с первой ЭКГ.

Через несколько часов ангиограмма показала:

Виновное поражение средней части ПМЖВ, стеноз 75%, TIMI 3, тромботический, вероятно, является источником 100% эмболической окклюзии дистальной части ПМЖВ с потоком TIMI 0. Виновное поражение средней части ПМЖВ было стентировано. В отчете неясно, была ли выполнена тромбэктомия дистальной окклюзии ПМЖВ.

Ниже представлена ЭКГ, записанная после катетерологического вмешательства:

Стрелки указывают на реперфузионные зубцы Т.

Эта ЭКГ соответствует реперфузии, учитывая инверсию зубца Т, видимую в V2-V6, как указано красными стрелками.

Уровень тропонина I у пациента поднялся с 1709 до 24860 нг/л и не имел тенденции к пику. Пациент был выписан примерно через 24 часа после вмешательства.

Диагноз при выписке был описан никчёмным и бессмысленным термином «ИМбпST».

Диагноз при выписке должен был быть «ИМО».

Уроки

Зубцы Т всегда следует рассматривать пропорционально QRS, и если зубцы Т кажутся слишком большими для QRS, вам следует опасаться ИМО. Инверсии зубца Т на территории ИМО соответствуют реперфузии, как показано ниже. Инверсии зубца Т могут сохраняться в течение нескольких дней, прежде чем ЭКГ пациента вернется к исходному уровню.

Используйте калькулятор тонкого переднего ИМпST (с 4-я переменными), чтобы отличить нормальный вариант элевации ST (доброкачественная ранняя реполяризация) от переднего ИМпST. Эту формулу можно найти в MD Calc по ссылке выше.

Нарушение движения стенок и отслеживание спеклов могут быть полезным дополнением для подтверждения тонких изменений ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«Хорошая новость» о сегодняшнем случае заключается в том, что лечащие врачи быстро распознали изменения на первоначальной записи ЭКГ, задокументировали аномальные результаты эхокардиограммы в подтверждение подозрения на ИМО ПМЖВ и способствовали своевременной катетеризации сердца, при которой успешное ЧКВ привело к положительному результату.

• Добавлю несколько мыслей по поводу первых двух записей в сегодняшнем случае.

Если еще раз взглянуть на исходную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1), то эту запись просто нелегко интерпретировать. (ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ, которую я показываю ниже на рисунке 1, является единственной записью, которую я видел изначально, и которая иллюстрирует проблемы интерпретации записей неоптимального качества. Я не видел версию в улучшенном качестве).

• Существует большое количество артефактов изолинии, которые усложняют оценку ЭКГ №1. Основной ритм – синусовый. Тем не менее, мне потребовалось некоторое время, чтобы отсеять постоянные волнистости изолинии на этой первоначальной ЭКГ, пока я, наконец, не смог признать, что низкоамплитудное вертикальное отклонение (синусовый зубец P) действительно постоянно появляется перед каждым из 10 комплексов QRS на длинной полосе ритма II отведения.
• Отвлекающий эффект этого артефакта, пожалуй, лучше всего можно оценить, взглянув на различную картину ST-T двух комплексов QRS, которые мы видим в отведениях V2 и V3. Основной диагностический вопрос заключается в том, является ли эта первоначальная ЭКГ диагностической для острого ИМО ПМЖВ, для которого эти 2 передних отведения обеспечивают ключевую информацию. Но какой ST-T является «правильным»? (т. е. ST-T комплекса № 6 в отведениях V2, V3 или – комплекса № 7 в этих же отведениях)?
• Тем не менее, по-видимому, действительно существует «виновный» электрод, ответственный за большую часть (большинство) артефактов, которые, судя по всему, исходит от правой верхней конечности, поскольку волнистость изолинии максимальна в отведениях I, II и aVR — присутствует, но меньше в отведениях aVL и aVF и отсутствует в отведении III. Поэтому — стоит быстро осмотреть пациента, чтобы убедиться, что фиксация электрода на правой руке не нарушена? — или — возможно ли какое-либо другое потенциально «исправимое» нарушение (сухая кожа, мало геля и т.д.), которое могло бы объяснить артефакт.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Настройка фильтра для этой первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае составляла 0,05 - 40 Гц (нижняя правая часть рисунка 1). Этот параметр соответствует режиму монитора, который часто используется для уменьшения артефактов и отклонения изолинии. Однако режим монитора менее точен для оценки морфологии ST-T, чем настройки фильтра 0,05 - 150 Гц, рекомендуемая для диагностического режима.
• Хотя очевидно, что бывают случаи, когда чрезмерные артефакты движения не позволяют использовать настройку 0,05 - 150 Гц — полезно оценить потенциальный эффект, который могут иметь настройки фильтра, и лучше всего сначала попробовать оптимальную настройку 0,05 - 150 Гц, если основное внимание уделяется анализу ST-T у пациента с болью в груди (более подробную информацию о настройках фильтра см. Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?).

Изменения ЭКГ на первоначальной записи:

По словам докторов Фолка, Энгберга, Белышева и Мейерса — Даже несмотря на артефакты, ЭКГ №1 отличается острейшими зубцами Т в нескольких грудных отведениях — аномальной прогрессией зубца R — и непропорционально большим зубцом Т в отведении aVF.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Несмотря на то, что многие технические проблемы могут усложнить оценку морфологии грудных отведений, я считал, что аномальные находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 достаточно убедительны, чтобы показать, что идет острый процесс, потому что: i) Не может быть никаких сомнений в отношении непропорционально гиперобъемной картины зубца Т в отведении aVF (по сравнению с крошечным комплексом QRS в этом отведении); ii) хотя он и не поднят, но выпуклость сегмента ST в отведении III была явно ненормальной и дополнительно поддерживала остроту картины, наблюдаемой в соседнем отведении aVF; и, iii) Распрямление сегмента ST с небольшой, но реальной депрессией ST в отведении aVL, в контексте этого пациента с новой болью в груди - удовлетворяет наличию «волшебной» реципрокности ST-T в отведениях III и aVL, который довольно уверенно предполагает, что ИМО находится в «процессе».
• Дополнительный момент: учитывая количество артефактов на ЭКГ №1, немедленная регистрация повторной ЭКГ мог бы прояснить изменения ЭКГ.

Рисунок 1: Первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Повторная ЭКГ:

Через 25 минут была записана 2-я ЭКГ.

• Артефакты пропали! Несмотря на отклонение изолинии, четкие и последовательные комплексы QRST теперь позволяют точную интерпретацию.
• У этого пациента с новой болью в груди — сразу привлекает внимание отведение V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2) — из-за его острейшего зубца Т (явно выше и «толще» на вершине и шире у основания, чем должно быть — учитывая небольшой размер QRS в этом отведении).
• Ввиду аномального зубца Т в отведении V3 — зубец Т в соседнем отведении V4 также является острейшим (более объемным, чем должен быть — в пределах СИНЕГО прямоугольника в этом отведении).
• Третий определенно аномальный (непропорциональный) зубец Т на ЭКГ №2 — в отведении aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника в этом отведении).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

Осознавая техническую трудность, связанную с оценкой ЭКГ № 1 при наличии артефактов, по-видимому, наблюдается динамика по сравнению с повторной ЭКГ № 2, сделанной через 25 минут.

• На ЭКГ №2 ST-T в отведении V2 нормализовались.
• Хотя трудно оценить (из-за артефакта на ЭКГ № 1), что может представлять собой «реальные» изменения в отведениях V3, V4 между двумя записями — зубцы Т в отведениях V5, V6 явно выглядят менее острыми на повторной записи.
• Незначительные улучшения также отмечаются в отведениях от конечностей на ЭКГ №2. К ним относятся: i) Уплощение сегмента ST в отведении III при повторной записи; ii) Разрешение небольшой депрессии ST в отведении aVL; и, iii) Уменьшение относительного размера острейшего зубца Т в отведении aVF.
• ИТОГ: При такой высокой распространенности ИМО у пациентов с новой болью в груди эти две серийные ЭКГ являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ, при этом необходимость срочной катетеризации подтверждается динамическими изменениями ST-T между двумя записями. ЕСЛИ в тот момент, когда была записана ЭКГ № 2, симптомы уменьшились (через 25 минут) — улучшение, которое мы видим в изменениях ЭКГ между этими двумя записями, предполагает начало спонтанной реперфузии «виновной» артерии.