Почему после нескольких дней недомогания внезапно развился шок?
Автор - Магнус Носсен; под редакцией Грауэра и Смита: Why the sudden shock after a few days of malaise?
Пациентка в сегодняшнем случае — женщина 70 лет с анамнезом артериальной гипертензии и гиперлипидемии. Она обратилась районную больницу после нескольких дней недомогания и плохого самочувствия. На момент поступления ее жизненные показатели были нормальными. Частота сердечных сокращений составляла 80. На момент поступления у нее был очень высокий тропонин Т — 12 335 нг/л. (Это типичное значение для большого подострого инфаркта миокарда, нормальное значение < 0-14 нг/л.)
Это ее ЭКГ при поступлении:
Пациентка изначально отрицала наличие боли в груди, но после прямого вопроса призналась в неопределенном «дискомфорте в груди» в предыдущие дни. Ее перевели в наше учреждение для ангиографии. По прибытии у нее не было никаких проблем. Из-за острой почечной недостаточности и продолжительности симптомов в течение нескольких дней было решено провести ангиографию на следующий день. Последовательные значения тропонина Т снижались, что соответствовало подострому завершенному инфаркту миокарда. На ЭКГ при поступлении отмечен синусовый ритм с частотой 80 /мин и картина соответствующая подострому завершенному нижнему, боковому и заднему трансмуральному инфаркту, с зубцами Q и подъемом сегмента ST в нижнебоковых отведениях, а также депрессией сегмента ST в отведении V2. Пациентка была подключена к телеметрии в ожидании ангиографии на следующий день.
Пациентка внезапно проснулась ночью, заявив врачу, что чувствует себя «странно». ЭКГ ниже была записана в этот момент. Что вы думаете?
Эта ЭКГ соответствует нижне-задне-боковому инфаркту, с постоянным подъемом сегмента ST в нижних отведениях и реципрокной высокой боковой депрессией ST, депрессией ST в отведении V2, и некоторой терминальной инверсией зубца T в нижних и боковых грудных отведениях. Она не сильно отличается от ЭКГ при поступлении. Возможно, самое примечательное изменение — это увеличение частоты сердечных сокращений, на этой ЭКГ теперь синусовая тахикардия 118 в минуту! Также следует отметить все еще положительные (не инвертированные) зубцы T. Постоянный подъем ST с положительными зубцами T >48 часов после инфаркта миокарда связаны с постинфарктным региональным перикардитом (ПИРП).
Синусовая тахикардия имеет много потенциальных причин. По моему опыту, для пациента в состоянии покоя и без беспокойства — это часто означает тяжелое заболевание. Это особенно верно для пожилого пациента с синусовой тахикардией. У пациентки в сегодняшнем случае во время сна внезапно возникла тахикардия. Частота сердечных сокращений почти удвоилась в течение минуты. Что может объяснить внезапное изменение частоты у этого пациента? Попробуйте определить проблему в представленном ниже парастернальном виде сердца.
Видеофайл выше был записан из субкостального «окна», и он показывает сердце со всеми четырьмя камерами (4-х камерная проекция). Правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие и левый желудочек, просматриваемые через печень. В чем причина внезапной тахикардии?
Ниже представлен кадр из приведенного выше видео. Камеры сердца размечены. Из подреберного «окна» сердце просматривается через печень (Liver), и, таким образом, паренхима печени находится ближе всего к датчику (в верхней части изображения). Под печенью находится сердце с правым предсердием (RA), правым желудочком (RV), левым предсердием (LA) и левым желудочком (LV). Красная стрелка указывает на большое отверстие в базальной области межжелудочковой перегородки. Это разрыв межжелудочковой перегородки (VSR). Как уже упоминалось, у этой пациентки мог развиться постинфарктный регионарный перикардит из-за большого завершенного ИМ. ПИРП тесно связан с разрывом миокарда. У этой пациентки произошел разрыв базальной части межжелудочковой перегородки (VSR). Разрыв перегородки является причиной кардиогенного шока!
Краткий комментарий о ПИРП и зубцах T:
Oliva и др. обнаружили сильную связь разрыва миокарда с постинфарктным региональным перикардитом. ПИРП был связан с устойчивыми положительными зубцами T. Он обнаружил два типа развития атипичных зубцов T при ПИРП:
1) Устойчивые положительные зубцы T более 48 часов у пациента с острым инфарктом миокарда
2) Преждевременное изменение от инвертированных зубцов T к псевдонормальным зубцам T (в течение 48-72 часов)
В нашем случае ПИРП является вероятным объяснением сохраняющихся положительных зубцов T. Поскольку серийные ЭКГ недоступны, то может присутствовать любой из двух описанных выше паттернов (дифференцировать их может только серийная ЭКГ).
Другой возможной причиной псевдонормализации зубцов T, многократно упомянутой в этом блоге, является псевдонормализация, вызванная повторной окклюзией реперфузируемой коронарной артерии, связанной с инфарктом. Это не соответствует клиническому сценарию в сегодняшнем случае.
Ниже приведены еще два видеофайла. Эти изображения были получены из парастернальной короткой оси, которая пересекает левый и правый желудочки. Разрыв расположен в нижней и базальной части межжелудочковой перегородки и хорошо виден. Второй видеофайл ниже показывает шунт с помощью цветного допплера.
Обсуждение: У пациентки в сегодняшнем случае возникло механическое осложнение, вторичное по отношению к завершенному ИМО. Тропонин при поступлении был очень значительно повышен, а зубцы T все еще были положительными. У нее были нетипичные симптомы, которые заставили ее отложить обращение за медицинской помощью. Механические осложнения, вторичные по отношению к инфаркту миокарда, встречаются редко, поскольку большинство пациентов довольно быстро получают реваскуляризацию. У пациентки в сегодняшнем случае развился большой базальный септальный разрыв межжелудочковой перегородки (VSR) как осложнение нелеченного ИМО. Аускультация НОВОГО грубого голосистолического шума привела к быстрой оценке с помощью эхокардиографии, которая подтвердила клиническое подозрение.
Такой разрыв приведет к внезапному сбросу крови слева направо и, если он достаточно большой, может привести к низкому сердечному выбросу и левожелудочковой недостаточности. ПЖ действует как проводник и не обязательно становится остро расширенным. Снижение постнагрузки на левый желудочек необходимо для снижения градиента транссептального давления и, таким образом, уменьшения объема шунта, что увеличивает долю кровотока из левого желудочка через аортальный клапан.
Пациентке в сегодняшнем случае была начата инфузия нитропруссида (вазодилататора) для снижения системного сосудистого сопротивления, а также для дальнейшего снижения постнагрузки и улучшения гемодинамики был установлен внутриаортальный баллонный насос. В конечном итоге была проведена хирургическая коррекция разрыва. Пациентке потребовался краткосрочный диализ после операции, но в конечном итоге она полностью поправилась.
Механические осложнения являются страшным последствием инфарктов миокарда и могут иметь форму разрыва свободной стенки, разрыва межжелудочковой перегородки или разрыва папиллярных мышц. Истинная частота трех механических осложнений может отличаться от зарегистрированной из-за недоучета, неправильного кодирования или вариабельности в исследуемых популяциях. Было подсчитано, что в совокупности они происходят с частотой около 3 на 1000 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), и большинство этих событий происходит у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST наиболее распространен разрыв межжелудочковой перегородки, а наименее распространен разрыв свободной стенки.
Механические осложнения возникают остро и значительно изменяют гемодинамику, что приводит к компенсаторному механизму, который обычно включает вазоконстрикцию и тахикардию, оба признака кардиогенного шока.
Разрыв перегородки чаще встречается у пациентов пожилого возраста, женщин, гипертоников, имеющих хроническое заболевание почек и не имеющих анамнеза курения. Обычно это происходит в условиях первого инфаркта миокарда (ИМ) на фоне отсроченной или отсутствующей реперфузионной терапии. Ангиография обычно выявляет отсутствие коллатерального кровообращения в зоне инфаркта.
Поскольку предыдущая ишемия вызывает прекондиционирование миокарда, снижая вероятность трансмурального некроза миокарда и разрыва миокарда, у пациентов с признаками сахарного диабета, хронической стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда вероятность разрыва меньше. Разрыв может развиться в течение 1–14 дней после инфаркта миокарда, однако его частота обычно показывает бимодальный пик, который приходится на 24 часа и через 3–5 дней после инфаркта миокарда.
Выживают после разрыва межжелудочковой перегородки только после хирургического восстановления. Таким образом, диагноз разрыва межжелудочковой перегородки должен побудить команду кардиологов обсудить варианты. Это обсуждение должно учитывать, что для некоторых пациентов операция бесполезна, поскольку смертность приближается к 100 процентам. Пожилые пациенты и пациенты с плохой функцией правого желудочка часто попадают в эту группу. Сроки восстановления разрыва межжелудочковой перегородки являются спорными.
Подострый переднеперегородчатый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и положительными зубцами T
Уроки:
- Синусовая тахикардия (особенно у пожилых людей) часто является признаком серьезного заболевания, как это было в сегодняшнем случае.
- Механические осложнения трансмурального инфаркта встречаются редко и являются опасными последствиями, имеют высокую заболеваемость и смертность.
- Постинфарктный регионарный перикардит (ПИРП) можно заподозрить по ЭКГ, он связан с повышенным риском разрыва миокарда.
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:
Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой? и сообщении 75-летний пациент на диализе с тошнотой, рвотой и головокружением — не все пациенты с острым инфарктом миокарда жалуются на боль в груди. Я подумал, что сегодняшняя презентация делает целесообразным рассмотрение данных по этой проблеме.
- По словам доктора Носсена — сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с несколькими днями недомогания и «плохим самочувствием». Упоминание неопределенного «дискомфорта в груди» в течение последних дней было получено только при конкретном вопросе. По анамнезу — врачи не ожидали, что ее первоначальная ЭКГ покажет недавний завершенный инфаркт с выраженным повышением тропонина.
Фрамингемское исследования много лет назад научили нас, что частота «немого ИМ» достигает ~30% всех ИМ(Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — Kannel: Cardiol Clin 4(4):583-591, 1986).
- Интересной частью этих данных является то, что примерно у половины из этих 30% (т. е. ~15% всех пациентов с ИМ) — у пациентов, у которых на ежегодной контрольной ЭКГ были обнаружены явные признаки инфаркта, вообще НЕ было симптомов — следовательно, это истинно «немые» ИМ.
- Но в другой половине этих 30% (т. е. у ~15% всех пациентов с ИМ) — хотя у этих пациентов, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, не было боли в груди — у них было «что-то еще», как считалось, связанное с их ИМ.
- Наиболее распространенным симптомом «чего-то еще» была одышка. Другие симптомы, не эквивалентные боли в груди, включали: боль в животе, «гриппоподобные» симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие) — чрезмерную утомляемость — обморок — изменения психического состояния (т. е. такие, которые могут быть у пожилого пациента, уходящего из дома).
- ГЛАВНОЕ: для врачей особенно важно знать о сущности «немого ИМ» — который может быть либо полностью «немым», либо связанным с симптомами, не эквивалентными боли в груди. Частота обоих типов немого ИМ более распространена, чем часто считается. Не у всех пациентов с острым (или недавним) ИМ боль в груди сопровождает их событие.
Применение к сегодняшнему случаю: У сегодняшней пациентки произошел разрыв межжелудочковой перегородки вечером после того, как ее госпитализировали. Ее неспецифические симптомы, которые привели ее в больницу, начались за несколько дней до того, как она наконец обратилась за медицинской помощью.
- Осознание того, что недомогание этой пациентки и ее «плохое самочувствие», а также ее неопределенный дискомфорт в груди могут представлять собой проблему с сердцем, могло бы привести к более своевременному началу лечения, что потенциально могло бы предотвратить тяжелое механическое осложнение ее изначально нераспознанного обширного инфаркта.
Комментариев нет:
Отправить комментарий