Ишемическая болезнь сердца и боль в грудной клетке: острый нижний ИМО или старый нижний ИМ?

Ишемическая болезнь сердца и боль в грудной клетке: острый нижний ИМО или старый нижний ИМ?

Пожилая женщина с инфарктом миокарда обратилась по поводу жгучей боли в груди продолжающейся уже 2 часа. Оригинал: Coronary Disease and Chest pain: Is it acute inferior OMI or old inferior MI?
Вот ее ЭКГ:

Есть ли ИМО?

Каковы дальнейшие наилучшие действия?

Описание ЭКГ:

• Ритм синусовый.
• В нижних отведениях имеются хорошо сформированные зубцы Q, с минимальным подъемом ST и реципрокной депрессией ST в aVL.

Элевация ST с депрессией ST в aVL типичны для нижнего ИМО, верно?

За исключением хорошо сформированных зубцов Q, которые предполагают старый нижний ИМ.

В прекардиальных отведениях также имеется ранняя переходная зона с большими зубцами R в V2. Это говорит о перенесенном заднем инфаркте миокарда (Байес де Луна сказал бы «боковом ИМ»).

 В V3-V6 также имеются зубцы Q (комплексы qR) вследствие старого переднего ИМ.

Эта ЭКГ является классической для старых ИМ с персистирующим подъемом сегмента ST. Почему? Из-за очень хорошо сформированных зубцов Q и ИМ в анамнезе.

Как дифференцировать острый нижний инфаркт миокарда от старого нижнего инфаркта миокарда?

Не существует надежных способов дифференцировать нижний острый ИМО с зубцами Q от старой нижней ИМ с постоянным подъемом ST. Они могут выглядеть удивительно похоже, поэтому поиск старых ЭКГ и другой анамнестической информации является ключевым.

С другой стороны, передняя аневризма (стойкая элевация ST после старого ИМ) может быть достаточно надежно дифференцирована по соотношению T/QRS.

Так, каков наш План?

Ищите старую ЭКГ и предыдущую эхокардиограмму.
Действительно, предыдущие ЭКГ выглядели очень похоже, и у пациентки ранее на эхо выявлялся нижнезадний акинез.

Боль разрешилась сама и инфаркт миокарда у пациентки был исключен оценкой тропонинов.

Все еще возможно, что у пациента была нестабильная стенокардия. Тем не менее, дело в том, что если у нее действительно имелась острая ишемия, то она не проявилась на ЭКГ. «Проявился» только старый инфаркт.

Любой человек с ишемической болезнью и загрудинной болью в груди, даже с нормальной ЭКГ имеет высокую вероятность ОКС (ИМ или нестабильной стенокардии) и должен клинически наблюдаться соответственно.

Мы уже не раз обсуждали, что происходит, если вы клинически не относитесь к нестабильной стенокардии серьезно.

Вот еще одна нижнезадняя истинная аневризма, пример взят из книги Стива Смита:

Обратите внимание, что картина очень похожа на острый нижнезадний ИМО, за исключением хорошо сформированных нижних зубцов Q.

В V1-V3 нет больших зубцов R (что можно было бы ожидать при старом заднем ИМ). Это потому, что был также старый передний ИМ с передними зубцами Q.
Что и было доказано на эхо (диастолический дискинез), а ИМ у пациента был исключен по тропонинам.

Вот еще случай на тему нижней аневризмы: Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

Комментарий Кена Грауера, MD

Простой, но очень важный пример доктора Смита о дифференцировке острого и старого инфаркта. В этом случае такая задача была особенно сложной, потому что у этой пожилой женщины с анамнезом перенесенного инфаркта миокарда впервые возникла боль за грудиной (началась 2 часами ранее). Я добавлю следующие мысли к описанному доктором Смитом.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ из этого случая на рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ из этого случая (см. Текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ № 1:

• Датировка инфаркта миокарда с помощью ЭКГ далека от совершенства - с сильной зависимостью от анамнеза (то есть решения вопроса: «когда началась боль в груди?»). Тем более, что отнюдь не все пациенты с острым инфарктом миокарда испытывают боль в груди - и даже когда они отмечают боль, часто нет достоверных сведений о том, когда начались симптомы. И более того, многие пациенты, которые жалуются на дискомфорт в груди, в конечном итоге, не имеют острого инфаркта ...
• Реально, «наилучшее», что мы можем взять из интерпретации ЭКГ - это сказать, что изменения ЭКГ выглядят «ОСТРЫМИ» (то есть, острое событие только что произошло или, вероятно, произошло не более, чем несколькими часами ранее) - против «СТАРОГО» (произошло некоторое время назад ы какой-то момент в прошлом = более чем несколько дней назад, вплоть до месяцев или лет) - против «ПОДОСТРОГО» или «ТЕКУЩЕГО» (т. е. произошедшего в какой-то момент времени между нашим определением «острый» и «старый»). Тем не менее, есть дополнительная категория - то, что, возможно, был предшествующий инфаркт, а затем наслоение на старый инфаркт миокарда, этого нового острого события. Это ситуация, предположенная по ЭКГ в этом случае.
• Независимо от анамнеза этого пациента - Мы точно ЗНАЕМ по ЭКГ №1, что ранее был нижний ИМ. Мало того, что каждый из нижних зубцов Q глубок (особенно учитывая скромную высоту зубцов R в этих отведениях) - но, кроме того, эти зубцы Q широкие (особенно в отведениях III и aVF) и наблюдается отчетливая фрагментация (надрез) в каждом из этих 3 нижних отведений. В то время как любая из этих трех находок в отдельности (т. е. увеличенная глубина зубцов Q - или - увеличенная ширина зубцов Q - или - отчетливая фрагментация QRS), если они видны в одном или нескольких из 3-х нижних отведений, увеличивают вероятность того, что зубцы Q отражают предшествующий инфаркт, находка всех 3-х этих признака в каждом из 3-х нижних отведений (как в этом случае) дает нам серьезную уверенность в том, что инфаркт миокарда имел место ранее.
• В отведениях V3-V6 имеются зубцы Q (обязательно обратите внимание, что начальное отклонение в отведении V3 - это небольшой, но вполне отчетливый зубец q). Эти зубцы Q в передне-боковых грудных отведениях не являются нормальными, потому что: 1) Глубина зубца Q в отведении V6 явно непропорционально больше, чем следует ожидать при «нормальных септальных зубцах q», особенно с учетом скромной амплитуды зубца R  в этом отведении; 2) хотя «нормальные перегородочные зубцы q» могут распространяться далеко, вплоть до отведения V4 - их не следует видеть в отведении V3, особенно с учетом относительно высокого зубца R, который мы видим в этом отведении; и 3) наблюдается отчетливая фрагментация комплекса QRS в отведениях V4, V5 и V6. Эти находки, взятые вместе, предполагают, что прекардиальные зубцы Q, которые мы видим в отведениях V4-V6, являются следствием предшествующего бокового (или переднебокового) инфаркта.
• Согласно доктору Смиту, выявление ранней переходной зоны (т. е. R = S уже отведении V2 с сохранением удивительно высокой амплитуды зубца R в соседнем отведении V3) настоятельно указывает на предшествующий задний ИМ, особенно с учетом виртуальной уверенности в предшествующем нижнем ИМ (т. е. обычно имеется общее кровоснабжение нижней и задней стенок).

Данные ЭКГ № 1, свидетельствующие о возможном наличии острого события, включают:

• Незначительная, но реальная элевация ST в нижних и боковых прекардиальных отведениях.
• Дополнительные пикообразные (почти заостренные) зубцы Т в каждом из 3 нижних отведений.
• Зеркальная картина противоположно направленных инвертированных зубцов Т в отведении aVL (в отведении I также имеется, хотя и менее выраженная инверсия зубца Т аналогичной формы).

С другой стороны - изменения ЭКГ, свидетельствующие о том, что ЭКГ № 1 не представляет собой продолжающееся острое событие, включают:

• Хорошо сформированные зубцы Q в нижних и боковых грудных отведениях, в сочетании с выраженной фрагментацией в нескольких комплексах QRS (т. е. фрагментация часто является долгосрочным признаком, который указывает на инфаркт или образование рубцов в какой-то момент в прошлом).
• Четкое распрямление сегмента ST (до формирования зубца Т), которое наблюдается в нескольких отведениях (см. прямые горизонтальные или почти горизонтальные красные линии на ЭКГ №1).
• Отсутствие депрессии сегмента ST в отведениях с инверсией зубца Т (это отведения I и aVL).
• Отсутствие какой-либо депрессии ST вообще в отведениях V1, V2 и V3 (депрессия ST по меньшей мере в 2 из этих отведений почти всегда присутствует при недавнем заднем инфаркте).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я бы предположил, что изменения на ЭКГ № 1 не были острыми - но, по словам доктора Смита, я не был бы в этом абсолютно уверен. Заостренная вершина зубца T в низжних отведениях (с противоположно направленным инвертированным T в aVL) могли быть острыми изменениями, наслоившимися на предшествующий нижний ИМ ...

• Предыдущая ЭКГ этого пациента, а также предыдущее заключение по Эхо оказались неоценимым для подтверждения того, что ЭКГ № 1 не отражает острых изменений.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ МОМЕНТ: в идеале вы должны найти не только предыдущую ЭКГ своего пациента, но и достаточное количество клинической информации, чтобы убедиться, что предыдущая ЭКГ, которую вы обнаружили, отражает истинную «базальную» ЭКГ (и что эта предыдущая ЭКГ не была получена время предшествующего рецидива острого события)!