Может ли пациенту повезти, если у него разовьется фибрилляция желудочков? Да. Но точная интерпретация ЭКГ (и Королева Червей) могут это предотвратить.

P.S. Cлушайте молодых врачей. Они часто знают гораздо больше, чем опытные. [Прескриптум – перед написанным, часто также сокращается до P.S.; прим. АЛЦ]

Это сообщение прислал Ахмед Адель. Оригинал: Can a patient be lucky if he goes into ventricular fibrillation? Yes. But accurate ECG interpretation (and the Queen of Hearts) can prevent it.

Здравствуйте, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо. Я ординатор второго года обучения по специальности «Внутренняя медицина» из Ирака. Я слежу за вашей работой последние несколько лет и искренне ценю все, что вы сделали. Я хотел бы поделиться с вами этим интересным случаем и был бы очень признателен за любые ваши соображения, когда у вас будет время.

Эта ЭКГ принадлежит 55-летнему мужчине без анамнеза, обратившемуся с болью в груди.

Что вы думаете?

Смит: Эта ЭКГ диагностирует окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) ЛПНА. Наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V2-4 и далее. Является ли это вариантом нормы? Наблюдается терминальная деформация комплекса QRS (TД-QRS или деформация конечной части комплекса QRS), что исключает нормальный вариант. Следовательно, это связано с острой окклюзией ЛПНА, пока не доказано обратное. Более подробное обсуждение приведено ниже. TД-QRS определяется при наличии некоторой элевации сегмента ST в отведениях V2-V4, при отсутствии зубца S в отведениях V2 или V3, ЕСЛИ только нет выраженного зубца J.

В данном случае отсутствует зубец S в обоих отведениях V2 и V3, без зубца J.

Числовой балл Королевы составил 0,81, что примерно на 98% специфично для ИМО. Интересно, что она не выделяет терминальную деформацию QRS, за исключением отведений V4-5! Возможно, TД-QRS в отведениях V4-5 действительно очень значима, и может быть значимой также в нижних отведениях. Однако мы никогда этого не изучали. Королева изучила десятки тысяч ЭКГ с положительным результатом на тропонин и миллионы ЭКГ с отрицательным результатом на тропонин (и она помнит, в отличие от нас, ошибающихся людей!), поэтому она, возможно, знает лучше всех.

Продолжение случая:

«Старший кардиолог диагностировал у пациента перикардит и хотел назначить индометацин и колхицин. Но мой коллега (который изначально принял этого пациента в приемном отделении) не был убежден и позвонил мне за вторым мнением».

Мое (Ахмеда) мнение было таким: «Отведение II записано с артефактом (смещение изолинии), создавая ложное впечатление депрессии PR и симптома Сподика. В отведении V3 наблюдается терминальная деформация QRS (TД-QRS), что является ОГРОМНЫМ ТРЕВОЖНЫМ СИГНАЛОМ окклюзии ЛПНА. Я думаю, было бы разумно пока воздержаться от НПВП и записать повторную ЭКГ и взять тропонин, прежде чем ставить диагноз перикардит». Примерно через 20 минут мой коллега написал мне, что у пациента развилась фибрилляция желудочков, и у него дважды восстанавливали синусовый ритм с помощью дефибрилляции!»

Эта ЭКГ была записана после дефибрилляции.

Теперь ЭКГ стала ещё более информативной.

Этому пациенту повезло, что у него развилась фибрилляция желудочков. Если бы этого не случилось, он мог бы часами ждать в палате, пока миокард умирал.

Так часто бывает. Вот ещё один пример:

Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце. 

See what happens when hyperacute T-waves are missed. And can you be lucky to have a cardiac arrest?
- Посмотрите, что происходит, когда острейшие зубцы Т пропускаются. А можно ли повезти, если случится остановка сердца? (в оригинальном блоге доктора Смита)

Ахмед задал такой вопрос:

Вы бы назначили экстренную катетеризацию, основываясь на клиническом подозрении и первоначальной ЭКГ (на которой единственным достоверным признаком ИМО, который я смог найти, была только TД-QRS в отведении V3…)?

• Были ли какие-либо другие «тревожные сигналы» на первоначальной ЭКГ, которые были пропущены?
• Известна ли вам какая-либо литература о ценности TД-QRS в дифференциации ИМО ЛПНА от перикардита? Я знаю только о его использовании при ЛПНА ИМО и ранней репорляризации.

Мой ответ: Забудьте о перикардите! Перикардит встречается редко. Мне неизвестна какая-либо литература по этому вопросу, но если есть TД-QRS, то это ИМО, пока не доказано обратное. Перикардит — это просто способ отрицать наличие у пациента ИМО.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай снова поднимает вопрос: «Острый перикардит или острый ИМО?». Я считаю, что ответ на этот вопрос состоит из двух частей:

• Часть №1: Похожа ли первоначальная ЭКГ больше на острый перикардит или на острый ИМО?
• Часть №2: Учитывая ответ на Часть №1 — почему острый перикардит маловероятен?

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 — я разметил первоначальную ЭКГ. Я интерпретировал эту ЭКГ с учетом краткой информации, которую нам предоставили: 55-летний мужчина с отрицательным анамнезом, обратившийся с болью в груди.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• Зубцы Q: Потенциально значимые зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений.
• Прогрессия зубца R: Наблюдается ранняя переходная зона (преобладающий зубец R присутствует уже в отведении V2).
• Изменения ST–T: В нескольких отведениях (т.е., отведениях I, II, III; aVF; и V2–V6) наблюдается элевация сегмента ST в точке J. В большинстве этих отведений начало сегмента ST выпрямлено.
• Сегмент ST в отведениях aVL и V1 уплощен— с небольшой депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).

==================================

Впечатление: Острый перикардит или острый ИМО?

На сегодняшней первичной ЭКГ наблюдается ряд признаков, которые могут соответствовать острому перикардиту. К ним относятся:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях (как отмечалось выше — элевация сегмента ST присутствует в 9 из 12 отведений!).
• Отсутствует потеря электрической силы зубца R в грудных отведениях (преобладающий зубец R уже присутствует в отведении V2).
• Если использовать сегмент PR в качестве изолинии сегмента ST, то соотношение ST/T в отведении V6, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» по этому и другим ЭКГ-признакам острого перикардита).

К признакам ЭКГ, более соответствующим острому ИМО, относятся следующие:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях выглядит острейшей.
• В каждом из нижних отведений присутствуют потенциально значимые зубцы Q (с элевацией сегмента ST в каждом из этих отведений). Учитывая невертикальную ось фронтальной плоскости, было бы необычно увидеть «нормальные зубцы Q межжелудочковой перегородки» в этих отведениях (а глубина зубца Q в отведении III почти половина амплитуды убца R в этом отведении).
• Хотя оценить это сложно из-за крошечной амплитуды QRST в отведении aVL, я интерпретировал уплощенный с легкой депрессией сегмент ST в этом отведении как признак реципрокной депрессии сегмента ST (которая не должна присутствовать при остром перикардите).
• Если использовать сегмент T-P в качестве базовой линии сегмента ST, то соотношение ST/T, по-видимому, меньше 0,25 (что противоречит диагнозу перикардита).
• ST-T в отведении II больше похож на зубец, наблюдаемый в отведении III, чем на зубец, наблюдаемый в отведении I (что чаще встречается при остром ИМО).
• Значительной депрессии сегмента PR нет. (Генерализованное снижение PR с подъемом PR в отведении aVR является «мягким» критерием, иногда приводимым в пользу острого перикардита — хотя специфичность этого критерия низка).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Присутствует TД-QRS (терминальная деформация QRS)!

==================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Относительно TД-QRS

Как подчеркивалось в обсуждении доктора Смита выше, важность распознавания TД-QRS заключается в том, что ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый ИМО (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщениях Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром» и Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя это просто определить, данное явление может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, когда она обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V2-V5 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• TД-QRS четко присутствует в каждом из 3 комплексов, зарегистрированных в отведении V3!
• По-видимому, деформация также присутствует в среднем комплексе в обоих отведениях V2 и V4, но не четко проявляется в двух других комплексах в этих отведениях.
• По-видимому, TД-QRS присутствует в каждом из 3 комплексов в отведении V5 — однако данные о специфичности TД-QRS в отведении V5 отсутствуют.

==================================

Часть №2. «Итог» относительно этой ЭКГ:

Я не мог исключить возможность острого перикардита исключительно на основании ЭКГ на рисунке 1 — поскольку наблюдается элевация сегмента ST в нескольких отведениях. Тем не менее:

• Причина, по которой мне всегда вспоминается высказывание доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента», — заключается в том, что на практике острый перикардит — редкий диагноз (особенно когда ранее здоровый мужчина среднего возраста обращается с новой болью в груди — у которого острый инфаркт миокарда встречается гораздо, гораздо чаще). Поэтому — нам необходимо предполагать острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Обнаружение TД-QRS в отведении V3 убедительно подтверждает диагноз острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Последствия пропуска диагноза острого перикардита не представляют угрозы для жизни. Напротив, последствия игнорирования острого ИМО, с которым сегодня поступил пациент, были почти смертельными!
• К счастью, сегодняшнего пациента успешно реанимировали после остановки сердца, что, по крайней мере, привлекло внимание к его острому ИМО, требующему немедленной катетеризации и ЧКВ.

=====================================

Дополнительные замечания:

• Даже если бы в сегодняшнем случае имелись убедительные клинические подозрения на острый перикардит, необходимо помнить, что бремя доказывания лежит на враче, который должен доказать, что у пациента нет острого ИМО. Это делается путем повторной ЭКГ в ближайшее время (в идеале в течение 10-20 минут после первоначальной ЭКГ), проведения прикроватной эхокардиографии (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота, которые могут быть диагностически значимыми) и серийного определения тропонина.
• Из предоставленной нам истории болезни трудно сказать, был ли тщательно выслушан шум трения перикарда? Выслушивание шума (а также обнаружение значительного перикардиального выпота при эхокардиографии) — это практически единственные способы четко диагностировать перикардит у постели больного.
• Учитывая клиническую значимость распознавания того, что является (и что не является) TД-QRS, может оказаться полезным ознакомиться с моим комментарием внизу страницы в публикации Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки, где приведен пример ситуации, когда диагноз не является острым ИМО (а также отличная иллюстрация тонкостей определения наличия или отсутствия TД-QRS).

==================================