Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде

Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде

Случай представлен Райаном Барниклом, MD, с правками Пенделла Мейерса. Оригинал: A man in his 70s with chest pain during a bike ride.

Мужчина 70-летнего возраста обратился в медицинское учреждение из-за боли в груди. Боль в груди появилась где-то час назад во время езды на велосипеде. Это была постоянная боль в левой половине грудной клетки, которая заставила его прекратить поездку на велосипеде и вызывать скорую помощь. Боль иррадиировала в оба плеча. Боль сопровождалась тошнотой, но пациент пояснил, что одышки, головокружения и головной боли НЕ было.

Он также сообщил, что у такая же боль в груди была и вчера днем, вечером и ночью, но она прекращалась и возобновлялась самопроизвольно. Предыдущий эпизод начался во время подъема по длинной лестнице в гору. Боль также иррадиировала в плечи в течение вечера и ночи, но это не побудило его обратиться за медицинской помощью.

Пациент заявил, что у него давний анамнез хорошо контролируемой гипертонии и он постоянно принимал ингибитор АПФ. Он также лечился от эректильной дисфункции, но в последнее время не принимал никаких лекарств. У него не было предшествующего инфаркта миокарда, и он припоминает «отрицательный» стресс-тест где-то год назад.

Его жизненные показатели при поступлении были ЧСС 77, АД 148/95, ЧДД 16, SpO₂ 95%. Пациент явно выглядел неважно.

Ниже представлена его первая ЭКГ, записанная в течение нескольких минут после поступления.

Что вы думаете?
Комментарий Мейерса: Райан прислал мне эту ЭКГ без информации, и мой ответ был «Трудно. Я беспокоюсь о нижнем и заднем ИМО, но на 100% не убежден. Запишите серийные ЭКГ, это должно помочь. Была ли активная боль во время регистрации? Дайте мне больше информации».

Позже я отправил эту же ЭКГ без какого-либо контекста доктору Смиту, который ответил: «Тончайший нижний ИМО + задний. Отличный случай».
Во-первых, вы, вероятно, заметили небольшую депрессию ST в V2-V6, по-видимому, максимальную в V3-V4. Она еще тоньше в I и AVL. Морфология в V2 также имеет значение, и кажется, что сегмент ST смещен, как при депрессии ST. В отведении III имеется минимальнейшая элевация ST, которую трудно измерить из-за очень низкой амплитуды. Эти данные относятся к ишемии нижней стенки с возможным вовлечением задней.
Повторные ЭКГ минутами позже (одна показана ниже) не указали на какие-либо существенные изменения.

Никаких значительных изменений, постоянная боль.

К счастью у его кардиолога (из другого региона) по факсу очень быстро нам удалось получить копию его единственной известной ранее ЭКГ. Эта пленка была записана четыре года назад.

В сравнении, все отмеченные отклонения оказались новыми. Исходно, у пациента была ожидаемая, нормальная элевация ST в отведении V2, что дополнительно демонстрирует, что морфология депрессии ST на представленной выше ЭКГ является «верной» и диагностической.
Вы заметили, что эта ЭКГ по сути ничем не примечательна, за исключением ряда наджелудочковых экстрасистол. Эта ЭКГ заставила нас беспокоиться, что изменения на его первой ЭКГ были реальными. В это же время лаборатория дала первые данные, а наиболее заметным было повышение сердечного тропонина-I до 8,7 нг/мл.

Случай был консультирован дежурным кардиологом ближайшего территориального центра коронарной помощи и были предприняты все усилия чтобы доставить пациента туда санавиацией. Ожидалось, что его смогут доставить в кардиоцентр в течение 60 минут после звонка. Он был нагружен аспирином, тикагрелором и гепарином. В пути не было никаких аритмий.

ЭКГ пациента по прибытии в отделение неотложной помощи показана ниже. Обратите внимание на немного более очевидную элевацию ST в III с более выраженной ишемической морфологией.

Его начальный cTnI в принимающей клинике составлял уже 27 нг/мл, и дальнейших оценок тропонинов после этого не было. Его срочно доставили в рентгеноперационную и обнаружили, что у него имеется многососудистое поражение коронарного русла с почти окклюзией виновной ПКА, возможно, с повторной реперфузией. Медленный TIMI 2 первоначально с отличным нарастанием кровотока после чрескожного коронарного вмешательства (18-мм стент с лекарственным покрытием).

На доступном изображении ПКА выглядит полностью закрытой.

Насколько нам известно, пациент поправился. К сожалению, нет доступной эхокардиограммы, потому что пациент выписался из больницы по собственному желанию раньше, чем оно планировалось. Дальнейшая информация о его состоянии недоступна.

Баллы обучения:

Все пропорционально. Очень маленький комплекс QRS может «дать» только очень небольшую степень элевации ST. У этого пациента была полная окклюзия ПКА с минимально видимой элевацией ST.
Базальные и серийные ЭКГ значительно повышают вероятность выявления ИМО.
Использование парадигмы ИМпST привело бы у этого пациента к значительным задержкам, что соответствует удвоенной смертности и заболеваемости при окклюзионном ИМбпST, наблюдавшуюся у более чем 50 000 пациентов в исследованиях ИМбпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

СПАСИБО д-ру Райану Барниклу за то, что он поделился этим случаем, а также отличным комментарием по ключевым пунктам доктора Мейерса. Находки ЭКГ в этом случае неуловимы и заслуживают повторного обсуждения. К этому я добавлю несколько дополнительных пунктов с акцентом на 1-й и 3-й ЭКГ, показанных выше в данном случае.

• Для ясности, я объединил эти 2 записи на рисунке 1.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ(= ЭКГ №1) в сравнении с базальной ЭКГ пациента, записанной 4 годами ранее (= ЭКГ №3).

МОИ МЫСЛИ: Именно из-за того, что изменения ЭКГ неуловимы, в этом случае мы должны обратить особое внимание на детали:

• Из анамнеза понятно, что этот пациент обратился к врачу из-за «боли в груди» и что эти симптомы начались примерно за 1 час до того, как пациент появился в клинике. НО - анамнез также говорит, что у него была та же самая боль в груди днем ​​ранее. Длительность симптомов не менее 24 часов может объяснить наличия изменений ЭКГ, которые не выглядят слишком острыми.

Когда я сталкиваюсь с тонкими изменениями ЭКГ, которые почти заставляют меня задаться вопросом, реальны ЛИ ОНИ - мне нравится: I) поискать 1 или 2 отведения, про которые Я точно ЗНАЮ ,что они ненормальные; и затем, II) Посмотреть, КАК МНОГО отведений, которые также показывают тонкие отклонения которые я могу найти. У пациента с беспокоящей болью в груди - чем больше отведений, которые показывают аномальные результаты, даже если они незначительные - тем больше вероятность того, что эти результаты реальны.

• Изменения на ЭКГ №1, про которые я ЗНАЮ, что они являются реальными - это зеркальное отражение ST-T в отведениях III и aVL. Мы часто ссылались на это почти волшебное зеркальное взаимоотношение ST-T в отведениях III и aVL и что, когда оно присутствует, означает острый нижний ИМО до тех пор, пока вы не докажете обратное (см. мой комментарий к сообщению в блоге 58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм). Хотя элевация ST в отведении III на ЭКГ № 1 минимальна (едва заметна), зеркальное отражение сегмента ST в выпуклой («хмурой») конфигурации в отведении III наблюдается и в отведении aVL. Когда вы зеркально отразите сегмент ST в отведении aVL (как я сделал для увеличенного фрагмента, помещенного чуть выше отведения III на ЭКГ №1), то разве такая дугообразная форма сегмента ST теперь не выглядит практически такой же, как выпуклый ST, который мы видим в отведении III?
• В подтверждение того, что выпуклость ST в отведении III ЭКГ №1 реальна - разве мы не видим такую ​​же форму его изгиба в отведении aVF?
• Другое высокое боковое отведение (= отведение I) также демонстрирует небольшое, но реальное распрямление сегмента ST и его депрессию (0,5 мм).
• Доктор Майерс обратил внимание на небольшую, но реальную депрессию ST в точке J в отведениях V2-V6. Еще до того, как была обнаружена предыдущая ЭКГ (= ЭКГ № 3), следует подчеркнуть, что точка J в этих грудных отведениях выглядит так, как будто она слегка вдавлена ​​ниже базовой линии сегмента PR, даже если величина этой депрессии минимальна.
• Объединяя вышесказанное - у этого пациента с беспокоящей болью в груди мы наблюдаем изменения ЭКГ №1 в виде зеркального отражения ST-T в отведениях III и aVL + незначительные, но реальные нарушения ST-T не менее чем в 9 из 12 отведений (то есть отведений I, III, aVL, aVF и V2-V6). Добавьте тот факт, что симптомы появились по крайней мере 24 часа назад - и эти тонкие, но реальные изменения ЭКГ предполагают недавнее событие, пока мы не докажем обратное.
• Наличие базальной ЭКГ этого пациента (записанной 4 года назад) - дополнительная поддержка того факта, что изменения ЭКГ № 1 являются новыми. Согласно доктору Мейерсу - ковшеобразный сегмент ST в отведении V2 ЭКГ № 3 был явно выше, чем на ЭКГ № 1, а также не было и депрессии точки J в отведениях V3-V6 ЭКГ № 3. Магическая обратная связь ST-T в отведениях III и aVL также не наблюдалась на базальной ЭКГ.
• Вне обсуждения: Вы заметили, что на ЭКГ №1 зубец R становится преобладающим в отведении V3, тогда как на базальной запсиси переходная зона более поздняя.  Ранняя переходная зона (с преобладающими зубцами R в отведении V3) может быть еще одним признаком заднего инфаркта у этого пациента.

ВОПРОС: Что за ритм на ЭКГ № 3?
СОВЕТ: Если вы сказали, что синусовый или синусовый с НЖЭ - взгляните еще раз!
ОТВЕТ: Разве размер и морфология зубца Р, а также интервал PR и интервал R-R не меняются практически при каждом сокращении на длинной полосе ритма второго отведения? Зубцы Р, предшествующие комплексам № 1, 3 и 4, имеют засечку, зубец Р, предшествующий комплексу № 6 - крошечный, зыбцы Р, предшествующие комплексам № 8 и 9- заострены, а амплитуда Р непостоянна в других округлых зубцах Р. Я реально не вижу 2 зубцов P подряд с одинаковой морфологией. Учитывая минимальные артефакты на этой записи - я считаю, что эти изменения морфологии зубца Р реальны!

• ЗАКЛЮЧАЯ: Это не синусовый ритм. Это также не миграция водителя ритма, потому что изменение локализации водителя ритма в предсердиях при этих нарушениях постепенные. Вместо этого, учитывая изменение морфологии зубца Р и интервала PR от комплекса к комплексу - это может указывать на МПР (многофокусный предсердный ритм), за исключением того, что самым частым представителем такого ритма является многофокусная предсердная тахикардия, но частота явно не тахикардическая!
• Некоторые ритмы сердца не читают книжки! Наблюдая за этим явлением в течение многих лет, я заметил, что вместо полярных классификаций ритмов, таких как миграция водителя ритма; синусовые ритмы с частыми НЖЭ; и МПР, существует целый спектр похожих на эти нарушений ритма.
• Клинически - ритм, который мы видим в длинном отведении II ЭКГ № 3, ведет себя подобно многофокусному, хотя тахикардии нет. Большинство пациентов с МПР имеют длительно существующее заболевание легких. Вместо того, чтобы принимать антиаритмические препараты, оптимальным методом лечения для них является оптимизация функции легких. Вне обсуждения: Есть ряд находок на ЭКГ № 3, согласующихся с патологией легких (т. е. неполная картина БПНПГ; относительно низкие амплитуды в отведенияхот  конечностей; многочисленные зубцы S [т.е. в отведениях I, II, III и во всех грудных отведениях)). Ритм, который мы видим в длинном отведении II, не является обычным. Поэтому - я хотел бы знать, имелись ли у этого пациента во время регистрации ЭКГ № 3 проблемы с легкими, анамнез курения или какое-либо другое значительное системное расстройство...
• ЖЕМЧУЖИНА: Более трех десятилетий преподавания интерпретации ЭКГ - самая распространенная ошибка, которую я наблюдал даже среди опытных специалистов - игнорирование несинусовых ритмов. Велико искушение принять синусовый ритм и перейти к «интересным» находкам на записи. Гарантирую, что вашему «образованному глазу» потребуется не более 3 секунд, чтобы начать интерпретацию каждой ЭКГ, которую вам дают, с БЫСТРОГО СКАНИРОВАНИЯ длинной полосы ритма II отведения внизу под 12 отведениями, чтобы оценить ПРЕДШЕСТВУЕТ ЛИ каждому комплексу QRS положительный зубец P с постоянным интервалом PR. Если это не так - тогда простого синусового ритма нет...