Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST?

Оригинал: Elderly F w h/o MI has nausea and vertigo, with RBBB. And what is the data on thrombolytics for patients without ST Elevation?

Пожилая женщина с диабетом и перенесенным инфарктом миокарда со стентом в анамнезе поступила с острой тошнотой и головокружением в очень отдаленную больницу, где при остром инфаркте миокарда необходимо проводить тромболитическую терапию до перевода.

Мой бывший ординатор, Макс Годер-Райзер, осмотрел ее и, зная, что острый инфаркт миокарда может протекать без боли в груди (особенно у пациентов с диабетом), и зная, что у пациентки коронарная болезнь с ранее установленным стентом, он забеспокоился об остром инфаркте миокарда и немедленно записал ЭКГ:

Это исходная 12-канальная ЭКГ.

Что вы думаете?

Наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отсутствует подъем сегмента ST, соответствующий миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Но Макса очень беспокоил диагноз ИМО ПМЖВ с распространением на нижнюю стенку из-за подъема сегмента ST в нижних отведениях и V4-6. Конечно, его также беспокоила гипердиагностика ИМО, поскольку пациентка не жаловалась на боль в груди. Бифасцикулярная блокада при ИМО ПМЖВ является весьма зловещим признаком.

Макс использовала PMCardio Queen of Hearts AI:

Она видит все и диагностирует «эквивалент ИМпST» (ИМО) с вероятностью 0,91 (>98% специфичности).

Интерпретация оценки: [> 0,5 для всех пациентов – 98% специфичности; 0,5-0,67 – низкая уверенность; 0,67-0,84 – средняя уверенность, 98% специфичности; 0,84-1,00 – > 98% специфичности; [0,30 – 0,50 – неопределенно.]

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Макс расспросила пациентку о дискомфорте в груди, но она все отрицала.

Тем не менее, Макс хотела назначить тромболитики. Она позвонила кардиологу в отдаленный специализированный центр, и та сказала: «Это не инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и категорически возражала против назначения тромболитиков.

Поэтому Макс записала еще одну ЭКГ через 10 минут:

Теперь элевация сегмента ST стала больше и соответствует критериям ИМпST. В отведении V3 наблюдается конкордантная элевации сегмента ST (сегмент ST никогда не должен быть конкордантен зубцу R' при блокаде правой ножки пучка Гиса), а зубец T в отведении V4 стал полностью положительным. Королева дает результат 0,95 (более высокая степень достоверности).

Он пождала еще 10 минут:

Теперь в отведении V4 элевация сегмента ST все еще больше. Теперь наблюдается конкордантность в отведениях V2 и V3. Явно диагностический признак инфаркта миокарда из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева теперь дает результат 1,00, максимально возможную степень достоверности.

Хотя ЭКГ теперь соответствует миллиметровым критериям ИМпST, для среднестатистического врача скорой помощи или кардиолога это не является электрокардиографически очевидным ИМпST. Кардиолог все еще не одобрил назначение тромболитиков, но Макс все равно их назначила.

Все симптомы исчезли к моменту перевода в принимающий центр.

К сожалению, у нее не было времени записать ЭКГ после тромболитической терапии, и дальнейшее наблюдение не проводилось.

Уроки:

1. Это миф, что тромболитики полезны только у пациентов с подъемом сегмента ST, и еще больший миф, что миллиметры имеют значение. Недавно мы повторно проанализировали все данные метаанализа FTT, и в отличие от того анализа мы исключили 9000 пациентов из исследования ISIS-3, чей окончательный диагноз был неизвестен. Для пациентов с известным инфарктом миокарда относительный риск смертности составил 0,799 для тех, кто получал тромболитики, по сравнению с теми, кто их не получал.

• de Alencar JN, de Jesus Oliveira MH, Bulhoes E, et al. Thrombolysis in non-ST-elevation myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2025;12(2). Available from: https://openheart.bmj.com/content/12/2/e003700

2. 1/3 пациентов с диагнозом инфаркт миокарда (как ИмпST, так и ИМбпST) не испытывают боли в груди. Ссылка и аннотация ниже.

3. Многие из них даже не обращаются за медицинской помощью по поводу острого инфаркта миокарда, поскольку он протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается только при последующем обследовании с помощью случайной ЭКГ или визуализационного исследования. («Бессимптомный инфаркт миокарда»)

• Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621.

4. В случаях неопределенности крайне важны ЧАСТЫЕ серийные ЭКГ.

5. Даже если подъем сегмента ST соответствует миллиметровым критериям, изменения ЭКГ могут быть малозаметными.

6. Не доверяйте своему кардиологу, когда дело доходит до диагностики ИМО по ЭКГ. Вы — эксперт, наряду с Королевой Червей.

Отсутствие боли в груди при остром инфаркте миокарда

Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–9.

Реферат

Контекст Хотя боль в груди широко считается ключевым симптомом в диагностике инфаркта миокарда (ИМ), не у всех пациентов с ИМ наблюдается боль в груди. Степень распространенности этого явления в значительной степени неизвестна.

Цели. Определить частоту случаев отсутствия боли в груди у пациентов с ИМ и изучить их последующее лечение и исход заболевания.

Дизайн. Проспективное обсервационное исследование.

Место проведения и пациенты. Всего 434 877 пациентов с подтвержденным ИМ были включены в Национальный регистр инфаркта миокарда 2 (National Registry of Myocardial Infarction 2) с июня 1994 по март 1998 года, который включает 1674 больницы в Соединенных Штатах.

Основные показатели исхода: распространенность случаев отсутствия боли в груди; клинические характеристики, лечение и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди по сравнению с пациентами с болью в груди.

Результаты: Из всех пациентов с диагнозом инфаркт миокарда у 142 445 (33%) не было боли в груди при поступлении в больницу. Эта группа пациентов с инфарктом миокарда была в среднем на 7 лет старше, чем группа с болью в груди (74,2 против 66,9 лет), с большей долей женщин (49,0% против 38,0%) и пациентов с сахарным диабетом (32,6% против 25,4%) или предшествующей сердечной недостаточностью (26,4% против 12,3%). Кроме того, у пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди наблюдалась более длительная задержка до поступления в больницу (в среднем 7,9 против 5,3 часов), реже диагностировался подтвержденный инфаркт миокарда при поступлении (22,2% против 50,3%), и реже проводилась тромболизис или первичная ангиопластика (25,3% против 74,0%), назначался аспирин (60,4% против 84,5%), бета-блокаторы (28,0% против 48,0%) или гепарин (53,4% против 83,2%). У пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди уровень внутрибольничной смертности составил 23,3% по сравнению с 9,3% среди пациентов с болью в груди (скорректированное отношение шансов смертности 2,21 [95% доверительный интервал, 2,17-2,26]).

Выводы. Наши результаты показывают, что пациенты без боли в груди при поступлении составляют значительную часть популяции больных инфарктом миокарда и подвержены повышенному риску задержки обращения за медицинской помощью, менее агрессивного лечения и внутрибольничной смертности.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сложность сегодняшнего случая заключается в нетипичном анамнезе и незначительных изменениях на ЭКГ у пациентки с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Тем не менее, следует поставить диагноз острого инфаркта миокарда.

• Для облегчения сравнения на Рисунке 1 я объединил 3 ЭКГ.

================================

Несмотря на отсутствие боли в груди…

Не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдается остро возникающая боль в груди. У сегодняшней пациентки её не было. Вместо этого, сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с известным анамнезом диабета и перенесенным ранее инфарктом миокарда с установкой стента. Таким образом, несмотря на отсутствие боли в груди, сегодняшняя пациентка относится к категории повышенного риска. Поэтому крайне важно тщательно изучить её первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовый, около 80 в минуту.
• Комплекс QRS широк из-за полной блокады правой ветви пучка Гиса (rSR’ в отведении I — с широкими терминальными зубцами S в отведениях I, aVL и V6).
• Кроме того, в каждом из отведений от конечностей наблюдается зазубренность (фрагментация). (Фрагментация обычно указывает на «рубец» — в данном случае, по-видимому, от перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).

================================

Как отметили доктора Годер-Райзер и Смит, в нижних отведениях, а также в отведениях V4-V6, наблюдается элевация сегмента ST.

• Элевация сегмента ST в нижних отведениях незначительна. Тем не менее, пунктирные КРАСНЫЕ линии указывают на то, что элевация сегмента ST в этих отведениях реальна. Мое внимание привлекло выпрямление сегмента ST (особенно в отведениях II и aVF на рисунке 1) — с едва заметной, но отчетливой реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL, подтверждающей, что произошло острое событие (СИНЯЯ стрелка).
• Величина элевации сегмента ST в отведениях V4-V6 также невелика. Однако отсутствие прогрессии зубца R в этих боковых грудных отведениях и выпуклость сегмента ST в отведениях V4, V5 с выпрямлением сегмента ST в отведении V6 говорят о том, что эти данные «реальны» и указывают на инфаркт в какой-то момент времени (поэтому поиск предыдущей ЭКГ у этого пациента был бы так полезен).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Мое внимание особенно привлек небольшой, но реальный подъем сегмента ST в отведении V2, а также на изолинии (вместо депрессии) точки J в отведении V3. В передних отведениях при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен проявляться смещение, направленным противоположно терминальному R' (т.е. в виде небольшой депрессии сегмента ST). Отсутствие этой депрессии точки J (ЖЕЛТЫЕ стрелки) предполагает, что элевация сегмента ST, наблюдаемая в отведениях V4, V5, V6, фактически начинается с отведения V2 (и должна считаться острой, пока не будет доказано обратное).

===============================

ИТОГ: К сожалению, у нас нет доступной для сравнения предыдущей ЭКГ сегодняшней пациентки. Описанные выше данные ясно указывают на то, что в какой-то момент произошел обширный инфаркт. Проблема, учитывая нетипичный анамнез (т.е. без боли в груди), заключалась в том, чтобы дифференцировать: i) аневризму левого желудочка, возникшую в результате обширного инфаркта, с остаточным подъемом сегмента ST; — против — ii) перенесенного ранее инфаркта, который теперь дополняется новым инфарктом. Изначально я не был уверен, представляет ли ЭКГ №1 острый или совсем недавний инфаркт, теперь с остаточным подъемом сегмента ST в нескольких отведениях в результате аневризмы левого желудочка, — или — являются ли некоторые (или большинство) из описанных выше изменений реальными и «новыми».

• Хотя изначально я колебался между вариантами «старый» и «новый, наслолившийся на старый» для морфологии QRST в отведениях V4-V6, я твердо подозревал острый инфаркт миокарда, пока не было доказано обратное, потому что: i) Отсутствие боли в груди ничего не доказывает (до 1/3 случаев ИМпST не имеют боли в груди на момент проведения первоначальной ЭКГ — Canto et al in JAMA 283(24):3223-3229, 2000 — см. также мой комментарий к «Безболевому инфаркту миокарда» в публикации Почему после нескольких дней недомогания внезапно развился шок?); — ii) Подъем сегмента ST в нижнем отведении в сочетании с едва заметной, но реальной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка) выглядит острым; — и, iii) Едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J, которое происходит между отведениями V1 и V2, также выглядит острым (желтые стрелки).
• Выражаю благодарность доктору Годер-Райзер, которая проницательно распознала эти особенности ЭКГ — и знала, что для неопровержимого подтверждения острого инфаркта миокарда достаточно просто повторить ЭКГ в течение 10 минут.

================================

P.S.: Стоит уделить немного времени рисунку 1, чтобы рассмотреть последовательные изменения ЭКГ, произошедшие в течение 20 минут.

• Прогрессивное последовательное повышение точки J в нижних отведениях, наблюдаемое на ЭКГ № 2 и № 3, впечатляет. Обратите внимание, насколько очевидным стало выпрямление сегмента ST в нижних отведениях к ЭКГ № 3. Теперь вернитесь к ЭКГ № 1 и оцените, как это выпрямление сегмента ST было распознано на ранней стадии на исходной ЭКГ.
• Аналогично — обратите внимание, как выпуклость сегмента ST в отведениях V2 и V3 становится более очевидной на ЭКГ № 2 и № 3. Теперь вернитесь и сосредоточьтесь на ЖЕЛТЫХ стрелках на ЭКГ № 1, чтобы оценить, как этот тонкий признак был распознан на ранней стадии на исходной ЭКГ.

Рисунок 1: Три ЭКГ из сегодняшнего случая.