ИМО у педиатрического пациента? У подростков действительно может развиться острая коронарная окклюзия, поэтому не стоит автоматически отвергать эту идею

Острый коронарный синдром у пациента детского возраста? (OMI in a pediatric patient? Teenagers do get acute coronary occlusion, so don't automatically dismiss the idea.)

Написано Кирстеном Моррисси, доктором медицины, под редакцией Брейси, Грауэра, Мейерса и Смита.

Некто старшего подросткового возраста был переведен из региональной клиники с повышенным уровнем тропонина в сыворотке и ЭКГ, демонстрирующим подъем сегмента ST.

Пациент страдал ожирением и в анамнезе имел только рецидивирующий тонзиллит после тонзиллэктомии и аденоидэктомии, но в остальном был здоров и полностью вакцинирован. Он сообщил о боли в груди в течение 1,5 дней, которая начиналась как давящая загрудинная и пробуждала его ото сна и иногда распространялась на правую сторону шеи. Боль описывалась как постоянная, усиливающаяся при глубоком вдохе и физической нагрузке, иногда острая. Сообщает о периодическом головокружении. Однако обмороки, недавние заболевания, недавнюю лихорадку, травмы, укусы клещей, отеки нижних конечностей, вирусные симптомы полностью отрицает. Он отрицал употребление наркотиков и алкоголя. У него действительно был семейный анамнез, примечательный ранним развитием ИБС.

По прибытии в отделение неотложной помощи была записана ЭКГ:

Нормальный синусовый ритм с элевацией ST II,III, aVF с реципрокной депрессией в aVL

Вы бы направили этого педиатрического пациента на экстренное ЧКВ?

Обследование в больнице откуда он был переведен выявило повышенный уровень тропонина I - 18,1 нг/мл (URL <0,01), пограничное повышение D-димера - 0,56 мгл, без каких-либо клинических признаков инфекционного процесса. Сывороточные лейкоциты и СРБ, количество тромбоцитов были в пределах нормы, как и отрицательные результаты панели респираторных вирусов, а рентгенография органов грудной клетки не выявила острой патологии, а размер сердца и силуэт сердца были нормальными. Сообщалось, что на ЭКГ, записанной в направляющем учреждении, была выявлена элевация ST в отведениях II, III и aVF.

По прибытии у пациента были нормальные показатели жизнедеятельности (включая температуру), и он в целом выглядел хорошо, хотя и немного беспокоился, и все еще жаловался на периодические боли в груди и тяжесть.

Смит: Эта ЭКГ является классической для миокардита или перикардита.

• • Имеется нижняя и боковая элевация ST, типичная для миоперикардита или нижне-бокового ИМО.
  • Зубцы Т плоские относительно элевации ST, что типично для миоперикардита.
  • Элевация ST больше во II отведении, чем в III, что типично для перикардита. Это типично для перикардита.
  • В aVL нет реципрокной депрессии ST. Мы показали, что нижний ИМО практически всегда приводит к депрессии ST в aVL, а перикардит - никогда. Но ведь миокардит часто выглядит именно как ИМО!
  • Всего несколько зубцов J указывают на раннюю реполяризацию, что является еще одной возможностью. Посмотрите на этот случай, чтобы понять, почему необходимо знать, что то, что большинство людей считает перикардитом, на самом деле является ранней реполяризацией.

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

• • В III отведении имеется некоторая инверсия зубца Т. Это типично для развития перикардита.
  • Имеется минимальная депрессия PR, которая свидетельствует в пользу перикардита.
  • Имеется признак Сподика, но недавнее исследование Амаля Матту показало, что этот признак не так надежен, как считалось ранее.

Но вы, конечно, диагностируете перикардит на свой страх и риск!

Посмотрите на этот случай: Вы диагностируете перикардит на свой страх (и риск пациента!)

Вы также можете ошибиться, подумав, что ранняя реполяризация – это перикардит: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Вот еще один классический случай миокардита, который выглядит ТОЧНО ТАК ЖЕ, как острый ИМО: 20-летний молодой человек с прерывистой, а затем острой болью в груди.

Смит отправил эту ЭКГ в систему искусственного интеллекта PM Cardio Queen of Hearts, и получил такой ответ:

Королеву обманули на этот раз, но с низкой уверенностью. На данный момент это первая версия, и в этой версии (1) обучали только ИМО всех типов, будь то активный или реперфузионный, острый или подострый (хотя она дает только данные об ИМО или нет, и с уровнем уверенности).

Версия 2 еще не выпущена, но мы научили версию 2 распознавать миокардит и перикардит на немалом количестве примеров. Мы пока не знаем, как это будет работать.

Однако эта ЭКГ является классической для миоперикардита, поэтому, когда выйдет версия 2, я думаю, она сделает все правильно. Посмотрим.

Продолжение

Повторные лабораторные исследования определили уровень тропонина I высокой чувствительности - >16 000 нг/л, слегка повышенный уровень СРБ - 8,4 мг/л и нормальный показатель лейкоцитов - 8,8. Детский кардиолог провел эхокардиографическое исследование с оценкой ФВ 60%, отсутствием выпота в перикарде и отсутствием регионарных нарушений движения стенок.

Повторная ЭКГ была записана, когда взрослого кардиолога попросили оценить пациента на предмет экстренного ЧКВ:

Синусовая брадикардия со стойким подъемом ST в нижних отведениях и реципрокной депрессией в aVL.

Пациент был доставлен в рентгеноперационную во взрослый кардиологи, где при исследовании найдены нормальные коронарные артерии без признаков окклюзионного ИМ.

Смит: Это было благоразумно!!

Ему начали давать колхицин по поводу предполагаемого миокардита, и его выписали после короткого, без осложнений, курса лечения в стационаре.

Заключительная ЭКГ была записана на 2-й день госпитализации:

Стойкая элевация ST в нижних отведениях с небольшой реципрокной депрессией ST в aVL.

Уроки

• • Крайне важно учитывать возможность ОКС во всех возрастных группах. Хотя окклюзионный ИМ менее распространен у молодых пациентов, он может возникнуть и требует таких же ранних вмешательств, как и у пожилых пациентов.
  • Перикардит и миокардит должны быть диагнозом исключения. Повышенные уровни тропонина в сыворотке и изменения ST, особенно при анатомическом распределении по данным ЭКГ, следует рассматривать как ИМО, пока не доказано обратное.

PS.- Хотя ОКС может быть менее распространенным в педиатрической популяции, важно учитывать факторы риска, которые могут сделать ИМО более вероятным (например, гематологические нарушения, такие как серповидно-клеточный или антифосфолипидный синдром, семейный анамнез ИБС или гиперхолестеринемия, предшествующий анамнез васкулопатий, таких как болезнь Кавасаки, MIS-C, предыдущая операция на сердце и т. д.)

Ссылки:

1. 1. Law YM, Lal AK, Chen S, Čiháková D, Cooper LT Jr, Deshpande S, Godown J, Grosse-Wortmann L, Robinson JD, Towbin JA; American Heart Association Pediatric Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young and Stroke Council. Diagnosis and Management of Myocarditis in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Aug 10;144(6):e123-e135. doi: 10.1161/CIR.0000000000001001. Epub 2021 Jul 7. Erratum in: Circulation. 2021 Aug 10;144(6):e149. PMID: 34229446.
   2. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC. Kawasaki Disease. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 12;67(14):1738-49. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.073. PMID: 27056781.
   3. Silva Andrade B, Siqueira S, de Assis Soares WR, de Souza Rangel F, Santos NO, Dos Santos Freitas A, Ribeiro da Silveira P, Tiwari S, Alzahrani KJ, Góes-Neto A, Azevedo V, Ghosh P, Barh D. Long-COVID and Post-COVID Health Complications: An Up-to-Date Review on Clinical Conditions and Their Possible Molecular Mechanisms. Viruses. 2021 Apr 18;13(4):700. doi: 10.3390/v13040700. PMID: 33919537; PMCID: PMC8072585.
   4. Zhang QY, Xu BW, Du JB. Similarities and differences between multiple inflammatory syndrome in children associated with COVID-19 and Kawasaki disease: clinical presentations, diagnosis, and treatment. World J Pediatr. 2021 Aug;17(4):335-340. doi: 10.1007/s12519-021-00435-y. Epub 2021 May 20. PMID: 34013488; PMCID: PMC8134825.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Интересный случай от доктора. Моррисси и Брейси — относительно рассмотрения ОКС(острого коронарного синдрома) у более молодого пациента.

• Хотя у подростка старшего возраста с избыточным весом обычно наблюдаются те же критерии ЭКГ, что и у взрослого, сегодняшний случай, тем не менее, поднимает вопрос о том, КАКАЯ потенциальная этиология острого ИМ у педиатрического пациента?
• Кстати, на рисунке 2 я собрал список потенциальных причин острого ИМ, которые следует учитывать в педиатрической возрастной группе.

Что касается сегодняшнего случая, то важным вопросом было то, следует ли везти этого подростка, который первоначально обратился без доказательств острой вирусной инфекции, в рентгеноперационную?

• В конце концов, была проведена катетеризация сердца, обнаружившая открытые коронарные артерии. Тем не менее, я бы добавил следующее к обсуждению доктора Моррисси и Брейси относительно тонких намеков на то, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1) больше напоминала острый миокардит, чем ИМО.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил исходную ЭКГ.

Мои мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая аритмия. По словам доктора. Morrissey и Bracey — имеется элевация ST в нижних отведениях, что вызывает беспокойство по поводу острого ИМО у этого пациента, который проснулся от сна днем ранее из-за тяжелой боли в груди. Причины, по которым я заподозрил острый миокардит (еще до возвращения заметно повышенного значения тропонина) — следующие:

• СТАТИСТИКА. А именно, что в ранее здоровой возрастной группе подростков и молодых взрослых острый миокардит встречается гораздо чаще, чем острый инфаркт. Тем не менее, у этих молодых пациентов иногда возникает острый ИМ, поэтому одних только статистических данных недостаточно, чтобы исключить такую возможность.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В блоге доктора Смита по ЭКГ мы неоднократно показывали, насколько трудно иногда бывает отличить острый миокардит от острого ИМО на основании данных ЭКГ и клинического анамнеза (см. мои комментарии в блоге «О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?»,  «Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее?», «Перикардит» снова поражает» и «Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?»).

Но кроме того, я думал, что ЭКГ №1 не «похожа» на острый ИМО...

• Учитывая элевацию ST в 3 нижних отведениях – обнаружение большей элевации ST в отведениях II > III – можно предположить, что «виновником» является ОА (а не ПКА). Если бы это было так, я бы обычно ожидал высокой боковой элевации ST, а не заостренного зубца T с изоэлектрическим сегментом ST в отведении I (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) — с изоэлектричным сегментом ST в отведении aVL.
• Заостренные зубцы Т в отведениях I и II (без намека даже на положительный Т в отведении III) явно больше указывают на перикардит/миокардит, чем на острый ИМО (т. е. при перикардите отведение II имеет тенденцию напоминать отведение I больше, чем отведение III).
• В большинстве случаев когда виновником является ОА (будут наблюдаться признаки ассоциированного заднего ИМО), но сегмент ST в отведениях V2, V3 демонстрируют небольшой косовосходящий подъем, а не депрессию (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Фактически, имеется элевация ST в точке J в 5 из 6 грудных отведений (т. е. в отведениях V2-V6), что гораздо более соответствует перикардиту/миокардиту, чем острому ИМО (особенно с учетом того, что кажется повышенным соотношением ST/T в отведении V6).
• Сегмент ST в отведении aVL не более чем минимально снижен, чего я не ожидал, учитывая отсутствие какой-либо элевации ST в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• ИТОГ: Вышеупомянутое ясно представляет собой серию «тонких» ЭКГ-признаков, которые, по моему мнению, предполагали менее «анатомическое» распределение изменений ST-T, чем я ожидал бы при остром ИМО. Данные ЭКГ, несколько нетипичные для острого ИМО у подростка, явно повышают подозрение на острый миокардит.

---

Острый ИМ у детей:

• На рисунке 2 я перечислил потенциальные причины острого ИМ, которые следует учитывать в детской возрастной группе (Suryawanshi et al. —  Ann Pediatr Cardiol 4(1):81-83, 2011).
• Я перечислил потенциальные причины острого перикардита в своем комментарии в сообщении «Это миоперикардит? Или ИМО с последующим перикардитом? Всегда ли ангиограмма объясняет изменения ЭКГ?».

Потенциальные причины острого миокардита (или острого перимиокардита) — аналогичны причинам, вызывающим чистый острый перикардит.

Рисунок 1: Потенциальные причины острого ИМ у детей (адаптировано из Suryawanshi et al — Ann Pediatr Cardiol 4(1):81-83, 2011).